LAPORAN JAGA

Jumat, 28 Oktober 2016

DOKTER RESIDEN
: DR. hendra
KOASS
: Eva & Fia

REKAPITULASI PASIEN
PASIEN

KETERANGAN

PASIEN OPERASI (1)

1. Tn. A, 39 tahun/ appendicitis akut/ pro

appendektomi, puasa, tol op ipd, anastesi,
ceftriaxone 2x1 gr, keterolac3x30mg,
ranitidine2x1 amp, DPL, Ro thoraks

PASIEN RAWAT INAP (2)

1. Ny. R, 57 tahun / Ankle sprain / ultraset 3x1,

Ranitidine 2x1 amp/ kompresi dengan elastic
verban (Rawat Inap dari Cardio)
2. Tn. S, 51 tahun/ Ulkus granulosum pedis dextra/

PASIEN APS (1)

1. Tn. I, 49 Th/bilateral/cek UL Lengkap, DPL, pro

BNO IVP, Foto polos abdomen, tramadol 3x100,
Raber IPD

PASIEN MENINGGAL(0)

PASIEN SISA (0)

Tn. D (27 tahun)

KU : Nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS.
RPS: Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri di perut kanan

bawah, nyeri dirasakan terus menerus dengan skala 3, perut juga terasa
kembung. Nyeri awalnya di ulu hati kemudian berpindah ke kanan
bawah, nyeri bertambah berat jika ditekan dan batuk, tidak ada hal yg
memperingan keluhan nyeri tersebut . Keluhan lainnya mual (+) dan
muntah (-). demam (+) sejak 1 hari sebelumnya. Batuk pilek (-), flatus
(-), BAB (+) normal, BAK (+) Normal, Pasien belum minum obat apapun
untuk menghilangkan nyerinya.
RPD : HT DM disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Tanda Vital: S: 36.5, TD: 140/90 mmHg, N: 100 x/mnt, P:

18 x/mnt
Status Generalis
Mata: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik.
Jantung : BJ I/II murni, reguler, tidak ada murmur dan
gallop
Paru : Sonor, vesikuler, wheezing tidak ada, rhonki tidak
ada
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2

PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis
Abdomen
I : cembung, darm countour (-)

darm steifung (-)

A : BU (+) 3x/menit
P: defans muscular (+) pada regio

kanan bawah, NT (+) Pada mc

burney, rosving sign (+), Blumberg
sign (+), psoas sign (-), obturator (-)
P : Timpani pada lapang abdomen

RT

TSA normal
Mukosa licin
Ampula tidak kolaps
Nyeri arah jam 9-1
Lendir, feses darah (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
DPL: 15.6 /45.3/12000/278000
GDS: 95
PT/APTT: 10.7/ 36
Ur/Cr: 19/1.0

DIAGNOSIS PRE-OPERASI
Appendisitis akut

SIKAP
Pro Appendektomi
Puasa
SIO
Tol Op IPD dan Anestesi
IVFD RL
Ceftriaxone 1x2 gr i.v
Ketorolac 3x30mg
Ranitidin 2x1 amp

LAPORAN OPERASI
Posisi supine dalam spinal anastesi,
A dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya.
Dilakukan insisi obliq melewati titik mc burney menembus kutis subkutis, facia,

otot, dibebaskan secara tumpul hingga terlihat peritoneum

Ketika peritoneum dibuka tidak keluar pus
Tampak omentum taksis ke kanan bawah disisihkan
Identifikasi sekum terdapat infiltrate pada sisi lateral
Sekum dilihat taenia coli tdak tampak perforasi
Identifikasi appendiks intraperitoneum, retrosekal, tidak ada perforasi
Fekalith (-), hiperemis (+), edema (+) 6x1 cm
Dilakukan appendektomi, punctum eppendix dibenamkan kedalam sekum

dengan jahitan kantung tembakau

DIAGNOSIS POST-OPERASI
Appendicitis akut

ASUHAN PASCA BEDAH

Awasi TNSP
IVFD RL + D5 2:2/ 24 Jam
Ceftriaxone 2x1 gr iv
Ranitidin 2x50 mg iv
Ketorolac 3x 30 mg iv
Diet cair 6x250c
Besok diet biasa
Imobilisasi dan pertahankan kateter 12 jam aff
Siang atihan duduk, malam latihan berdiri, besok latihan berjalan

Ny. R/57th/ ankle sprain

Tn. MI/49th/ Nefrolitiasis bilateral