PRESENTASI KASUS

ST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION INFERIOR RV INFARCTION

NAWAL FIDA Pembimbing: dr. ADI PURNAWARMAN, Sp.JP-FIHA

BAGIAN/SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERANVASKULAR FK UNSYIAH - BPK RSUZA BANDA ACEH

PENDAHULUAN
Penyakit Jantung Koroner (PJK) merupakan penyebab utama dan pertama kematian di negara maju dan berkembang, termasuk Indonesia. Pada tahun 2020 diperkirakan menjadi pembunuh no.1 tersering yakni sebesar 36% dari seluruh kematian, angka ini 2 x lebih tinggi dari angka kematian akibat kanker. Sindrom Koroner Akut (SKA) atau Acute Coronary Syndrome (ACS) dibedakan : STEMI, NSTEMI, serta unstable angina

1 juta orang di AS diperkirakan menderita infark miokard akut tiap

tahunnya dan 300.000 orang meninggal karena infark miokard akut sebelum sampai ke rumah sakit.

KASUS
IDENTITAS PASIEN Nama Umur No. CM Jenis Kelamin Alamat Suku Agama Status Pekerjaan Tanggal Masuk Tanggal Pemeriksaan : Tn. S : 48 tahun : 0-94-16-09 : Laki-laki : Desa lampuot Kec. Banda raya, B.Aceh : Aceh : Islam : Kawin : Pegawai negeri : 3 Maret 2013 : 3 Maret 2013

ANAMNESIS
Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Nyeri dada sebelah kiri : Mual, muntah, keringat dingin

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri yang dirasakan sejak 1 jam yang lalu dan memberat 15 menit sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan seperti ditimpa benda berat/tertindih, nyeri menjalar dari dada kiri sampai ke bahu kiri. Nyeri muncul tiba-tiba saat pasien sedang beraktivitas. Nyeri dada berlangsung selama 30 menit. Pasien mengeluhkan keluar keringat dingin saat nyeri dada. Nyeri dada bersifat terus-menerus. Nyeri dirasakan semakin memberat. Pasien mengaku mual dan muntah sebanyak 2 kali selama dirumah dan keluar keringat dingin. Pasien tidak pernah mengeluhkan sesak. Terbangun tengah malam (-), sesak ketika tidur rata (-). Sebelumnya pasien tidak pernah merasakan rasa tidak nyaman di dada. Pada pagi hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku mengendarai sepeda pada pagi hari dan melalukan perjalanan jauh. Kemudian pada siang harinya pasien memakan daging kambing pada sebuah pesta, Riwayat di rawat di RS sebelumnya disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya tidak pernah mengalami nyeri dan rasa tidak nyaman pada dada. Pasien menderita penyakit asam urat sejak 2 tahun yang lalu. Hipertensi disangkal, DM disangkal. Kolesterol (tidak pernah diperiksa). Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit jantung. Riwayat Kebiasaan Sosial Jarang olahraga, suka konsumsi makanan tinggi lemak, mengkonsumsi kopi setiap hari, merokok disangkal. Faktor Risiko yang tidak Dapat Dimodifikasi Usia > 40 tahun dan jenis kelamin (laki-laki > wanita). Faktor Resiko yang Dapat Dimodifikasi Jarang olahraga, suka konsumsi makanan tinggi lemak. Riwayat Pemakaian Obat Allopurinol 100 mg (obat asam urat).

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi (HR) Frekuensi Nafas Temperatur : Sakit sedang : Compos Mentis : 144/83 mmHg : 82 x/menit : 26 x/menit : 36,2 C

 Kulit : warna sawo matang, turgor cepat kembali Kepala : normochepali Mata : Reflek cahaya (+/+) Conj.Palp.Inf. Pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) Telinga : sekret (-/-) perdarahan (-/-) Hidung : sekret (-/-) perdarahan (-/-) NCH (-/-) Mulut : pucat (-), sianosis (-) Leher : TVJ R-2 cmH2O, pemb.KGB(-) Axila : pemb.KGB(-) Thorax : Inspeksi : Simetris, retraksi (-) Palpasi : Stem fremitus kiri=kanan Perkusi : sonor (+/+) di seluruh lapangan thorax Auskultasi :Ves (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)

 Jantung Inspeksi Palpasi LMCS. Perkusi

: Ictus Cordis tidak terlihat : Ictus Cordis teraba di ICS V 2 jari lateral : Batas jantung atas: di ICS III Batas jantung kanan: di ICS III LPSD Batas jantung kiri: di 2 jari Lateral LMCS. : BJ I >BJ II, reguler, bising (-)

Auskultasi Abdomen Inspeksi : Kesan simetris, Distensi (-) Palpasi : Soepel (+), Nyeri tekan (-) Perkusi : thympani Auskultasi : Peristaltik usus (N) Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan Anus : tidak dilakukan pemeriksaan Extremitas superior & inferior: edema (-) sianosis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis pemeriksaan Haemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit KGDN Jenis pemeriksaan Ureum Kreatinin Hasil Pemeriksaan 14,5 gr/dl 18,7.103/ul 172.103 /ul 41 % 219 mg/dl Hasil Pemeriksaan 41 1,1 Nilai Rujukan 13 - 18 gr/dl 4,1-10,5.103/ul 150-400.103/ul 40-55% 60-110 mg/dl Nilai Rujukan 10-50 mm/dl 0,5-1,5 mg/dl

Jenis pemeriksaan
Na K Cl

Hasil Pemeriksaan
141 3,9 106

Nilai Rujukan
135-145 meq/L 3,5-4,5 meq/L 90-110 meq/L

Jenis pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Nilai Rujukan

Total Kolesterol As. Urat Darah SGOT SGPT Alkalis Phosfatase Protein Total Albumin Globulin

233 mg/dl 9,0 mg/dl 262 U/I 67 U/I 91 U/I 7,1 U/I 4,3 gr/dl 2,8 gr/dl

<200 mg/dl 3-7 mg/dl 0-31U/I 0-37 U/I 49-98 U/I 6,3-8,3 g/dl 3,2-5,2 g/dl 1,3-3,2 g/dl

HbsAg (-)

EKG (3 Maret 2013)

Kesan

Interpretasi EKG Heart Rate : 68 x/ menit, irregular Irama : Sinus Rhytm Interval PR : sdn (sulit dinilai) Interval QRS : 0,12 detik Regularitas : irreguler Axis : Normoaxis Morfologi : Gelombang P : sdn Kompleks QRS : 0,12 detik Gelombang R : Normal ST elevasi : Lead II, III, dan aVF, dan Lead V3R,V4R : Sinus rhytm dengan ST elevasi

RESUME
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri yang dirasakan sejak 1 jam yang lalu dan memberat 15 menit SMRS. Nyeri dada dirasakan seperti ditimpa benda berat/tertindih, nyeri menjalar dari dada kiri sampai ke bahu kiri. Nyeri muncul tiba-tiba. Nyeri dada berlangsung selama 30 menit. Pasien mengeluhkan keluar keringat dingin, mual dan muntah. Sebelumnya pasien tidak pernah merasakan rasa tidak nyaman di dada. Pada pagi hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku mengendarai sepeda pada pagi hari dan melalukan perjalanan jauh. Kemudian pada siang harinya pasien memakan daging kambing pada sebuah pesta. Pasien menderita asam urat sejak 2 tahun yang lalu, sering makan makanan berlemak dan jarang olahraga, riwatat DM dan hipertensi disangkal.

 Dari pemeriksaan keadaan vital pasien didapatkan kesadaran: compos mentis, tekanan darah: 144/803mmHg, frekuensi jantung: 82 kali/menit, frekuensi nafas: 28 kali/menit dan suhu: 36,2C. Dari Pemeriksaan fisik pasien tidak ditemukan bunyi bising jantung, edema tungkai (-) dan pemeriksaan fisik lainnya masih dalam batas normal. Dari pemeriksaan laboratorium ditemukan leukositosis (18.700/Ul), hiperglikemia (219 mg/dl), kolesterol (233 mg/dl), asam urat (9 mg/dl), peningkatan fungsi hati (SGOT : 262 U/l, SGPT : 67 U/l). HBSAg rapid test negatif. EKG menunjukkan adanya ST elevasi di II, III, avF, V3R,V4R .

DIAGNOSIS
Acute STEMI inferior RV infark onset 15 menit, KILLIP I, TIMI Score 1/14, Post Fibrinolytic therapy

TERAPI
Instalasi Gawat Darurat O2 2-4 Liter/menit IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i Aspilet 1 x 240 mg Clopidogrel 1 x 300 mg ISDN 1 x 5 mg (Sublingual) Drip Cedocard 10 meq/i Drip streptokinase 1,5 juta Unit IV Dobutamine 5 meq/kg/i Inj. Sulfas atropine 2 amp Inj. Ondasetron 1 amp Inj. Ranitidin 1 amp Inj. Morfin 2,5 mg/IV

Penatalaksanaan Lanjutan Umum Bed rest semi fowler Puasa 6 jam (17.00) Diet Jantung I 1800 Kkal/24 jam (buka puasa pukul 23.00) Khusus O2 2-4 L/i IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i Support Dobutamine 3 meq/kg/i Injeksi Lovenox 0,6 mL/12 jam (selama 5 hari) SC Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam IV Aspilet 1 x 160 mg Plavix 1 x 75 mg Simvastatin 1 x 40 mg Concor 1 x 1,25 mg (bila HR > 60 x/i) ISDN 2 x 5 mg Diazepam 1 x 5 mg Laxadine syr 1 x CII Total Cairan 1800-2000 mL/24 jam

PLANNING
- EKG serial - Lab. Lengkap - Foto thoraks AP - Konsul Endokrin (KGDN 219 mg/dl) - Echocardiografi - Cor Angiografi

PROGNOSIS
Quo ad Vitam Quo ad Sanactionam Quo ad Functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

FOLLOW UP (4 Maret 2013)

FOLLOW UP (5 Maret 2013)

ANALISIS KASUS
KASUS Pasien berusia 48 tahun, jenis kelamin laki-laki. Pasien suka makan makanan berlemak, jarang olahraga. Pasien menderita asam urat sejak 2 tahun yang lalu. TEORI Faktor resiko PJK yang tidak dapat dimodifikasi oleh pasien adalah usia (>40 tahun) dan jenis kelamin (laki-laki>wanita). faktor resiko lainnya yaitu: kemungkinan hiperlipidemia, jarang olahraga dan menderita asam urat.

KASUS nyeri dada sebelah kiri sejak 1 jam yang lalu dan memberat 15 menit SMRS. Nyeri dada tertindih, nyeri menjalar sampai ke bahu kiri. Mual (+), muntah (+), keringat dingin (+) Sebelimnya bersepeda dan makan makanan berlemak TEORI Keluhan nyeri dada sangat khas untuk nyeri dada tipikal (angina) yang merupakan gejala cardinal pasien Infark Miokard Akut (IMA) Lokasi: substernal, sifat nyeri: seperti ditindih, penjalaran: ke bahu kiri, Faktor pencetus: latihan fisik dan sesudah makan, dan Gejala yang menyertai: mual, muntah, keringat dingin.

ANALISIS KASUS
Diagnosis yang ditegakkan yaitu Acute STEMI inferior dengan RV infark onset 15 menit, killip I, TIMI 1/14 dan memerlukan tindakan reperfusi segera.

ANALISIS KASUS
Pasien dengan gejala khas AMI daerah inferior (pucat, keluar keringat, bradikardi, hipotensi) dan syok kardiogenik dapat terjadi yang ditandai dengan peningkatan tekanan vena jugularis dan tanpa sesak napas. Akut Miokard Infark dengan RV infark bukanlah sesuatu yang langka terjadi. Telah diperkirakan bahwa sampai dengan 50% dari AMI inferior berhubungan dengan keterlibatan RV. Ventrikel kanan dipasok oleh cabang marginal RCA dan oklusi RCA bagian proksimal merupakan penyebab terjadinya disfungsi ventrikel kanan.

ANALISIS KASUS
Pemberian oksigen 2-4 L/I untuk meningkatkan suplai oksigen. Sehingga diharapkan mengurangi keluhan nyeri dada pasien Pemberian nitrat oral pada angina digunakan untuk mengatasi nyeri infark. Penderita distabilkan kemudian diet makanan lunak dan beri laksansia (laksadin sirup) agar pasien tidak mengedan Tirah baring sampai 24 jam bebas angina Pemberian aspilet dan clopidogrel digunakan sebagai antiplatelet. khusus pada infark miokard ventrikel kanan maka penatalaksanaan ditujukan untuk mempertahankan preload ventrikel kanan dengan pemberian cairan.

ANALISIS KASUS
Nitrat dan -blockers membawa risiko tinggi yang signifikan terhadap hemodinamik signifikan pada pasien dengan AMI RV. Secara khusus, efek vasodilator efek memiliki efek merusak (kekakuan), beban ketergantungan preload ventrikel, Sedangkan chronotropic negatif dan sifat inotropik dari blocker mempengaruhi kinerja tingkat iskemik RV. Dengan demikian, obat ini harus digunakan dengan sangat hati-hati

ANALISIS KASUS
Heparinisasi juga dilakukan pada kasus ini yaitu dengan penyuntikan Lovenox. Pemberian antikoagulan ini berguna untuk mengurangi resiko terjadinya tromboemboli dan reinfark. Untuk menstabilkan hemodinamik pada pasien dapat diberikan golongan -blockers dan/atau ACE inhibitor tergantung keadaan pasien. ACE-Inhibitor berfungsi sbg remodeling, anti inflamasi. Pada kasus pasien dengan RV infark -blockers diberikan bila HR >60 x/i.

ANALISIS KASUS
Untuk menstabilkan plak, pada pasien diberikan simvastatin 1x40 mg. Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa golongan statin dapat menghambat biosintesis kolesterol serta meningkatkan ekspresi LDL (Low density lipoprotein) di hepar, meningkatkan kolesterol HDL (High density lipoprotein) dan menghambat matriks

metalloproteinase.

ANALISIS KASUS
Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam. Hal ini dikarenakan sesuai dengan temuan stratifikasi resiko SKA yaitu berdasarkan Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) risk score (1/14) dengan tingkat mortalitas sebesar 0,2-0,3%. Hal lain yang mendukung prognosis pasien adalah tindakan reperfusi yang dilakukan sesegera mungkin dan hasil follow up pasien yang menunjukkan perbaikan.