Penanganan Pasien Gawat Darurat

Oleh : dr. Didik Sugiyatno

Balai Pengobatan dan Rumah Bersalin Semen Gresik - TUBAN

GOALS
Rapid accurate assesment Resuscitation and Stabilized by Priority Determined Need and Capabilities Arrange for transport to definitive care Assume optimum care

CONCEPT
ABCDE approach to evaluate or therapy Treat the greatest threat to life first Definitive diagnosis Time is the first priority Do no further harm

Langkah-Langkah Penanganan
A Airway with C-Spine Protection B Breathing / Ventilation / Oxygenation C Circulation & Stop Bleeding D Disability (Neurologic Status) E Exposure/Environment/Body Temperature Treat the greatest threat to life first

Penilaian Awal dan Pengelolaannya

1. Menentukan prioritas penilaian pada penderita multi trauma. 2. Menerapkan prinsip primary survey dan secondary survey pada penderita multi trauma 3. Menerapkan cara dan teknik terapi baik pada fase resusitasi maupun terapi definitif 4. Mengenal bagaimana riwayat trauma dan mekanisme cedera dapat membantu dalam menegakkan diagnosis. 5. Melakukan initial assesment pada penderita multitrauma, dengan menggunakan urutan prioritas dan dapat menerangkan cara pengelolaan pada resusitasi dan stabilisasi penderita

Initial Assesment
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Persiapan (Equipment, personel, service) Triage Primary Survey (A-B-C-D-E) Resusitasi Tambahan (adjunct) pada primary survey dan resusitasi Secondary survey, pemeriksaan head to toe dan anamnesis Tambahan (adjunct) terhadap secondary survey Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan Penanganan definitif.

Triage
Cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi (prioritas ABCDE) dan sumber daya yang tersedia. Terdapat dua jenis keadaan triage, mell: 1. Multiple Casualties musibah massal dg jumlah penderita dan beratnya perlukaan tidak melampaui kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini penderita dengan masalah yang mengancam jiwa dan multi trauma akan dilayani terlebih dahulu. 2. Mass Casualties musibah massal dg jumlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini yang akan dilayani terlebih dahulu adalah penderita dengan kemampuan survival yang terbesar, serta membutuhkan waktu, perlengkapan dan tenaga paling sedikit.

Concept Initial Assesment

Primary Survey
Adjunct

Definitif Care

Resusitasi

ReEvaluasi Secondary Survey

Adjunct

ReEvaluasi

PRIMARY SURVEY
Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi berdasarkan jenis perlukaan, tanda2 vital, dan mekanisme cedera. Pada penderita yang terluka parah, terapi diberikan bedasarkan prioritas. Tanda vital penderita harus dinilai secara cepat dan efisien. Pengelolaan penderita berupa primary survey yg cepat dan kemudian resusitasi, secondary survey, dan akhirnya terapi definitif. Selama primary survey, keadaan yang mengancam nyawa harus dikenali, dan resusitasinya dilakukan pada saat itu juga.

Urutan Penanganan Penderita dlm Primary survey

A Airway with C-Spine Protection B Breathing / Ventilation / Oxygenation C Circulation & Stop Bleeding D Disability (Neurologic Status) E Exposure/Environment/Body Temperature

Dilakukan secara berurutan (sekuensial), sesuai prioritas dan agar lebih jelas. Namun dalam praktek hal2 diatas sering dilakukan bersamaan(simultan).

AIRWAY, with Cervical Spine Control

Nilai patency (kelancaran) jalan napas dan lakukan penilaian secara cepat akan adanya obstruksi jalan napas. Usaha utk membebaskan airway harus melindungi vertebra servikal. Harus dilakukan segala usaha untuk menjaga jalan napas dan memasang airway definitif bila diperlukan. Tidak kalah pentingnya adalah mengenali kemungkinan gangguan airway yang dapat terjadi kemudian, dan ini hanya dapat dikenali dengan re-evaluasi berulang terhadap airway-ini. Dalam keadaan kecurigaan faktur cervical, harus dipakai alat imobilisasi. Alat imobilisasi ini harus dipakai sampai kemungkinan fraktur cervical dapat disingkirkan. INGAT : anggaplah ada fraktur cervical pada setiap penderita multitrauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan diatas klavikula.

Penilaian
Inspeksi
Verbal Stimulus

Dengarkan respon suara penderita

Menyahut pelan atau tidak menyahut

Menyahut, jelas dan lancar

Look, Listen, & Feel

Ada Suara Napas Tambahan

Tidak ada napas sama sekali

Airway Bebas

Bebaskan Jalan Napas dg C-Spine Immobilisation

Bebaskan Jalan Napas

Berikan Bantuan Napas

Evaluasi

Resusitasi
Airway harus dijaga dengan baik pada semua penderita. Jaw trust atau chin-lift dapat dipakai Membersihkan airway dari benda asing Memasang naso-pharingeal airway (pd penderita yg masih sadar) atau oro-pharingeal airway (pd penderita yg tdk sadar) Bila ada keraguan mengenai kemampuan menjaga airway, lebih baik memasang airway definitif (intubasi oro atau nasotracheal atau surgical crico-thyroidotomy). Menjaga leher dalam posisi netral, bila perlu secara manual, bila melakukan tindakan utk membebaskan airway Fiksasi leher dengan berbagai cara, setelah memasang airway.

BREATHING dan VENTILASI

Nilai keadaan oksigenasi dan ventilasi penderita. Ventilasi yg baik meliputi fungsi yg baik dari paru, dinding dada dan diafragma. Setiap komponen ini harus dievaluasi secara cepat. Perlukaan yg mengakibatkan gangguan ventilasi yg berat adalah tension pneumothorax, flail chest dg contusio paru, dan open pneumothorax. Keadaan ini harus dikenali pada saat dilakukan primary survey.

Buka leher dan dada sambil menjaga imobilisasi leher dan kepala Tentukan laju dan dalamnya pernapasan
Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks.
Cari: deviasi trakhea, distensi vena leher, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot tambahan, dan tanda2 cedera.

Perkusi Thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor

Auskultasi Thoraks bilateral

Resusitasi
Pemberian oksigen konsentrasi tinggi Ventilasi dengan alat bag-valve-mask Menghilangkan tension pneumothoraks Menutup open pneumothoraks Memasang pulse oximeter

CIRCULATION and Stop Bleeding

Nilai keadaan hemodinamik penderita Cari sumber perdarahan, baik perdarahan eksternal maupun internal. Suatu keadaan hipotensi pada penderita trauma harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia, sampai terbukti sebaliknya 3 penemuan klinis yg dalam hitungan detik dapat memberikan informasi keadaan hemodinamik penderita, yakni tingkat kesadaran, warna kulit dan nadi. Perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan (direct pressure) pada luka. Tourniquet sebaiknya jangan dipakai karena merusak jaringan dan menyebabkan iskemia distal, shg tourniquet hanya dipakai bila ada amputasi traumatik.

Inspeksi

Warna Kulit Tanda-tanda perdarahan eksternal

Palpasi

Nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus Ukur Tekanan darah (bila ada waktu)

Perdarahan Eksternal Perdarahan Internal (thoraks, abdomen, retroperitoneal, pelvis, tulang panjang) Cari Sumber Perdarahan STOP BLEEDING

Resusitasi
Perdarahan eksternal dihentikan dengan tekanan langsung pada tempat perdarahan. Mengenal adanya perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah, serta konsultasi bedah Memasang 2 chateter i.v ukuran besar, ambil sampel darah utk pemeriksaan darah rutin, analisis kimia, tes kehamilan, golongan darah dan cross-match, dan analisis gas darah, berikan cairan kristaloid yg dihangatkan dan/atau pemberian darah. Memasang NG-tube dan Chateter urine, jika tidak ada kontra indikasi.

Disability (Neurologic Status)

Nilai Keadaan Neurologis secara cepat Parameter : tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, tanda-tanda lateralisasi, dan tingkat (level) cedera spinal. Tingkat kesadaran dinilai dengan AVPU scoring atau GCS scoring. Penurunan kesadaran dapat disebabkan penurunan oksigenasi dan/atau penurunan perfusi ke otak, atau disebabkan trauma langsung pada otak. Penurunan kesadaran menuntut dilakukannya re-evaluasi terhadap keadaan oksigenasi, ventilasi dan perfusi. Alkohol dan obat-obatan dapat mengganggu tingkat kesadaran penderita. Walaupun demikian, bila sudah disingkirkan kemungkinan hipoksia atau hipovolemia sbg sebab penurunan kesadaran, maka trauma kapitis dianggap sebagai penyebab penurunan kesadaran dan bukan alkoholisme, sampai terbukti sebaliknya.

Jenis Pemeriksaan E Eye Opening Spontan Terhadap suara Terhadap nyeri Tidak ada V Verbal Respons Berorientasi baik Berbicara mengacau (disorientasi) Kata-kata tidak teratur Suara tidak jelas Tidak ada M Best Motoric Respons Ikut Perintah Melokalisir nyeri Fleksi Normal (menarik anggota yg dirangsang) Fleksi Abnrmal(dekortikasi) Ekstensi Abnormal (deserebrasi) Tidak ada

Nilai 4 3 2 1

Nilai GCS atau AVPU

5 4 3 2 1
6 5 4 3 2 1

Lihat Respon Pupil

Observe for neurologic deterioration

Exposure / Environment
Buka pakaian penderita untuk melakukan pemeriksaan secara menyeluruh. Periksa hal-hal yg mungkin terlewat pada pemeriksaan sebelumnya, mis perlukaan pada tubuh yg tertutup pakaian, darah yg keluar dari MUE atau anus, dll. Setelah pakaian dibuka, penderita harus segera diselimuti untuk mencegah hipotermi.

Complete Undress the Patient

Prevent Hipothermia
- Selimuti pasien - Gunakan infus hangat

Tambahan (Adjunct)
Tambahan (adjunct) pada primary survey merupakan pemeriksaan atau tindakan tambahan yg boleh dilakukan selama primary survey untuk menunjang diagnosis atau membantu evaluasi resusitasi yang dilaksanakan, namun pelaksanaannya sendiri tidak boleh mengganggu atau menunda tindakan resusitasi yang sedang dilaksanakan. Tindakan yg dilakukan, meliputi : 1.Monitor EKG
Monitor EKG dipasang pd semua penderita trauma

2.Kateter Urin dan Lambung

a. Kateter Urin b. Kateter Lambung

3.Monitor
a. Laju Napas dan ABG (arterial Blood Gas) b. Pulse Oximetry c. Tekanan Darah

4.Pemeriksaan Rontgen dan Pemeriksaan Tambahan Lainnya

a. Radiologis (Cervical Lateral, Thorax AP, Pelvic AP) b. DPL atau FAST

Secondary Survey
Survey sekunder adalah pemeriksaan kepala-sampai-kaki (head to toe examination), termasuk pemeriksaan tanda vital. Survey sekunder baru dilaksanakan setelah primary survey selesai, resusitasi sudah dilakukan, dan ABC-nya penderita dipastikan membaik. Pada survey sekunder ini dilakukan pemeriksaan neurologi lengkap, termasuk mencatat skor GCS bila belum dilaksanakan dlm survey primer. Pada survey sekunder ini juga dilakukan pemeriksaan radiologi yg diperlukan. Prosedur khusus seperti DPL,evaluasi radiologis dan pemeriksaan laboratorium juga dikerjakan pada kesempatan ini evaluasi lengkap dari penderita memerlukan pemeriksaan berulang-ulang.

Pemeriksaan pada Secondary Survey

A. Anamnesis
A Alergi M Medikasi (obat yg diminum saat ini) P Past Illness (penyakit penyerta) / Pregnancy L Last Meal E Event / Environment yg berhubungan dg kejadian perlukaan a. Trauma Tumpul b. Trauma Tajam c. Perlukaan karena suhu/panas d. Bahan berbahaya (HAZMAT Hazardous Material)

B.

Pemeriksaan Fisik
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Kepala Maksilo-fasial Vertebra Servikalis dan Leher Thoraks Abdomen Perineum Muskulo-skeletal Neurologis

Pemeriksaan Fisik pd Secondary Survey

Head: observasi dan palpasi, ukuran dan respon pupil, telinga, membran thympani diperiksa untuk melihat adanya darah atau CSF. Battles sign (ecchymosis di mastoid) yg menunjukkan adanya Fraktur Basis Cranii. Serta diperiksa dan dicari Cedera di daerah Maxillofacial dan cervical spine. Neck: harus diimobilisasi jika dicurigai ada cedera cervical. Rontgen cervical lateral (C1-C7) harus dikerjakan. Chest: inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi serta thoraks foto. Diperiksa dan dicari Pelebaran mediastinum, fractur costae, flail segment, haemothorax, pneumothorax, dan contusio paru. Abdomen: fokus pada pemeriksaan untuk mencari kondisi akut yang membutuhkan intervensi bedah. Keputusan untuk segera melaksanakan DPL, Ct-Scan, atau laparotomi cito harus segera diambil. Rectal: adanya darah menunjukkan perforasi rektum, prostat letak tinggi menandakan adanya ruptur uretra, terabanya fragmen tulang di dinding rektum menunjukkan adanya fraktur pelvis. Examination of Extremities: Dicari adanya cedera vaskular dan musculoskeletal. Hilangnya denyut nadi perifer merupakan indikasi dilakukannya aortografi. Neurologic examination: Pemeriksaan untuk menentukan fungsi cerebral hemispheric, brainstem dan spinal levels

Tambahan (Adjunct) pd Secondary Survey

Pemeriksaan lanjutan hanya dikerjakan setelah ventilasi dan hodinamik penderita dalam keadaan stabil.
CT Scan Pemeriksaan Rontgen dg kontras Foto Ekstremitas Endoskopi dan USG

Semua prosedur diatas jangan dilakukan sebelum hemodinamik penderita stabil dan telah diperiksa secara teliti.

Re-Evaluasi
Penurunan keadaan dapat dikenal apabila dilakukan evaluasi ulang terus menerus, sehingga gejala yg baru timbul segera dapat dikenali dan dapat ditangani secepatnya. Monitoring tanda vital dan produksi urin penting. Produksi urin org dewasa sebaiknya dijaga cc/kgBB/jam, pd anak 1 cc/kgBB/jam. Bila penderita dalam keadaan kritis dapat dipakai pulse oximeter dan end tidal CO2 monitoring. Penanganan rasa nyeri merupakan hal yang penting. Golongan opiat atau anxiolitika harus diberikan secara i.v dan sebaiknya jangan i.m.

Terapi Definitif
Terapi definitif dimulai setelah primary dan secondary survey selesai. Untuk keputusan merujuk penderita dapat dipakai Interhospital Triage Criteria. Apabila keputusan merujuk penderita telah diambil, maka harus dipilih rumah sakit terdekat yang cocok untuk penanganan pasien.

Rujukan
Bila cedera penderita terlalu sulit untuk dapat ditangani, penderita harus dirujuk. Proses rujukan ini harus dimulai saat alasan untuk merujuk ditemukan, karena menunda rujukan akan meninggikan morbiditas dan mortalitas penderita. Tentukan : indikasi rujukan, prosedur rujukan, kebutuhan penderita selama perjalanan, dan cara komunikasi dg dokter yg akan dirujuk.

Komunikasi Rujukan
Hasil anamnesis, termasuk biomekanika trauma Hasil pemeriksaan fisik Terapi yang telah diberikan Respon penderita terhadap terapi Hasil tes diagnostik yg telah dilakukan Kebutuhan transpor Cara transpor Antisipasi kedatangan penderita.

Petugas Ambulans (EMT Emergency Medical Technicians)

Petugas/perawat yang dilatih seperti perawat anastesi, dimana dia bisa mencapai ke tempat kejadian trauma, menginformasikan kpd rumah sakit mengenai persiapan yg diperlukan utk penanganan penderita, melakukan triage, assesment detail penderita, melakukan transportasi, dan memiliki skill seperti :
Airway management Kontrol perdarahan Terapi shock Stabilisasi fraktur Triage Detailed patient assesment Transportation CPR (Cardio-Pulmonary-Rescucitation) Defibrillation Endotracheal Intubation Bag-Valve-Mask Ventilation Melakukan pemasangan Catheter I.V Bisa menggunakan monitors/ventilator portable

CRAMS Score
The CRAMS Scale (Circulation, Respiration, Abdomen, Motor, Speech) measures 5 components and is intended to triage those patients requiring transport to a trauma center. It is intended to reduce the number of minor trauma cases referred to trauma centers. Parameters: (1) systolic blood pressure or capillary refill (2) respirations (3) examination of trunk (4) motor (5) speech Interpretation: maximum score (indicating least affected) : 10 minimum score (indicating most affected) : 0 score <= 8: major trauma (those who died in ED or who required emergency surgery) score >= 9: minor trauma

Kriteria Rujukan Antar Rumah Sakit (Interhospital Triage Criteria)

1. Susunan Saraf Pusat
Trauma kapitis Luka tembus atau fraktur impresi Luka terbuka, dg atau tanpa kebocora cairan serebro-spinal GCS<14 atau penerunan GCS Tanda lateralisasi Trauma medula spinalis atau fraktur vertebra yg berat

5. Cedera Multisistem
Trauma kapitis disertai trauma wajah, thoraks, abdomen atau pelvis Cedera pada lebih dari 2 regio tubuh Luka bakar berat, atau luka bakar dg cedera lain Fraktur tulang panjang proksimal pada lebih dari satu tulang

6. Faktor Co-morbid
Umur > 55 th Anak-anak Penyakit jantung atau pernapasan Insulin Dependens DM, Obesitas morbid Kehamilan imunosupresi

2. Thoraks
Mediastinum melebar atau curiga cedera pembuluh darah besar Cedera dinding dada berat atau kontusio paru Cedera jantung Penderita yg membutuhkan ventilasi utk waktu lama

7. Penurunan Keadaan Lebih lanjut (late sequele)

Diperlukan ventilasi mekanik Sepsis Kegagalan organ tunggal atau multiple (penurunan keadaan susunan saraf pusat, pernapasan, hepar, ginjal atau sistem koagulasi) Nekrosis jaringan yg luas.

3. Pelvis/Abdomen
Kerusakan pelvic ring yg tdk stabil Kerusakan pelvic ring dg shock, dan tanda perdarahan berlanjut Fraktur pelvis terbuka

4. Ekstremitas
Fraktur terbuka yg berat Traumatik amputasi yg mungkin masih dapat dilakukan re-implantasi Fraktur intra-artikular yg rumit Crush injury yg berat Iskemia

Target Pelatihan
EMTs Skill
Airway management Kontrol perdarahan Terapi shock Stabilisasi fraktur Triage Detailed patient assesment Transportation CPR (Cardio-Pulmonary-Rescucitation) Defibrillation Endotracheal Intubation Bag-Valve-Mask Ventilation Melakukan pemasangan Catheter I.V Bisa menggunakan monitors/ventilator portable

Simulasi Pasien
1. Pasien Trauma
Trauma thoraks Trauma Abdomen Cedera Kepala Cedera Tulang Belakang dan Medulla Spinalis Cedera Muskuloskeletal Cedera Thermal Cedera pada anak dan usia lanjut Trauma pada wanita Kejang Demam Hipoglikemia Hiperglikemia Stroke

2.

Pasien NonTrauma

Indikasi Airway Definitif

Kebutuhan untuk perlindungan airway Tidak sadar Kebutuhan untuk ventilasi Apnea Paralisis neuro-muskuler Tidak sadar Usaha napas yg tidak adekuat Takipnea Hipoksia Hiperkarbia Sianosis Cedera kepala tertutup berat yg membutuhkan hiperventilasi singkat, bila terjadi penurunan keadaan neurologis

Fraktur Maksilofasial

Bahaya aspirasi Perdarahan Muntah-muntah

Bahaya sumbatan Hematoma leher Cedera laring, trakea stridor

Perkiraan kehilangan cairan dan darah

Kelas 1 Kehilangan darah (ml) Kehilangan darah (%vol darah) Sampai750 Sampai 15% Kelas 2 750 1500 15-30% Kelas 3 1500 2000 30-40% Kelas 4 2000 > 40%

Denyut nadi
Tekanan darah Tekanan nadi Frekuensi napas Produksi urin (ml/jam) CNS/Status Mental

< 100
Normal Normal/naik 14-20 30 Sedkt cemas

100
Normal Menurun 20-30 20-30 Agak cemas

120
Menurun Menurun 30-40 2-15 Cemas, bingung Kristaloid dan darah

>140
Menurun Menurun 35 Tdk berarti Bingung, lesu (lethargic) Kristaloid dan darah

Penggantian cairan (hkm 3:1)

KRISTALOID

Kristaloid

Respon terhadap pemberian cairan awal

Penilaian Awal dan Penelolaan Syok

Kondisi Tension Pneumothoraks Pemeriksaan Fisik Deviasi trakhea Distensi vena leher Hipersonor Bising napas negatif deviasi trachea Vena leher kolaps Perkusi : dullness Bising napas negatif Distensi vena leher Bunyi jantung jauh Ultrasound Pengelolaan Needle decompression Tube thoracostomy

Massive hemothoraks

Venous access Perbaikan volume Konsultasi bedah Tube thoracostomy Pericardiocentesis Venous access Perbaikan volume Pericardiotomy Thoracotomy Venous access Perbaikan volume Konsultasi bedah Jauhkan uterus dari vena cava Kontrol perdarahan Direct pressure Bidai/splint Luka kulit kepala yg berdarah : jahit

Cardiac tamponade

Perdarahan intraabdominal

Distensi abdomen Uterine lift, bila hamil DPL/ultrasonography Pemeriksaan vaginal Kenali sumber perdarahan

Perdarahan luar

Skenario I
1. Laki-laki 22 th, pengendara mobil tanpa sabuk pengaman, menabrak tembok secara frontal. Penderita berbau alkohol. Saat benturan, kepala mengenai kaca depan dan menderita laserasi kulit kepala. Di TKP, penderita gaduh gelisah, dg skor GCS 11. tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 100 kali/menit, dg laju pernapasan 20 kali/menit. Telah dipasang kolar servikal, dan telah strapping di long spine board. Juga telah diberikan oksigen konsentrasi tinggi dengan masker. Sesampainya di UGD penderita mulai muntah. Anak 3 tahun, duduk dikursi depan mobil tanpa sabuk pengaman, cedera saat mobil menabrak frontal ke tembok. Di TKP anak ini tidak sadar. Di UGD tampak jejas di dahi, wajah, dan dinding dada. Ada darah di sekitar mulut. Tekanan darah 105/70 mmHg, nadi 120 kali/menit dan pernapasan cepat dan dangkal. Skor GCS adalah 8. Laki-laki 35 tahun naik motor ditabrak mobil, menderita cedera tumpul pada toraks. Di UGD penderita sadar, dan ada kontusio dinding dada kanan. Ada nyeri tekan dan krepitasi tulang pada beberapa iga sisi kanan. Sor GCS 14. telah dilakukan pemasangan kolar servikal dan long spine board. Diberikan oksigen konsentrasi tinggi.

2.

3.

Skenaro II
1. Wanita 42 tahun, terlempar keluar dari mobil karena tabrakan. Saat dalam perjalanan ke UGD petugas paramedik melaporkan nadi 110 kali/menit, tekanan darah 88/46 mmHg, dan laju pernapasan 26 kali/menit. Penderita dalam keadaan bingung dan pengisian kapiler melambat.