SMF Ilmu Kesehatan Anak

RSUD Dr. Soebandi

PERMASALAHAN ASMA
Prevalensi cenderung meningkat ( 20 % 50% setiap 10 tahun)
Diagnosis asma anak : SULIT
Biaya perawatan yang mahal
under-diagnosed & under-treated
Patogenesis asma BERUBAH DRASTIS
Asma bisa dikendalikan

PEDOMAN NASIONAL ASMA ANAK

wheezing dan/atau batuk dgn karakteristik

timbul episodik dan/atau kronik, nokturnal,

musiman, ada faktor pencetus,
sifat reversibel spontan atau
dengan pengobatan, riwayat asma/
atopi lain pada penderita/keluarga

Saluran napas anak normal

(bukan asma)
Pencetus
(debu, bulu binatang, kapuk, dll)

Tetap lebar
(tidak rentan, tidak sensitif,
tidak mudah goncang, stabil)

Bronkus

Bronkus

Saluran napas anak

Pencetus
asma
(debu, bulu binatang, kapuk, dll)

Tidak timbul serangan

Hiperreaktif :
sangat rentan
Sangat sensitif
Mudah mengkerut

Timbul serangan

Otot saluran napas mengkerut

Saluran napas menebal/membengkak
Lendir lebih banyak dan kental/lengket

Bronkus

Bronkus
5

Patogenesis Asma
Alergen

Sensitisasi
(degranulasi sel mast,basofil, limfosit T)

Mediator & Sitokin

(Leukotrien C4, Prostaglandin D2,tromboksan,
triptase)

Reaksi Asma Segera ( RAS )

Bronkokonstriksi

Sekresi Mukus

Kongesti pembuluh
Akumulasi
Darah, edema
eosinofil
Harrison 15th edition

Gangguan transport
mukosilier
6

Lanjutan
Stlh 6 - 8 jam

Patogenesis Asma
Akibat Sitokin IL3,4,GMCSF, akan mengaktifkan

Eosinofil, Platelet, PMN,Limfosit

Mediator & Sitokin
(LTC4,ECP,MBP,IL8,RANTES)

Reaksi Asma Lambat

(RAL)
Mempertahankan proses
inflamasi
Harrison 15th edition

Kerusakan epitel saluran

napas,remodeling
7

Hipotesis yang terkait dengan

asma

Hygienic theory

Teori keseimbangan Th1 dan Th2

8

Hygiene Hypothesis

Environmental
impact on asthma

Farm exposure
Day care
Pets
Early infections

Melbourne Asthma Study data (1964-1999), Smart et al.,JACI 2003

10

Faktor Genetik
Diakui faktor genetik memegang peranan
penting pada asma
Tidak didapatkan pola tertentu pada proses
penurunan (hukum Mendel klasik)

Holberg CJ. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:140-50

Martinez FD. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:S117-22

11

Alergen
Aeroalergen
Terutama : House Dust Mite
Peran protease (serine dan cystein) penting
Perangsang produksi mediator inflamasi
Perangsang produksi sitokin dan epitel
Mengaktivasi eosinofil
Merusak barier epitel (Tight junction)
Miike S. JACI 2003; 111:704-13

12

Gambar Tungau debu

rumah

13

Polusi udara
Asap rokok
Asap mobil
Asap pabrik,dll
Oksidan

Merusak epitel
Meningkatkan IL-8, GMCSF
Bucchieri F. Am J Respir Cell Moll Biol 2002; 27:179-85
Bayram H. Clin Exp Allergy 2002; 32:1289-92
14
Bayram H. Am J Respir Cell Mol Biol 1998; 218:441-7

Infeksi
Pengaruh infeksi dapat berdampak positif atau negatif
Infeksi RSV dan parainfluenza virus tipe 3
negatif
Frick OL. JACI 1979; ...: 228-41
Sigurs N. Paediatr Respir Rev 2002; 3:177-83

Endotoxin, Measles, hepatitis A

positif

Riedler J.Lancet 2001; 358:1129-33

Martinez FD. Lancet 1999; 354(suppl 2): SII 12-5

Tergantung : Waktu, dosis, dan lama pemaparan

Liu A. JACI 2002; 109:379-92

15

Faktor pencetus asma berdasarkan usia

Faktor pencetus

Infancy

Early
Childhood

Later
Childhood

Infeksi
nafas

++++

+++

+(+)

Early
to
middle
adulthood
+++

+
+

+
+++
++

(+)
+++
+++

(+)
+++
+++

Bahan iritan

++

++

++

Latihan fisik

(+)

++

+++

++

Aspirin dan NSAID

lain

(+)

Faktor emosi

(+)

(+)

(+)

(+)

saluran

Bahan alergen :
- makanan
- debu rumah
- hirupan luar rmh
(berhub musim)

16

Anamnesa : Wheezing berulang dan/atau BKB

Pemeriksaan fisik
Foto dada, Foto sinus
Tes Imunologi
Tes TUBERKULIN
Uji faal paru

17

Peak Flow Meter

What does the Peak Flow
Meter measure?
Peak airflow (in liters/minute)
Provides a reflection of the
degree of
bronchoconstriction

18

 Derajat penyakit

Derajat Serangan

Asma Episodik
Jarang

Ringan

Asma Episodik
Sering

Berat

Asma Persisten

Sedang
Ancaman henti
nafas

19

Derajat penyakit asma

Parameter klinis,
Asma episodik sering Asma persisten
kebutuhan obat,Asma episodik jarang
dan faal paru

Frekuensi serangan

< 1x /bulan

> 1x /bulan

Sering

Lama serangan

< 1 minggu

1 minggu

Hampir sepanjang tahun

tidak ada remisi

Diantara serangan

Tanpa gejala

Sering ada gejala

Gejala siang dan malam

Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu

Pemeriksaan fisis
di luar serangan

Normal

Obat pengendali

Tidak perlu

Mungkin terganggu Tidak pernah normal

Perlu, steroid

Perlu, steroid

Uji Faal paru

PEF/FEV1 >80% PEF/FEV1 60-80% PEF/FEV1 <60%
(di luar serangan)
Variabilitas faal paru
(bila ada serangan)

>15%

> 30%

> 50%
20

Penilaian beratnya serangan asma

Parameter klinis,
fgs paru, lab

Serangan ringan

Serangan
sedang

Serangan berat

Ancaman
nafas

Aktivitas

Berjalan
Bayi : menangis
keras

Berbicara
Bayi
:
tangis
pendek dan lemas
Kesulitan makan

Istirahat
Bayi : berhenti
makan

Bicara

Kalimat

Kata-kata

Posisi

Bisa berbaring

Penggalan
kalimat
Lebih
suka
duduk

Kesadaran

Mungkin
teragitasi
Tidak ada

Biasanya
teragitasi
Tidak ada

Biasanya
teragitasi
Ada

Kebingungan

Nyaring, sepanjang
ekspirasi

inspirasi

Sedang

Sangat nyaring,
terdengan tanpa
stetoskop
Berat

Sulit/Tidak
terdengan

Sesak nafas

Sedang, sering,
hanya
pada
akhir
Minimal

Otot bantu nafas

Biasanya tidak

Biasanya ya

Ya

Gerakan paradok
thorako-abdominal

Retraksi

Dangkal, retraksi
interkostal

Sedang, ditambah
retraksi
suprasternal

Dalam,
nafas
hidung

Sianosis
Mengi

Duduk,
tangan

henti

topang

ditambah
cuping

Dangkal/hilang
21

 Harus ada klasifikasi derajat penyakit dan

derajat serangan misal:
Asma episodik jarang di luar serangan
Asma episodik jarang dengan serangan sedang
Asma episodik sering dengan serangan berat
Asma episodik sering di luar serangan
Asma persisten dengan serangan berat
Derajat penyakit tidak bergantung derajat
serangan
22

 Kenali gejala serangan asma

Nebulisasi dengan -2 agonis
Bila tidak mungkin: MDI dengan atau tanpa spacer atau
pemberian per oral
Indonesia: nebulasi kurang populer
Orang tua SULIT kenali derajat serangan asma:
KRITERIA ?

23

 Nilai prediksi derajat serangan

Nebulisasi -agonis, selang 20 menit
Nebulisasi ketiga: tambahkan antikolinergik
Serangan berat: langsung tambah
antikolinergik
Bila tidak ada nebulizer:
MDI dengan Spacer
Adrenalin SC, masih sering dipakai
PNAA, 2002

24

TATALAKSANA SERANGAN ASMA

RINGAN
Nebulisasi salbutamol
Observasi 1-2 jam

PULANG
Obat rutin,
reliever dan/atau
controller

SEDANG

RRS
O2, IVFD
Nebulisasi
Salb + Ipr Br

PNAA, 2002

Steroid oral

BERAT
O2, steroid
Nebulisasi
Hidrasi
Aminofilin
R
25

Umum : menjamin tercapainya potensi tumbuh

kembang anak secara optimal
Khusus :
Aktifitas normal, termasuk bermain & olahraga
Angka absensi sekolah sedikit mungkin
Gejala tidak timbul
Uji fungsi paru normal
Kebutuhan obat minimal
Efek samping obat minimal
26

Tatalaksana Asma
Penghindar
an alergen

Farmakoterapi

COST
S

Imunoterapi

Pendidika
n Pasien
27
GINA, 2002

Saat gejala asma telah manifes:

Menghindari alergen makanan, inhalan, bahan iritan

Menghindarkan dari ISPA
Menghindari latihan fisik yang berat
Menghindari perubahan cuaca yang mendadak
Mengendalikan faktor emosi

28

Obat asma

Obat pereda
(reliever)

Obat pengendali
(controller)

Meredakan serangan/
Gejala asma bila timbul

Mengatasi inflamasi
Respiratorik kronis
Pada asma episodik sering
& persisten

29

 Short acting B2 agonis :

Salbutamol (albuterol), Procaterol, terbutalin
Anti cholinergik:
ipatropium bromide
Xanthines
Aminophylline, Theophylline
Adrenalin

30

Alur tatalaksana asma anak jangka panjang

Obat pereda : -agonis atau teofilin
(hirupan atau oral) bila perlu

Asma episodik jarang

4-6 minggu

Tambahkan obat pengendali :

Steroid hirupan dosis rendah

Asma episodik sering

6-8 minggu, respon

Asma persisten

3x/mgg

> 3x/mgg

(-)

(+)

Pertimbangkan alternatif penambahan

salahsatu obat :
agonis kerja panjang (LABA)
Teofilin lepas lambat
Antileukotrien
Atau dosis steroid hirupan ditingkatkan
(medium)

P
E
N
G
H
I
N
D
A
R
A
N
31

6-8 minggu, respon

(-)

(+)

Steroid dosis medium, ditambahkan

salahsatu obat :
agonis kerja panjng (LABA)
Teofilin lepas lambat
Antileukotrin
Atau dosis steroid hirupan ditingkatkan
(tinggi)
6-8 minggu, respon

(-)

(+)

Obat diganti steroid oral

P
E
N
G
H
I
N
D
A
R
A
N

32

Cara pemberian obat

Umur

Alat inhalasi

< 2 tahun
24
tahun

Nebuliser, aerochamber, babyhaler

Nebuliser, aerochamber, babyhaler,
MDI dengan perenggang (spacer)

5-8 tahun

Nebuliser MDI dgn spacer, alat hirupan

bubuk (spinhaler, dishaler, rotahaler,
turbuhaler)
Nebuliser MDI (metered dose inhaler).
Alat hirupan bubuk (autohaler)

> 8 tahun

33

Nebuliser
Untuk orang tua
Untuk anak-anak
Untuk bayi
Penderita di ICU

34

Jet Nebuliser

35

Babyhaler

Volumatic

36

 Dikenal sebagai desensitisasi

Masih kontroversial
Di Surabaya : keberhasilan 50%
Pencetusnya multifaktorial

37

 Mendididik pasien dan atau keluarga mengetahui

tentang asma
Meningkatkan kepatuhan
Petunjuk praktis tatalaksana di rumah
Hubungan pasien-keluarga-dokter

38

HIPERREAKTIVITAS
BRONKUS,INFLAMASI
AKUT, PROSES
SEKUENSIAL
DIOBATI

OBAT ORAL, INJEKSI

AVOIDANCE

INFLAMASI KRONIS,
REMODELING,
PROSES PARALEL
DIOBATI +
DIKENDALIKAN
( CONTROLLER,
IMUNOTERAPI )
OBAT INHALASI,
INJEKSI, ORAL
AVOIDANCE + FAMILY
EDUCATION

39

11122K

40