Anda di halaman 1dari 43

DEPRESI RINGAN dengan

GEJALA SOMATIK

Dr Tezar Andrean. B
Dr Tezar
Andrean.
B
Puskesmas
Kecamatan
Puskesmas
Kecamatan
Duren Sawit

Duren Sawit

PENDAHULUAN
Kasus Asli
Kasus diajukan dalam
rangka :
Memenuhi tugas dokter
internsip
Manusia tidak hanya terdiri
dari fisik, tapi juga jiwa dan
penanganan pasien harus
dilakukan secara holistik

PENDAHULUAN
KASUS

PASIEN

DOKTER

Underlying disease
Jarang disadari
pasien

Multifaktorial
Penanganan yang
kompleks

SUBJEKTIF

IDENTITAS
PASIEN

Nama : Nn. M
Jeniskelamin : Perempuan
Usia : 45 Tahun
Alamat: PTB Duren Sawit N 4/14 RT
03/08, Duren Sawit
Suku
:Kewarganegaraan
: Indonesia
Agama: Kristen
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Data biologik : TB: 158 cm, BB: 77 kg,
BMI 30.07
tezar.andrean91@gmail.com

KELUHAN UTAMA
Keluhan
utama

Nyeri lutut kiri sejak + 1 tahun yang lalu

Nyeri kepala, tengkuk, ulu hati, perut


kanan atas
Keluhan Nafsu makan berkurang
tambaha Gangguan tidur
Minat berkurang
n

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
1 th
SMRS
Nyeri lutut
kiri
Hilang timbul
Seperti
tertusuk
Riwayat OA +

SMRS
Nyeri timbul
lagi
Konsumsi
PCT,
osteokom,
viostin
selama ini
untuk
nyerinya

Datang ke
puskesmas

NYERI KEPALA
Nyeri kepala dirasakan berdenyut,
dihampir seluruh bagian kepala,
dirasakan hilang timbul. Saat timbul/
pencetusnya tidak jelas, tapi mereda
dengan minum paracetamol 500 mg
atau istirahat. Riwayat trauma kepala
dan infeksi otak disangkal oleh
pasien
tezar.andrean91@gmail.com

NYERI ULU HATI


Nyeri uluhati dirasakan seperti ditusuktusuk dan hilang timbul. Timbul
terutama jika telat makan atau minum
obat-obatan anti nyeri, hilang jika
minum obat seperti antasida.

tezar.andrean91@gmail.com

GANGGUAN
TIDUR
pasien tidak ada gangguan saat mulai tidur, tapi
selalu terbangun sekitar pukul 2 pagi
Pasien mengaku mengerjakan ibadah sesuai
keyakinannya karena merasa ada yang
mendorongnya untuk beribadah
Mendengar suara-suara (-), melihat bayangan (-),
merasa memilikki kekuatan tertentu (-).
Gagasan bunuh diri (-), mudah lelah (+), kehilangan
minat terhadap hobi (+), kepercayaan diri menurun
(+), perasaan senang yang berlebihan (-), atau suka
mendermakan hartanya berlebihan (-)
Stresor: meninggalnya orang tua dan gagal menikah
tezar.andrean91@gmail.com

10

KRONOLOGIS
7 th
Gagal
menika
h

1 th
Orang
tua
mening
gal
Riw. OA
+

Keluhan fisik
dan
gangguan
tidur

Bolak balik
Puskes
dan RS

RPD

Riwayat Kejang (-)


Riwayat Trauma Capitis (-)
Riwayat NAPZA (-), Alkohol (-)
Riwayat Demam lama (-)
Riwayat Alergi obat (-)
Osteoartritis (+)
Obesitas
Vertigo 4 bulan yang lalu
Miopia + astigmatisma
Os. Pernah bicara pelo sebelah kiri 2 tahun yang lalu tapi sudah sembuh, lumpuh
sebelah (-), atau riwayat stroke (-)
5 bulan yang lalu ada riwayat ISK
1 tahun yang lalu ada riwayat 7 bulan tidak menstruasi dan berobat ke poli
kebidanan
Os mengaku ada riwayat mioma uteri
Riwayat jatuh dan patah tulang pada daerah kaki, tetapi hanya diurut, sehingga
panjang kaki sedikit berbeda
tezar.andrean91@gmail.com

12

RIWAYAT HIDUP DAN


PREMORBID

Bayi
: lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan, tidak ada masalah
selama
kehamilan dan menyusui
Anak Anak : Biasa saja
Remaja dan Dewasa: bisa berhubungan baik dengan orang lain, tidak pernah ada
masalah hukum

tezar.andrean91@gmail.com

13

RPK
Ket: Os anak kedua dari 3
bersaudara, os memilika
kakak dan adik laki-laki.
Ayah dan ibu os sudah
meninggal. Ayah anak ke 3
dari 7 bersaudara, tidak ada
kelainan jiwa. Ibu anak ke11 dari 11 bersaudara, tidak
ada riwayat gangguan jiwa

tezar.andrean91@gmail.com

14

Riwayat Pendidikan :
SD
: tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata
SMP : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata
SMEA : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai kurang
Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja

Riwayat Perkawinan
Belum menikah
Riwayat agama
Os beragama kristen dan taat dalam menjalankan ibadahnya.
tezar.andrean91@gmail.com

15


Hubungan dengan keluarga dan sosial :
Os
memiliki
hubungan
yang
baik
dengan
saudaranya. Hubungan dengan tetangga juga baik.
Pada saat ini os tinggal di rumah milik orang tuanya
berdua dengan kakaknya.
Status Ekonomi:
Os hidup bersama kakaknya. Beliau dan kakaknya
tidak
bekerja,
untuk
sehari-harinya,
mereka
mengandalakan kiriman bulanan dari adiknya yang
bekerja di bengkel.
tezar.andrean91@gmail.com

16

KESIMPULAN

Berdasarkan data subyektif dari pasien, hal utama yang menyebabkan


datang ke dokter adalah nyeri pada lutut kirinya yang berulang dan tidak
sembuh-sembuh. Selain itu, banyak juga keluhan lain yang dirasakan oleh
pasien, baik itu nyeri ditempat lain sampai gangguan tidur. Pasien tidak
menyadari bahwa ada gangguan di kesehatan jiwanya, beliau hanya
berfokus pada keluhan fisik yang dirasakan selain penyakit yang memang
sudah ada di riwayat penyakit dahulu.
Keluhan nyeri lututnya bisa disebabkan oleh peradangan sendi karena
proses degeneratif dan diperberat oleh tubuh pasien yang gemuk dan
sedikit perbedaan panjang kaki. Hal ini perlu menjadi fokus agar tidak
terjadi kerusakan lebih parah pada tulang rawan daerah persendian lutut.
Keluhan nyeri ditempat lain dan gangguan tidur diakui pasien memang
agak mengganggu tapi tidak menyebabkan pasien datang kedokter,
padahal hal tersebut bisa mengganggu kualitas hidupnya. Peristiwa
gagalnya membina hubungan dengan kekasih, meninggalnya orang tua,
kesulitan ekonomi menjadi beban pikiran tersendiri bagi pasien.

tezar.andrean91@gmail.com

17

OBJEKTIF

PEMERIKSAAN
FISIK
TANDA VITAL
STATUS GENERALIS
STATUS MENTAL

tezar.andrean91@gmail.com

19

TANDA VITAL
Keadaan umum
Baik
Kesadaran
Compos mentis
Tanda
Vital

Hasil
Pemeriksaan

Tekanan
darah

110/ 70 mmHg

120 / 80
mmHg

Normal

Nadi

80 x/ menit

60-100x/
menit

Normal

Pernapasa
n

24 x/ menit

16-20x/ menit

Cepat

36,5 oC

36,5-37,2C

Normal

Suhu

Nilai Normal Interpretasi

tezar.andrean91@gmail.com

20

STATUS GENERALIS
Kepala:
Normosefali, rambut
Tenggorokan:
hitam
Mukosa faring
Mata: Konjungtiva
hiperemis (-), tonsil
pucat (-), sklera
ikterik (-)
tenang
Telinga: Dalam
Leher: KGB tidak
batas normal
teraba membesar,
Hidung: Sekret (-)
nyeri tekan (-)
Mulut: Bibir kering
(-),
tezar.andrean91@gmail.com
21

Paru-paru
Inspeksi:
Pergerakan dada
simetris saat statis
dan dinamis
Palpasi: Fremitus
vocal sama di
kedua hemitoraks
Perkusi: Sonor
Auskultasi: Suara
napas vesikuler,
ronki (-), mengi (-)

Jantung
Inspeksi: Iktus
kordis tidak terlihat
Palpasi: tidak
dilakukan
Perkusi: tidak
dilakukan
Auskultasi: tidak
dilakukan

tezar.andrean91@gmail.com

22

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
Palpasi

: Datar
: Supel, hepar/lien tidak
membesar, nyeri tekan (-),
turgor kulit normal, massa (), Ballottement (-)
Perkusi
: Timpani
Auskultasi: Bising usus (+) normal

tezar.andrean91@gmail.com

23

Punggung: tidak dilakukan


Genitalia eksterna: tidak dilakukan
Ekstremitas: Akral hangat (+), oedem (-),
sianosis perifer (-), refleks fisiologis +/+,
refleks patologis -/-, capillary rapid filling
<2 detik pada keempat ekstremitas, gerak
sendi terbatas pada lutut kiri karena nyeri

tezar.andrean91@gmail.com

24

STATUS MENTAL

Deskripsi
umum

emosi

Seorang perempuan, berperawakan gemuk, berambut


pendek hitam dan bergelombang. Penderita
mengenakan baju kaos biru tua celana pendek. Kulit
sawo matang.
Saat diajak berkenalan tampak pasien mau menerima
perkenalan dari pemeriksa. Pasien berbicara banyak
saat ditanya pemeriksa.

Mood : Euthym
Afek : normal
Keserasian : serasi
Empati : dapat dirabarasakan

Gangguan
persepsi
Proses pikir

Halusinasi: -

Hendaya bahasa (-), asosiasi longgar (-),


flight of idea (-)
Isi pikir : -

Fungsi
intelektual

Baik

Pengendali
an impuls

baik

daya nilai

tilikan

realibilitas

baik

Derajat 1

Dapat dipercaya

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan

Hasil
Pemeriksaan

Pemeriksaan darah
lengkap, HbsAg

Belum
diperiksa

USG

Tidak dibawa

Interpretasi
-

tezar.andrean91@gmail.com

29

ASSESSMENT

ASSESSMENT
NYERI
LUTUT

Proses
Degeneratif

Obesitas

dirujuk ke bagian ortopedi, rehabilitasi medis, dan gizi


untuk menu dietnya
Edukasi tentang obat anti nyeri hanya bersifat sementara
dan efek sampingnya
meningkatkan aktivitas fisik untuk memperbaiki
posturnya.

ASSESSMENT
NYERI
TEMPAT
LAIN

Somatik

Penyakit lain

Pemeriksaan lebih lanjut


Aktivitas fisik lebih ditingkatkan
Obat anti nyeri dengan pengawasan

ASSESSMENT
GANGGUA
N TIDUR

DEPRESI

STRESOR

Identifikasi stresor
wawancara lebih dalam lagi untuk konfirmasi diagnosis
dan dilakukan psikoterapi suportif pada pasien
Memberikan saran

ASSESSMENT
PENYAKIT
DAHULU

DEGENERATIF

ETIOLOGI

Rujuk sesuai bidang


Edukasi tentang BPJS
Meningkatkan kualitas hidup

PLAN

DIAGNOSIS
MULTIAKSIAL
Evaluasi multiaksial
Aksis I : F32.01 Episode Depresif
Ringan dengan Gejala Somatik
Aksis II : Kepribadian skizoid
Aksis III: Osteoartritis, Obesitas,
Mioma uteri, miopia dan
astigmatisma
Aksis IV : Ekonomi dan Sosial
Aksis V : Global Assesment of
functioning/ GAF scale : 90-81
tezar.andrean91@gmail.com

36

TATA LAKSANA
Farmakologi
Pendidikan
Konsultasi

tezar.andrean91@gmail.com

37

FARMAKOLOGI

Natrium diklofenak 25 mg 2 x 1 pc
Ranitidin 150 mg 2 x 1 ac
Rujuk ke bagian ortopedi dan rehabilitasi medis untuk
keluhan nyeri lututnya
Edukasi untuk turunkan berat badan
Rencana dan disarankan untuk cek lab HbsAg
Coba disarankan ke poli psikiatri

tezar.andrean91@gmail.com

38

PENDIDIKAN
Berusaha menerima keadaan dan menanggapi
sebagai sebuah ujian.
Mencoba mengalihkan pikiran-pikiran negatif
dengan mengisinya dengan kegiatan positif
yang bermanfaat.
Lebih mendekatkan diri kepada Tuhan.
Membuat kerajinan atau usaha rumahan untuk
membantu ekonomi
Menggunakan sistem rujukan BPJS untuk
meyakinkan sakittezar.andrean91@gmail.com
yang diklaim oleh pasien
apakah benar-benar sakit atau bukan

39

KONSULTASI

Dijelaskan secara rasional kenapa perlu dirujuk ke bagian ortopedi,


rehabilitasi medis, gizi dan jika perlu kejiwaan untuk memperbaikki
kualitas hidup pasien. Karena penggunaan obat anti nyeri
berkepanjangan juga akan memperparah keadaan pasien.

tezar.andrean91@gmail.com

40

Kegiatan
Pemantauan

Periode

Hasil yang diharapkan

efek Tiap pasien datang

Bisa

mencegah

efek

samping anti nyeri

samping dari gejala klinis

Postur tubuh

Tiap bulan

dan pemantauan dosis


Menuju berat badan ideal

Laboratorium

Kontrol

Rujuk

pertama

nanti Konfirmasi fungsi hepar dan

selanjutnya per 3 bulan

hbsag,

mengetahui

Sesuai lama rujukan

gangguan metabolik lain


Memperbaiki kualitas hidup
pasien dari sisi ortopedi,
rehabilitasi,

Nasihat

Tiap kunjungan

hidupnya
Tiap kunjungan dan home Pemantauan
visite

dan

kejiwaan
Untuk menurunkan BB da
menyikapi

Pemantauan gejala

gizi

stresor
gejala

dalam
jika

mengarah ke arah diagnosis


banding seperti bipolar dll

tezar.andrean91@gmail.com

41

PROGNOSIS
Ad
Ad
Ad

vitam
: ad bonam
functionam : dubia ad bonam
sanationam : dubia ad bonam
Faktor yang memperingan:
- keinginan sembuh
- dekatnya fasilitas kesehatan dan BPJS
- sikap kooperatif
- tidak ada gejala psikotik

Faktor memperberat :
- pasien harus mengurus kakaknya
- kurang dukungan keluarga
- masih ada obsesi menikah yang bisa menjadi stresor

tezar.andrean91@gmail.com

42

TERIMA KASIH

tezar.andrean91@gmail.com

43