OBAT-OBAT GAGAL

JANTUNG

 Gagal

jantung kongestif terjadi

apabila curah jantung tidak cukup
untuk mengedarkan oksigen yang
diperlukan oleh tubuh
Efek terapi utama pada gagal jantung
kongestif adalah peningkatan
kontraktilitas jantung (efek inotropik
positif), yang memperbaiki
ketidakseimbangan karena kegagalan
tersebut.

 Gagal

jantung kongestif adalah suatu

sindrom dengan banyak penyebab
yang melibatkan ventrikel kanan, kiri
atau keduanya.

Curah

jantung pada gagal jantung

k0ngestif biasanya dibawah normal.

 Tanda

dan gejala utama semua

bentuk gagal jantung meliputi
takikardi, penurunan toleransi
gerakan badan dan sesak napas,
edema perifer dan paru-paru, serta
kardiomegali.

Mekanisme

kompensasi yang paling

penting adalah hipertrofi otot jantung.

Faktor utama kerja jantung

Preload
Afterload
Kontraktilitas
Denyut

jantung

DIGITALIS
Digoksin, digitoksin, ouabain.
Absorpsi : baik
Distribusi : luas, termasuk SSP
Volume Distribusi : dalam jantung,
ginjal dan hati 10-50x lebih tinggi
dibanding dalam plasma.
Ekskresi : ginjal

 Farmakodinamik

: efek CV langsung
dan tidak langsung
Efek jantung : mekanik dan listrik
Mekanik : meningkatkan intensitas
pada interaksi serat aktin dan miosin
sarkomer jantung
Listrik : campuran kompleks kerja
secara langsung dan otonom

 Manifestasi

toksik : irama fungsional

atrioventrikular, depolarisasi ventrikel
dini, irama bigeminus, dan blok
atrioventrikular derajat dua.
Dikatakan bahwa digitalis dapat
menyebabkan semua jenis aritmia
Efek terhadap organ lain : meningkatkan
tonus otot polos ( vaskuler, sal
cernaanoreksia, mual, muntah, diare)

 Efek

pada SSP : perangsangan

daerah vagal dan kemoreseptor,
disorientasi, halusinasi (pada orang
tua)
Interaksi dengan kalium, kalsium dan
magnesium

 BIPIRIDIN : amrinon dan Milrinon

Perangsang Beta-Adrenoseptor :

dobutamin

 Obat

yang sering digunakan pada

gagal jantung kronis : diuretika,
glikosida jantung, dan ACE-inhibitor
Obat yang sering digunakan pada
gagal jantung akut : diuretika dan
vasodilator.
Jadi, obat tanpa efek inotropik positif
pada jantung memegang peranan
utama dalam pengobatan.

DIURETIK
Cara kerja terhadap gagal jantung :
mengurangi retensi garam dan air
mengurangi preload ventrikel
Pengurangan tahanan vena
mempunyai dua efek yang berguna :
mengurangi tanda dan gejala
(edema) juga ukuran jantung yang
berperan penting dalam memperbaiki
fungsi secara efisien

ACE- INHIBITOR
Mengurangi kadar angiotensin II
mengurangi tahanan perifer
mengurangi afterload
Mengurangi retensi garam dan air
( dengan mereduksi sekresi
aldosteron ) mengurangi preload

VASODILATOR
Bermanfaat sebab mempengaruhi
pengurangan preload (melalui
venodilasi) atau mengurangi
afterload ( melalui arteri dilatasi)
atau keduanya.

 DIGITALIS
Efek inotropik sedang
Dapat menghilangkan

semua tanda
dan gejala gagal jantung kongestif
Meningkatkan kerja sekuncup dan
curah jantung
Waktu paruh panjang (digoksin 40 jam)
diperlukan 3-4 waktu paruh untuk
mencapai steady state (1 minggu)

 Sangat

penting untuk tidak melampaui

batas terapeutik konsentrasi digitalis
plasma (0,5-2 ng/mL)
Cara pemberian lambat merupakan
teknik pemberian dosis yang paling
aman ( 0,125-0,5 mg/hr)
Jika diinginkan efek yang lebih cepat,
maka dilakukan digitalisasi dengan
dosis awal yang besar diikuti dengan
dosis rumat ( 0,5-0,75 mg setiap 8 jam
untuk 3 dosis)

 Interaksi

obat penting diperhatikan

pada pasien dengan glikosida jantung
Semua pasien beresiko menderita
aritmia jantung serius jika terjadi
hipokalemia (terapi diuretika atau
diare)
Pasien beresiko jika diberi kuinidin
kadar plasma meningkat 2x lipat
efek toksik terlihat

Kegunaan klinik lain dari digitalis :

penatalaksanaan aritmia atrium (karena
efek parasimpatomimetik
kardioselektifnya),
pada debar atrium (atrial flutter) efek
depresi obat pada hantaran
atrioventrikuler membantu mengontrol
frekuensi ventrikel yang berlebih
Pada fibrilasi atrium menolong
pengontrolan frekuensi ventrikel
memperbaiki ventrikel dan
meningkatkan curah jantung

 Menghambat

konversi angiotensin I
menjadi angiotensin II.
Kebanyakan efek angiotensin II
diperantarai oleh
reseptorangiotensin tipe 1 (AT1)
Stimulasi reseptor AT1 menyebabkan
vasokonstriksi, stimulasi dan
penglepasan aldosteron, aktivitas
simpatis dan hipertrofi miokard

 Penghambat

ACE mengurangi
pembentukan Ang II, shg mengurangi
aktivitas Ang II di reseptor AT1 maupun
AT2, shgga terjadi pengurangan
hipertrofi miokard dan menghambat
proses progresi remodelling jantung
Enzim ACE adl kininase II, penghambat
ACE akan menghambat degradasi
bradikinin, shg meningkatkan kadarnya
di endotel vaskuler
Bradikinin bekerja di sel endotel
hasilkan NO dan prostasiklin

 Kontraindikasi

tidak dianjurkan untuk diberikan

kepada wanita hamil dan menyusui,
pasien dengan stenosis arteri ginjal
bilateral, atau angioedema pada
terapi dengan penghambat ACE
sebelumnya.
efek samping
Batuk, hipotensi, gangguan fungsi
ginjal, hyperkalemia, dan
angioedema.

Obat
kaptopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Trandolapr
il
Kuinapril
fosinopril
perindopril

Dosis awal

Dosis
pemeliharaan

6,25 mg tid
2,5 mg od
2,5 mg od

25-50 mg tid
10-20 mg bid
5-20 mg od

1,25 mg od/bid
1 mg od

2,5-5 mg bid
4 mg od

2,5 mg od

5-10 mg bid

5-10 mg od
2 mg od

20-40 mg od
4 mg od

 Menghambat

aktivitas Ang II hanya

di reseptor AT1
Menyebabkan kinin inaktif, shgga
vasodilator tidak terbentuk
Efek samping
Pusing dan batuk kering

OBAT

DOSIS AWAL

DOSIS
MAKSIMAL

Kandesar
tan

4-8 mg od

32 mg od

Losartan
Valsartan

25-50 mg od
20-40 mg od

50-100 mg od
160 mg od

Diuretik kuat terutama bekerja dengan cara menghambat

reabsorpsi elektrolit Na+/K+/2CI- di ansa Henle asendens
bagian epitel tebal. Pada pemberian secara IV obat ini
cenderung meningkatkan aliran darah ginjal tanpa disertai
peningkatan filtrasi glomerulus. Perubahan hemodinamik
ginjal ini mengakibatkan menurunnya reabsorpsi cairan dan
elektrolit di tubuh proksimal Serta meningkatnya efek awal
diuresis.
Maka aliran darah ginjal menurun dan hal ini akan
mengakibatkan meningkatnya reabsorpsi cairan dan
elektrolit di tubuh proksimal. Hal yang terakhir ini agaknya
merupakan suatu mekanisme kompensasi yang membatasi
jumlah zat terlarut yang mencapai bagian epitel tebal Henle
asendens, dengan demikian akan mengurangi diuresis.

 Kontra

indikasi
tidak boleh diberikan pada gagal
jantung yang asimtomatik maupun
yang tidak ada overload cairan, maka
itu diuretic harus selalu diberikan dalam
kombinasi dengan penghambat ACE.
Efek samping
Gangguan cairan dan elektrolit, ototoksisitas,
hipotensi, efek metabolik, reaksi alergi

Diuretik

Dosis awal

Dosis
maks

Lama
kerja

Efek samping

Furosemid 20-40 mg
od/bid

600 mg

6-8 jam

Hipokalemia,
hipomagnesemi
a, hiponatremia

Bumetani
d

10 mg

4-6 jam

Hiperurikemia,
intoleransi
glukosa

200 mg

12-16
jam

Gangg. Asam
basa
Hipokemia,
hipomagnesemi
a, hiponatremia

Diuretik
kuat

0,5-1 mg
od/bid

Torasemid 10-20 mg
od
Tiazid
HCT

25 mg
od/bid

200 mg

6-12 jam

Klortalido
n

12,5-25 mg
od

100 mg

24-27
jam

5 mg

36 jam

Indapamid 2,5 mg od

Gangg. Asam
basa

 Pada

pasien gagal jantung, kadar

plasma aldosteron meningkat, bisa
sampai 20x kadar normal.
Aldosteron menyebabkan retensi Na
dan air serta ekskresi K dan Mg.
Retensi Na dan air menyebabkan
edema dan meningkatkan preload
jantung.
Aldosteron memacu remodelling dan
disfungsi ventrikel melalui peningkatan
preload dan efek lgs yg sbbkan fibrosis
miokard dan proliferasi fibroblas

 Antagonis

aldosteron akan
mengurangi efek remodelling
jantung sehingga dapat mengurangi
mortalitas dan morbiditas akibat
gagal jantung
Saat ini ada 2 antagonis aldosteron
yaitu : spironolakton dan eplerenon.

DOSIS
Sebelum pemberian obat, periksa dulu
kadar K serum (harus 5,0 mmol/L) dan
kreatinin (harus 2,0-2,5 mg/dL) atau
klirens kreatinin > 30 mL/menit.
Obat diberikan dengan dosis awal yang
rendah : spironolakton 12,5 mg.
eplerenon 25 mg sehari.
Jika diperlukan dosis dapat ditingkatkan
menjadi spironolakton 25 mg, eplerenon
50 mg.
Penggunaan obat AINS dan coxib harus
dihindari

 Kadar

K dan fungsi ginjal harus

dimonitor dengan ketat, periksa
dalam 3 hari dan 1 minggu setelah
awal terapi dan sebulan sekali dalam
3 bulan pertama.
Jika terjadi diare atau penyebab
dehidrasi lainnya, harus segera
ditangani.

 Pemberian

-bloker pada gagal

jantung sistolik akan mengurangi
kejadian iskemia miokard, mengurangi
stimulasi sel-sel automatik jantung
dan efek antiaritmia lainnya, sehingga
mengurangi risiko terjadinya aritmia
jantung, dan dengan demikian
mengurangi risiko terjadinya kematian
mendadak (kematian kardiovaskular).

 -bloker

juga menghambat
penglepasan renin sehingga
menghambat aktivasi sistem RAA.
Akibatnya terjadi penurunan
hipertrofi miokard, apoptosis &
fibrosis miokard, dan remodelling
miokard, sehingga progresi gagal
jantung akan terhambat, dan dengan
demikian memburuknya kondisi
klinik juga akan terhambat.

-bloker Dosis awal Peningkata

n dosis
(mg/hr)
Bisoprol 1,25 mg
ol
od

2,5;
3,75;7,5;
10

Metopro 12,5/25
lol
mg od
suksinat
CR

25; 50;
100; 200

Karvedil 3,125 mg
ol
bid

6,25; 12,5;
25; 50

Dosis
target

Periode
titrasi

10 mg od Minggubulan
200 mg
od

Idem

25 mg bid idem

Yang digunakan untuk pengobatan

gagal
jantung adalah :
a)Hidralazin-isosorbid dinitrat
b)Na nitroprusid IV
c) Nitrogliserin IV
d)Nesritid IV

 HIDRALAZIN-ISOSORBID

DINITRAT.
Kombinasi ini dapat diberikan pada
pasien gagal jantung sistolik yang tidak
dapat mentoleransi penghambat ACE
dan antagonis All, untuk mengurangi
mortalitas dan morbiditas dan
memperbaiki kualitas hidup. Hidralazin
merupakan vasodilator arteri sehingga
menurunkan afterload, sedangkan
isosorbid dinitrat merupakan venodilator
sehingga menurunkan preload jantung.

 NA

NITROPRUSID I.V
Merupakan prodrug dari nitric oxide
(NO), suatu vasodilator kuat, bekerja di
arteri maupun vena.
mula kerjanya cepat (2-5 menit), biasa
dipakai untuk mengatasi gagal jantung
akut di IGD.
NITROGLISERIN I.V
Obat ini juga prodrug dari NO, pada
kecepatan infus yang rendah, obat ini
hanya mendilatasi vena. Pada
kecepatan infus yang tinggi, dapat
mendilatasi arteri.

 NESIRITID

I.V
diindikasikan untuk gagal jantung akut
dengan sesak napas saat istirahat
atau dengan aktivitas minimal. Pada
pasien ini, nesiritid diberikan sebagai
infus selama 24-48 jam menurunakn
tek. Kapiler paru dan mengurangi
sesak napas. Pada pasien gagal
jantung, nesiritid mengantagonisasi
efek angiotensin dan norepinefrin
dengan menimbulakan vasodilatasi,
natriuresis, dan diuresis.

 Saat

ini hanya digoksin yang

digunakan untuk terapi gagal jantung
Digoksin diindikasikan untuk :
1)Pasien gagal jantung dengan fibrilasi
atrium
2)Pasien gagal jantung dg ritme sinus
yang masih simtomatik, tu yg disertai
takikardi, meski telah mendapat
terapi maksimal dg ACE-I dan -bloker

 Bioavailabilitas

digoksin tab sekitar 70-

80%
Kira-kira 10% populasi memiliki bakteri
usus yang akan memecah digoksin
menjadi metabolit tidak aktif, sehingga
diperlukan dosis yang lebih tinggi.
Waktu paruh berkisar 36-48 jam,
sehingga diberikan sehari sekali, kadar
mantap dicapai setelah 1 minggu.
Eliminasi melalui ginjal, akumulasi
obat terutama di otot skelet, dosis tdk
perlu diganti setelah hemodialisis.

 Volume

distribusi dan klirens obat

menurun pada usia lanjut, dosis
digoksin harus diturunkan pada
gangguan fs ginjal dan usia lanjut.
Beberapa interaksi yang penting :
a)Kuinidin, verapamil, amiodaron dapat
meningkatkan absorpsi dan
penurunan sekresi digoksin,
akibatnya kadar plasma meningkat
70-100%
b)Rifampisin dapat menurunkan kadar
plasma digoksin

c) Aminoglikosida, siklosporin, amfoterisin

B menyebabkan gangguan fs ginjal shg
ekskresi mll ginjal terganggu, kadar
plasma digoksin meningkat.
d) kolestiramin, kaolin-pektin, antasida
akan mengadsorbsi digoksin, sehingga
absorpsi digoksin menurun.
e) Diuretik tiazid, furosemid mssbkan
hipokalemia shg meningkatkan
toksisistas digoksin
f) -bloker, verapamil, diltiazem : aditif
dengan digoksin

 Efek

toksik digoksin berupa :

a)Efek proaritmik, yakni penurunan
potensial istirahat, penurunan konduksi
AV dan peningkatan automatisitas.
b)Eso GI : anoreksia, mual, muntah, nyeri
lambung.
c) Eso Visual : penglihatan berwarna
kuning
d)Lainnya: delirium, rasa lelah, malaise,
bingung, mimpi buruk.
Kontraindikasi : bradikardi, blok AV
derajat 2 dan 3, sindr sick sinus, sindr
Wolff-Parkinson-White, kardiomiopati
obtruktif hipertrofik, hipokalemia

 Dosis

digoksin biasanya 0,125-0,25

mg sehari jika fungsi ginjal normal.
Pada lansia 0,0625-0,125 mg
kadang-kadang 0,25 mg.
Digoksin tersedia dalam bentuk
tablet 0,25 mg.

Inotropik lain yang digunakan adalah :

a)Dopamin dan dobutamin I.V
b)Penghambat fosfodiesterase I.V
Dopamin

dan dobutamin I.V adl obat

inotropik yg paling sering digunakan
Dopamin mempunyai penggunaan
yang terbatas pada pengobatan pasien
dg kegagalan sirkulasi kardiogenik

 Dobutamin

merupakan agonis yg
terpilih utk pasien gagal jantung dg
disfungsi sistolik.
Dobutamin diberikan sbg infus sampai
beberapa hari dg dosis awal 2-3
g/kg/mnt, dan ditingkatkan sampai efek
hemodinamik yang diinginkan
Eso utama adl takikardi berlebihan dan
aritmia, yg memerlukan penurunan dosis.
Penggunaan jangka pjg dpt menimbulkan
toleransi, shg perlu substitusi dg obat
alternatif, mis penghambat
fosfodiesterase kelas III

 Penghambat

fosfodiesterase I.V
(inamrinon) dan milrinon mrp
penghambat fosfodiesterase kelas III
(PDE3) yg digunakan sbg penunjang
sirkulasi jangka pendek pd gagal
jantung yg parah.
Pd penggunaan jangka panjang obat ini
menigkatkan mortalitas (mempercepat
kematian)
Hanya diindikasikan utk penggunaan
jangka pendek pd gagal jantung tahap
akhir dg gejala yg refrakter thd obat
lain.

 Warfarin

(antikoagulan oral)
diindikasikan pd aggal jantung dg
fibrilasi atrial, riw kejadian
tromboembolik sebelumnyaatau
adanya trombus di ventrikel kiri, untuk
mencegah stroke atau
tromboembolisme
Setelah infark miokard, aspirin atau
warfarin direkomendasikan sebagai
profilaksis sekunder.

 Antiaritmia

yang digunakan pada gagal

jantung hanyalah -bloker dan amiodaron.
-bloker mengurangi kematian mendadak
pd gagal jantung.
Amiodaron digunakan pada gagal jantung
hanya jika disertai dg fibrilasi atrial dan
dikehendaki ritme sinus
Amiodaron adl satu-satunya obat anti
aritmia yang tidak disertai dg efek
inotropik negatif

Kelas fungsional
NYHA

I
GJ
ringan

II

III

IV
GJ
berat

1. ACE-I
2. Diuretik-overload
cairan (GJ akut)
3. -bloker-GJ stabil

Sgt hatihati

4. Digoksin-fibrilasi
atrial
5. digoksin-ritme
sinus
6. Antagonis
aldosteron
7. AT1-bloker

Pengganti ACE-I jk intoleran

8. Hidralazin-

Pengganti ACE-I atau AT1-bloker jk intoleran