PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN
UPTD SD NEGERI 1PATROL LOR
Jl. Laut Kepuh Patrol Lor Patro Indramayu 45258
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudaya
Kabupaten Indramayu
di -
INDRAMAYU
SURAT PENGANTAR
Nomor : 400.3.5.1/057-SD
No Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan
.
1. Berkas Permohonan Cuti atas nama : 1 Berkas Disampaikan dengan
hormat untuk
Nama : DANIAH, S.Pd.SD. diketahui dan
NIP : 196904071996032004 dipergunakan
Pangkat/Gol : Pembina Tk.1 – IV/b seperlunya
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : UPTD SDN 1 Patrol Lor
Jenis Cuti : Cuti Tahunan
Diterima tanggal ……………. Indramayu, 25 November 2024
Yang Menerima Kepala UPTD 1 Patrol Lor
_________________________ DANIAH, S.Pd.SD.
.................................. Pembina Tk.1 – IV/b
NIP. NIP. 196904071996032004
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Indramayu, 25 November 2024
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudaya
Kabupaten Indramayu
di -
INDRAMAYU
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Daniah, S.Pd.SD
NIP : 196904071996032004
Pangkat/Gol : Pembina Tk.1 – IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : UPTD SDN 1 Patrol Lor
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Indramayu agar diberikan ijin untuk cuti Tahunan yang insya Allah akan
direncanakan pada tanggal 23 Desember 2024 s.d 31 Desember 2024 .
Demikian atas diperkenankannya saya sampaikan terimakasih.
Mengetahui,
Kepala Bidang Pembinaan Ketenagaan Pemohon
Hj. WATI ROSANAH,M.Pd DANIAH, S.Pd.SD.
NiP. 197104041997022003 Nip 196904071996032004
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN
UPTD SD NEGERI 1PATROL LOR
Jl. Laut Kepuh Patrol Lor Patro Indramayu 45258
SURAT PELIMPAHAN TUGAS / WEWENANG
Nomor : 400.3.5.1/058-SD
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DANIAH, S.Pd.SD.
NIP : 196904071996032004
Pangkat/Gol : Pembina Tk.1 – IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Dusun Patrol RT.07 RW.01 Patrol Lor Patrol
Dengan ini saya melimpahkan tugas/wewenang Kepada :
Nama : TIAN SUSILAWATI, S.Pd.
NIP : 197810012010012005
Pangkat/Gol : Penata Tk.1 – III/d
Jabatan : Guru
Alamat : Blok Nagrak 1 RT.01 RW.03 Parean Girang Kandanghaur
Selama Saya menjalani cuti Tahunan terhitung dari tanggal 23 Desember 2024 s.d 31
Desember 2024 ( 6 hari kerja ), segala tugas serta tanggung jawab saya sebagai Kepala
Sekolah saya limpahkan kepada nama tersebut diatas.
Demikian surat pelimpahan tugas/wewenang ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan : Indramayu
Tanggal : 25 November 2024
Yang Menerima Yang Menyerahkan
TIAN SUSILAWATI, S.Pd. DANIAH, S.Pd.SD.
NIP. 197810012010012005 NIP. 197203161999031005
Mengetahui,
Kepala Bidang Ketenagaan
Dinas Pendidikan dan kebudayaan Kab.Indramayu
Hj. WATI ROSANAH,M.Pd
NiP. 197104041997022003
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017 TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI
NEGERI SIPIL
Indramayu, 25 November 2024
Kepada :
Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia (
BKPSDM )
Kabupaten Indramayu Di
Indramayau
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama DANIAH, S.Pd.SD NIP 196904071996032004
Jabatan Kepala Sekolah Masa Kerja 18 Tahun 7 Bulan
Unit Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 5. Cuti diluar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Keperluan Keluarga
IV. LAMANYA CUTI
Selama 6 ( enam hari kerja )* Mulai tanggal 23 Desember 2024 s/d 31 Desember 2024
V. CATATAN CUTI ***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 hari 6. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 hari 7. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANI CUTI
Desa Patrol Lor Kec. Patrol Kabupaten Indramayu TELP
Hormat saya,
DANIAH, S.Pd.SD
NIP. 196904071996032004
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** DISETUJUI****
Kepala Bidang Pembinaan
Ketenagaan
Hj.WATI ROSANAH,M.Pd
NIP. 197104041997022003
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** DISETUJUI****
Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan
H. CARIDIN, S.Pd.M.Si
NIP 196904251990031005
Catatan
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centrang ( V )
*** diisi oleh pejabat yang menandatangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda
centrang dan
alasannya N =
Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti
1 tahun
sebelumnya N-3
= sisa cuti 2
tahun
sebelumnya
