GEJALA SOMATIK
Dr Tezar Andrean. B
Dr Tezar
Andrean.
B
Puskesmas
Kecamatan
Puskesmas
Kecamatan
Duren Sawit
Duren Sawit
PENDAHULUAN
Kasus Asli
Kasus diajukan dalam
rangka :
Memenuhi tugas dokter
internsip
Manusia tidak hanya terdiri
dari fisik, tapi juga jiwa dan
penanganan pasien harus
dilakukan secara holistik
PENDAHULUAN
KASUS
PASIEN
DOKTER
Underlying disease
Jarang disadari
pasien
Multifaktorial
Penanganan yang
kompleks
SUBJEKTIF
IDENTITAS
PASIEN
Nama : Nn. M
Jeniskelamin : Perempuan
Usia : 45 Tahun
Alamat: PTB Duren Sawit N 4/14 RT
03/08, Duren Sawit
Suku
:Kewarganegaraan
: Indonesia
Agama: Kristen
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Data biologik : TB: 158 cm, BB: 77 kg,
BMI 30.07
tezar.andrean91@gmail.com
KELUHAN UTAMA
Keluhan
utama
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
1 th
SMRS
Nyeri lutut
kiri
Hilang timbul
Seperti
tertusuk
Riwayat OA +
SMRS
Nyeri timbul
lagi
Konsumsi
PCT,
osteokom,
viostin
selama ini
untuk
nyerinya
Datang ke
puskesmas
NYERI KEPALA
Nyeri kepala dirasakan berdenyut,
dihampir seluruh bagian kepala,
dirasakan hilang timbul. Saat timbul/
pencetusnya tidak jelas, tapi mereda
dengan minum paracetamol 500 mg
atau istirahat. Riwayat trauma kepala
dan infeksi otak disangkal oleh
pasien
tezar.andrean91@gmail.com
tezar.andrean91@gmail.com
GANGGUAN
TIDUR
pasien tidak ada gangguan saat mulai tidur, tapi
selalu terbangun sekitar pukul 2 pagi
Pasien mengaku mengerjakan ibadah sesuai
keyakinannya karena merasa ada yang
mendorongnya untuk beribadah
Mendengar suara-suara (-), melihat bayangan (-),
merasa memilikki kekuatan tertentu (-).
Gagasan bunuh diri (-), mudah lelah (+), kehilangan
minat terhadap hobi (+), kepercayaan diri menurun
(+), perasaan senang yang berlebihan (-), atau suka
mendermakan hartanya berlebihan (-)
Stresor: meninggalnya orang tua dan gagal menikah
tezar.andrean91@gmail.com
10
KRONOLOGIS
7 th
Gagal
menika
h
1 th
Orang
tua
mening
gal
Riw. OA
+
Keluhan fisik
dan
gangguan
tidur
Bolak balik
Puskes
dan RS
RPD
12
Bayi
: lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan, tidak ada masalah
selama
kehamilan dan menyusui
Anak Anak : Biasa saja
Remaja dan Dewasa: bisa berhubungan baik dengan orang lain, tidak pernah ada
masalah hukum
tezar.andrean91@gmail.com
13
RPK
Ket: Os anak kedua dari 3
bersaudara, os memilika
kakak dan adik laki-laki.
Ayah dan ibu os sudah
meninggal. Ayah anak ke 3
dari 7 bersaudara, tidak ada
kelainan jiwa. Ibu anak ke11 dari 11 bersaudara, tidak
ada riwayat gangguan jiwa
tezar.andrean91@gmail.com
14
Riwayat Pendidikan :
SD
: tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata
SMP : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata
SMEA : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai kurang
Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja
Riwayat Perkawinan
Belum menikah
Riwayat agama
Os beragama kristen dan taat dalam menjalankan ibadahnya.
tezar.andrean91@gmail.com
15
Hubungan dengan keluarga dan sosial :
Os
memiliki
hubungan
yang
baik
dengan
saudaranya. Hubungan dengan tetangga juga baik.
Pada saat ini os tinggal di rumah milik orang tuanya
berdua dengan kakaknya.
Status Ekonomi:
Os hidup bersama kakaknya. Beliau dan kakaknya
tidak
bekerja,
untuk
sehari-harinya,
mereka
mengandalakan kiriman bulanan dari adiknya yang
bekerja di bengkel.
tezar.andrean91@gmail.com
16
KESIMPULAN
tezar.andrean91@gmail.com
17
OBJEKTIF
PEMERIKSAAN
FISIK
TANDA VITAL
STATUS GENERALIS
STATUS MENTAL
tezar.andrean91@gmail.com
19
TANDA VITAL
Keadaan umum
Baik
Kesadaran
Compos mentis
Tanda
Vital
Hasil
Pemeriksaan
Tekanan
darah
110/ 70 mmHg
120 / 80
mmHg
Normal
Nadi
80 x/ menit
60-100x/
menit
Normal
Pernapasa
n
24 x/ menit
16-20x/ menit
Cepat
36,5 oC
36,5-37,2C
Normal
Suhu
tezar.andrean91@gmail.com
20
STATUS GENERALIS
Kepala:
Normosefali, rambut
Tenggorokan:
hitam
Mukosa faring
Mata: Konjungtiva
hiperemis (-), tonsil
pucat (-), sklera
ikterik (-)
tenang
Telinga: Dalam
Leher: KGB tidak
batas normal
teraba membesar,
Hidung: Sekret (-)
nyeri tekan (-)
Mulut: Bibir kering
(-),
tezar.andrean91@gmail.com
21
Paru-paru
Inspeksi:
Pergerakan dada
simetris saat statis
dan dinamis
Palpasi: Fremitus
vocal sama di
kedua hemitoraks
Perkusi: Sonor
Auskultasi: Suara
napas vesikuler,
ronki (-), mengi (-)
Jantung
Inspeksi: Iktus
kordis tidak terlihat
Palpasi: tidak
dilakukan
Perkusi: tidak
dilakukan
Auskultasi: tidak
dilakukan
tezar.andrean91@gmail.com
22
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
Palpasi
: Datar
: Supel, hepar/lien tidak
membesar, nyeri tekan (-),
turgor kulit normal, massa (), Ballottement (-)
Perkusi
: Timpani
Auskultasi: Bising usus (+) normal
tezar.andrean91@gmail.com
23
tezar.andrean91@gmail.com
24
STATUS MENTAL
Deskripsi
umum
emosi
Mood : Euthym
Afek : normal
Keserasian : serasi
Empati : dapat dirabarasakan
Gangguan
persepsi
Proses pikir
Halusinasi: -
Fungsi
intelektual
Baik
Pengendali
an impuls
baik
daya nilai
tilikan
realibilitas
baik
Derajat 1
Dapat dipercaya
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Pemeriksaan
Pemeriksaan darah
lengkap, HbsAg
Belum
diperiksa
USG
Tidak dibawa
Interpretasi
-
tezar.andrean91@gmail.com
29
ASSESSMENT
ASSESSMENT
NYERI
LUTUT
Proses
Degeneratif
Obesitas
ASSESSMENT
NYERI
TEMPAT
LAIN
Somatik
Penyakit lain
ASSESSMENT
GANGGUA
N TIDUR
DEPRESI
STRESOR
Identifikasi stresor
wawancara lebih dalam lagi untuk konfirmasi diagnosis
dan dilakukan psikoterapi suportif pada pasien
Memberikan saran
ASSESSMENT
PENYAKIT
DAHULU
DEGENERATIF
ETIOLOGI
PLAN
DIAGNOSIS
MULTIAKSIAL
Evaluasi multiaksial
Aksis I : F32.01 Episode Depresif
Ringan dengan Gejala Somatik
Aksis II : Kepribadian skizoid
Aksis III: Osteoartritis, Obesitas,
Mioma uteri, miopia dan
astigmatisma
Aksis IV : Ekonomi dan Sosial
Aksis V : Global Assesment of
functioning/ GAF scale : 90-81
tezar.andrean91@gmail.com
36
TATA LAKSANA
Farmakologi
Pendidikan
Konsultasi
tezar.andrean91@gmail.com
37
FARMAKOLOGI
Natrium diklofenak 25 mg 2 x 1 pc
Ranitidin 150 mg 2 x 1 ac
Rujuk ke bagian ortopedi dan rehabilitasi medis untuk
keluhan nyeri lututnya
Edukasi untuk turunkan berat badan
Rencana dan disarankan untuk cek lab HbsAg
Coba disarankan ke poli psikiatri
tezar.andrean91@gmail.com
38
PENDIDIKAN
Berusaha menerima keadaan dan menanggapi
sebagai sebuah ujian.
Mencoba mengalihkan pikiran-pikiran negatif
dengan mengisinya dengan kegiatan positif
yang bermanfaat.
Lebih mendekatkan diri kepada Tuhan.
Membuat kerajinan atau usaha rumahan untuk
membantu ekonomi
Menggunakan sistem rujukan BPJS untuk
meyakinkan sakittezar.andrean91@gmail.com
yang diklaim oleh pasien
apakah benar-benar sakit atau bukan
39
KONSULTASI
tezar.andrean91@gmail.com
40
Kegiatan
Pemantauan
Periode
Bisa
mencegah
efek
Postur tubuh
Tiap bulan
Laboratorium
Kontrol
Rujuk
pertama
hbsag,
mengetahui
Nasihat
Tiap kunjungan
hidupnya
Tiap kunjungan dan home Pemantauan
visite
dan
kejiwaan
Untuk menurunkan BB da
menyikapi
Pemantauan gejala
gizi
stresor
gejala
dalam
jika
tezar.andrean91@gmail.com
41
PROGNOSIS
Ad
Ad
Ad
vitam
: ad bonam
functionam : dubia ad bonam
sanationam : dubia ad bonam
Faktor yang memperingan:
- keinginan sembuh
- dekatnya fasilitas kesehatan dan BPJS
- sikap kooperatif
- tidak ada gejala psikotik
Faktor memperberat :
- pasien harus mengurus kakaknya
- kurang dukungan keluarga
- masih ada obsesi menikah yang bisa menjadi stresor
tezar.andrean91@gmail.com
42
TERIMA KASIH
tezar.andrean91@gmail.com
43