LAPORAN KASUS

Nama : DEDEK SETIA DEDI

Umur : 21 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Suku/bangsa : Jawa
Status : belum menikah
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : jalan seksama ujung gang Abadi
Tanggal masuk: 21 Oktober 2015

Anamnesis penyakit
Keluhan utama : Batuk (+) dahak (+)
sesak
nafas
Keluhan tambahan : demam (+)
Telaah : Pasien datang dengan
keluhan batuk berdahak
dialami os sejak 3 bulan
yang
lalu dan os juga mengeluhkan demam
(+) 1
minggu yang lalu & demam
turun dengan obat penurun panas
RPT: RPO : obat penurun panas

Status pasien
Sensorium: Compos Mentis
Tekanan darah : 110/60mmHg
Heart rate : 98x/menit
Respiratory rate : 24x/menit
Temperature : 37,7 C
Anemia : tidak dijumpai
Ikterik : tidak dijumpai
Sianosis : tidak dijumpai
Dyspnoe : tidak dijumpai
Oedema : tidak dijumpai

Status Generalisata
Kepala
Kulit: Dalam Batas Normal
Kepala: Dalam Batas Normal
Rambut : Dalam Batas Normal
Mata : Dalam Batas Normal
THT : Dalam Batas Normal
Leher
Trakea : Media
KGB : Dalam Batas Normal

Toraks
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : SF kanan >kiri
Perkusi : Redup pada lapangan paru kiri
Auskultasi: SP : Vesikuler
ST : Ronki Basah
Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, H/L/R Tidak teraba
Perkusi : Tympani
Auskultasi: Peristaltik usus (+)normal
Ekstremitas Superior
Dalam Batas Normal
Ekstremitas Inferior
Dalam Batas Normal

Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin
WBC :7,75 x 10/mm
RBC : 5,21 x 10/mm
HGB : 15,2 gr/dl
HCT : 42,5%
MCV : 84 f
MCH : 28,5 pg
MCHC: 34 gr/dl
PLT : 269 x 10/mm
RDW : 12,8%
PDW : 8,9%
MPV : 8,9 f
Neut : 73.2%
Lymph : 19%

Diagnosa Sementara : susp TB Paru

Terapi :
Aktifitas Tirah Baring
IVFD Ringer Laktat 20gtt/L
Aminifuid 1 fs/ hari
Inj ranitidin/ 12 jam
PCT 3x1 tab
Codein 2x10 mg
Pemeriksaan Anjuran:
BTA DS 3x

Follow up
hari /
tangga
l

rabu,
21
oktober
2015

Batuk
berdahak
(+)
demam
(+)
sesak
(+)

TD :
110/60
mmHg
HR :
98x/i
RR :
24x/i
T:
37.7C

Susp TB
Paru
miliar +
effusi
pleura

Rencana

O2 1-2 BTA sputum BC

L/i (K/P) RFT,LFT
IVFD RL
20 ggt/i
Inj.
Ranitidi
n
Aminof
uid 1
fs/hari
Codein
2x10
mg
PCT
3x1

Follow up
hari /
tangga
l

kamis,
22
oktober
2015

Batuk
berdahak
(+)
demam
(-) sesak
(+)

TD :
110/70
mmHg
HR :
72x/i
RR :
24x/i
T:
36.7C

Susp TB
Paru
miliar +
effusi
pleura

Rencana

O2 1-2 Menunggu hasil BTA

L/i (K/P)
IVFD RL
20 ggt/i
Inj.
Ranitidi
n
Aminof
uid 1
fs/hari
Codein
2x10
mg

Follow up
hari /
tangga
l

Jumat,
23
oktober
2015

Batuk
berdahak
(+)
demam
(-) sesak
(+)

TD :
110/70
mmHg
HR :
78x/i
RR :
24x/i
T:
36.5C

Susp TB
Paru
miliar +
effusi
pleura

O2 1-2
L/i (K/P)
IVFD RL
20 ggt/i
Inj.
Ranitidin
Aminofu
id 1
fs/hari
Codein
2x10 mg
R/H/Z/E
450/300/
1000/100
0

Rencana

BTA :
A : -++
B : +++
C : +++