NERVUS CRANIALIS

NERVUS III, IV, VI

PEMBIMBING :
D R . G A B R I E L F. G O L E N G , S P. S
DISUSUN OLEH :
R U T H Z E C H A R I A H W I YO N O
406148145

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

RS Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 31 Oktober 03 Desember 2016
Jakarta

Nervus III, IV, VI

Tiga saraf kranial yang mempersarafi otot-

otot mata:

Nervus Okulomotorius (N III)

Nervus Trokhlearis (N IV)
Nervus Abdusens (N VI)

Nuklei

nervus okulomotorius
trokhlearis
terletak
di

mesensefali

dan nervus
tegmentum

Nukleus nervus abdusens terletak di bagian

tegmentum pontis di bagian bawah dasar

ventrikel keempat

Pergerakan mata biasanya konjugat

Keduanya biasa menuju ke arah yang sama

(umumnya horizontal atau vertikal)

kedua mata pada saat yang bersamaan
Gerakan

pada

konjugat horizontal, khususnya

melibatkan pergerakan simultan pada kedua
mata dengan arah berlawanan dari garis
tengah satu mata bergerak ke medial,
sedangkan mata lainnya bergerak ke arah
lateral

Dengan

demikian,
gerakan
konjugat
bergantung
pada
ketepatan
koordinasi
persarafan kedua mata, dan pada nuklei otot
yang mempersarafi gerakan mata pada kedua
sisi

Saraf yang mempersarafi otot-otot mata juga

berperan pada beberapa refleks ; akomodasi,

konvergensi, refleks cahaya pupil, dan refleks
ancam visual

Nervus Okulomotorius (N III)

Area nuklear nervus okulomotorius terletak di :

substansia grisea periakueduktus mesensefali,

ventral dari akueduktus, setinggi kolikulus superior
Area ini mempunyai 2 komponen utama :

Nukleus parasimpatis (terletak di medial) nukleus Edinger

Westphal (nukleus otonomik aksesorius) yg mempersarafi
otot-otot intraokular (M.sfingter pupilae & M.siliaris)
Kompleks yang lebih besar dan terletak lebih lateral nukleus
untuk 4 dari 6 otot-otot ekstraokular (M.rektus superior,
inferior, dan medialis serta M. obliquus inferior)

Selain itu juga terdapat area kecil untuk M.rektus

palpebrae

Serabut radikular motorik yang keluar dari

area nuklear ini berjalan ke arah ventral

bersama
dengan
serabut
parasimpatis;
beberapa di antara serabut-serabut tsb
menyilang garis tengah dan sebagian lagi
tidak menyilang (semua serabut untuk
M.rektus superior menyilang garis tengah)
Kombinasi serabut motorik dan parasimpatis

melewati nukleus ruber dan akhirnya keluar

dari batang otak di fosa interpedunkularis
bersama nervus okulomotorius

Nervus okulomotorius pertama-tama berjalan ke

arah posterior di antara A.sereberalis superior dan A.

serebralis posterior, tersusun dekat tepi tentorial,
kemudian menembus duramater, berjalan melewati
sinus kavernosus, dan memasuki rongga orbita
melalui fisura orbitalis superior
Bagian parasimpatis saraf membentuk cabang di sini

dan berjalan di ganglion siliare, tempat berakhirnya

serabut
praganglionik
dan
sel-sel
ganglion
membentuk serabut postganglionik pendek untuk
mempersarafi otot-otot intraokular

Serabut

motorik
somatik
nervus
okulomotorius terbagi menjadi 2 cabang ;

cabang superior mempersarafi M.levator palpebra &

M.rektus superior
cabang inferior mempersarafi M.rekti medialis dan
inferior serta M.obliquus inferior

Nervus Trokhlearis (N IV)

Nukleus saraf kranial keempat terletak di :

Ventral Substansia Grisea Periakueduktus

tepat
di
bawah
kompleks
nukleus
okulomotorius setinggi kolikulus inferior
Serabut

radikularnya berjalan di sekitar

substansia grisea dan menyilang ke sisi
kontralateral di dalam Velum Medulare
Superius

Nervus Trokhlearis kemudian keluar dari

permukaan dorsal batang otak (satu-satunya

saraf kranial yang keluar dari sini), muncul
dari tektum mesensefali menuju sisterna
kuadrigeminalis
Perjalanan

selanjutnya ke bagian lateral

mengitari
pedunkulus
serebri
menuju
permukaan ventral batang otak, sehingga
saraf ini mencapai orbita melalui fisura
orbitalis superior bersama dengan nervus
okulomotorius

Nervus

trokhlearis kemudian berjalan ke

M.obliquus superior yang dipersarafinya
Pergerakan mata yang dipersarafi oleh otototot ini antara lain : pergerakan mata ke
bawah, rotasi interna (sikloinversi), dan
abduksi ringan

Nervus Abdusens (N VI)

Nukleus nervus kranialis keenam terletak di

Kaudal Tegmentum Pontis, tepat di bawah

dasar ventrikel keempat
Serabut

radikular saraf kranial ketujuh

(nervus fasialis) melingkari nukleus nervus
abdusens di lokasi ini

Serabut radikular nervus abdusens berjalan ke

pons dan keluar dari batang otak di taut

pontomedularis

Nervus

abdusens kemudian berjalan di sepanjang

permukaan ventral pons di lateral A.basilaris, menembus
dura, dan bergabung dengan saraf lain ke otot-otot mata
di sinus kavernosus

Di

dalam sinus, nervus kranialis III, IV, VI memiliki

hubungan spasial yang erat dengan cabang pertama dan
kedua nervus trigeminus, serta A.karotis interna (gambar
4.17)

Selain itu, nervus di sinus kavernosus terletak sangat

dekat dengan bagian lateral dan superior sinus sfenoidalis

dan sinus etmoidalis (gambar 4.15)

Gambar 4.18 menggambarkan kerja masing-

masing otot mata pada 6 arah tatapan mata

diagnostik
Gambar

4.19 menunjukkan abnormalitas

posisi mata dan jenis diplopia yang
disebabkan oleh kelumpuhan salah satu dari
ketiga nervus yang mempersarafi pergerakan
mata

PEMERIKSAAN
NERVUS CRANIALIS III, IV, VI

CARA PEMERIKSAAN
Selagi

berwawancara
dengan
pasien,
perhatikan celah matanya, apakah ada
ptosis, eksoftalmus, enoftalmus, dan
apakah ada strabismus
Selain itu , apakah ia cenderung memejamkan
matanya yang kemungkinan disebabkan oleh
diplopia
Setelah itu lakukan pemeriksaan yang lebih

teliti mengenai ptosis, besar pupil, refleks

cahaya
pupil,
reaksi
akomodasi,
kedudukan bola mata, gerakan bola mata

PTOSIS
Kelumpuhan N III dapat menyebabkan terjadinya ptosis

kelopak mata terjatuh, mata tertutup, dan tidak dapat

dibuka
Hal
ini disebabkan oleh kelumpuhan M.levator
palpebrae
Kelumpuhan M.levator palpebrae yang total mudah
diketahui, karena kelopak mata sama sekali tidak dapat
diangkat, mata tertutup
Pada kelumpuhan ringan, kita bandingkan celah mata;

pada sisi yang lumpuh, celah mata lebih kecil dan kadangkadang kita lihat dahi dikerutkan (M.frontalis) untuk
mengkompensasi menurunnya kelopak mata

Untuk menilai tenaga M.levator palpebrae

pasien
disuruh
memejamkan
matanya,
kemudian ia disuruh membukanya
Waktu ia membuka mata, kita tahan gerakan
ini dengan jalan memegang (menekan
enteng) pada kelopak mata
Dengan demikian, dapat dinilai kekuatan
mengangkat
kelopak
mata
(M.levator
palpebrae)
Pada pemeriksaan ini, untuk meniadakan
tenaga kompensasi dari M.frontalis perlu
diberi tekanan pada alis mata dengan tangan

Ptosis dapat pula dijumpai pada MIASTENIA GRAVIS

Dalam

hal ini, gangguan tidak terletak pada serabut saraf,

melainkan pada hubungan saraf-otot (myoneural junction)
Ptosis pada MG akan bertambah hebat jika penderitanya letih, lelah,
dan berkurang atau menghilang setelah istirahat atau bangun pagi
Salah satu ciri MG adalah : mudahnya otot menjadi lelah yang
bermanifestasi sebagai (lumpuh) dan dapat pulih kembali setelah
istirahat yang lama
Dengan suntikan obat prostigmin, ptosis pada MG dapat dihilangkan
atau berkurang
Untuk memperjelas ptosis pada MG, pasien disuruh melirik ke atas
(misalnya dengan menyuruhnya melihat tangan pemeriksa yang
ditempatkan di depan atas)
Setelah beberapa menit, terlihat ptosisnya bertambah nyata

Ptosis

ringan dapat dijumpai pada SINDROM

HORNER
SINDROM HORNER dapat dijumpai pada lesi serabut
simpatis pada leher. Sindrom ini tda;

Ptosis enteng (karena lumpuhnya M.tarsalis pada kelompak

mata atas)
Miosis (pupil menjadi kecil) karena lumpuhnya otot dilator
pupil
Enoftalmus (bola mata agak masuk ke dalam) karena
lumpuhnya otot dari Muller
Vasodilatasi pembuluh darah kepala, kuduk, dan konjungtiva
sisi ipsilateral
Anhidrosis pada kepala dan muka sisi ipsilateral

PUPIL
Perhatikan besarnya pupil pada mata kiri dan

kanan, apakah sama (isokor) atau tidak sama

(anisokor)
Perhatikan bentuk pupil, apakah bundar&rata
tepinya (normal) atau tidak
Bila pupil mengecil (miosis), bila membesar
(midriasis)
Otot

polos
yang
mengecilkan
pupil
(pupilokonstriktor) dipersarafi oleh serabut
parasimpatis dari N III, sedangkan otot yang
melebarkan pupil (pupildilator) dipersarafi

Miosis dijumpai waktu tidur, pada tingkat

tertentu dari koma, pada iritasi N III dan pada

kelumpuhan saraf simpatis (SINDROM
HORNER)

Midriasis dijumpai pada kelumpuhan N III, misalnya

oleh desakan tumor atau hematom, dan pada fraktur

dasar tulang tengkorak
Obat-obatan (homatropin) yang diteteskan ke mata dan
ekstrak beladona dapat menyebabkan midriasis
Besarnya pupil dipengaruhi oleh banyak faktor,
terutama intensitas cahaya
Di dalam gelap, pupil lebih lebar dibanding dalam
keadaan terang-benderang
Bila pada trauma kapitis didapatkan midriasis pada satu
mata (anisokor) dan hemiparese pada sisi kontralateral
kemungkinan perdarahan epidural harus ditelusuri

REFLEKS PUPIL
Reaksi cahaya pupil tdd: reaksi cahaya langsung dan

tidak langsung (konsensual)

Pada

pemeriksaan ini, pasien disuruh melihat jauh

(memfiksasi pada benda yang jauh letaknya), setelah itu
mata kita senter (berikan cahaya) dan lihat apalah ada
reaksi pada pupil
Pada keadaan normal, pupil MENGECIL (Refleks Cahaya
Langsung +)
Kemudian perhatikan pula, pupil mata yang satunya lagi,
apakah pupil ikut mengecil oleh penyinaran mata yang
lainnya itu. Bila iya (Refleks Cahaya Tidak Langsung +)

Ada

suatu kelainan dimana refleks pupil

negatif namun refleks akomodasi positif
gejala Argyll Robertson atau pupil Argyll
Robertson dijumpai pada : penyakit sifilis,
arteriosklerosis,
tumor
otal,
meningitis,
alkoholisme kronis, dan diabetes melitus

Bila visus mata 0 (buta), maka refleks cahaya pada

mata tsb negatif

Bila mata yang lainnya baik, maka penyinaran mata
yang baik ini menyebabkan mengecilnya pupil pada
mata yang buta tsb (reaksi cahaya tak langsung +)
Bila reaksi cahaya langsung negatif, sedangkan

reaksi cahaya tak langsung positif maka

kerusakannya pada nervus II
Sebaliknya pada kelumpuhan N III reaksi cahaya
langsung & tidak langsung negatif

Keadaan refleks pupil dinyatakan dengan :

Positif
: reaksi normal (ada)
Positif negatif
: reaksi lambat
Negatif
: tidak ada reaksi

REFLEKS AKOMODASI
Penderita disuruh melihat jauh, kemudian ia

disuruh melihat dekat, misalnya jari kita

(benda) yang ditempatkan dekat matanya
Refleks akomodasi dianggap POSITIF bila

terlihat pupil mengecil

Pada kelumpuhan NIII refleks ini negatif

KEDUDUKAN (POSISI) BOLA MATA

Perhatikan kedudukan bola mata, apakah

menonjol (eksoftalmus) atau seolah-olah

masuk ke dalam (enoftalmus)
Pada eksoftalmus celah mata tampak lebih

besar, sedangkan enoftalmus lebih kecil

Pada SINDROM HORNER (yang disebabkan

oleh kerusakan serabut simpatis leher)

eksoftalmus
Eksoftalmus bilateral TIROTOKSIKOSIS
Eksoftalmus unilateral biasa disebabkan
oleh proses setempat ; misalnya karena
desakan tumor di daerah orbita, retrobulber,
dan intrakranial (mis; meningioma di
sphenoidal ridge, di sulkus olfaktorius)

Pada aneurisma intrakranial, fistula

arteriovena dan angioma kadang-kadang

didapatkan eksoftalmus yang berdenyut
Hal ini dapat diketahui dengan cara meraba
(palpasi) mata atau mengauskultasinya (pada
eksoftalmus yang berdenyut akan terdengar
bunyi bising)
Pada trombosis sinus kavernosus,

didapatkan eksoftalmus, disertai edema di

mata serta sekitarnya & kelumpuhan otot
mata

Selain itu, perhatikan bagaimana posisi bola mata dalan keadaan

istirahat
Bila satu otot mata lumpuh, hal ini mengakibatkan kontraksi/tarikan
yang berlebihan dari otot antagonisnya, dan menyebabkan
strabismus (juling/jereng)
Pada kelumpuhan M.rektus eksternus didapatkan strabismus
konvergen (mata yang lumpuh melirik lebih ke medial)
Pada kelumpuhan M.rektus internus didapatkan strabismus
divergen (mata yang lumpuh melirik lebih ke lateral)
Strabismus divergen dijumpai juga pada penderita KOMA
Strabismus dapat juga disebabkan oleh kelainan otot, mis; otot rektus
eksternus lebih panjang (Strabismus Konvergen & tidak ada
kelumpuhan gerakan bola mata)
MIASTENIA GRAVIS dapat mengakibatkan kelumpuhan gerakan
bola mata & strabismus

Dalam hal ini, lesi berada di myoneural

junction.
Pada kelainan serebelum skew
deviation yaitu mata di sisi lesi melihat ke
bawah dan ke dalam, sedangkan mata yang
satu lagi melihat ke atas dan ke luar

GERAKAN BOLA MATA

Untuk memeriksa gerakan bola mata,

penderita disuruh mengikuti jari-jari

pemeriksa yang digerakkan ke arah lateral,
medial atas, bawah, dan ke arah miring
atas lateral, bawah medial, atas medial,
bawah lateral
Perhatikan apakah mata pasien dapat
mengikutinya & perhatikan bagaimana
gerakan bola mata, apakah lancar dan mulus
atau kaku (pada kelainan serebelum)

Perhatikan juga apakah ada diplopia

Diplopia (melihat kembar) dijumpai pada

kelumpuhan otot penggerak bola mata

Tentukan pada posisi mana (dari mata) timbul
diplopia
Bila satu mata ditutup , bayangan mana yang
hilang
Suruh pasien menunjukkan posisi dari
bayangan
Arah posisi bayangan yang salah
menunjukkan arah gerakan otot yang lumpuh;
jarak bayangan menjadi bertambah besar

NISTAGMUS
Pemeriksaan

nistagmus dilakukan waktu memeriksa

gerakan bola mata
Waktu memeriksa gerak bola mata, harus diperhatikan
apakah ada nistagmus
Nistagmus gerak bolak balik bola mata yang involunter
dan ritmik
Penderita disuruh melirik terus ke satu arah (ke
kanan/kiri/atas/bawah0 selama jangka waktu 5-6 detik
Jika ada nistagmus, hal ini akan terlihat dalam jangka
waktu tsb
Mata
jangan terlalu jauh dilirikkan, sebab dapat
menimbulkan nistagmus pada orang normal (end position
nystagmus)

Periksa

Jenis gerakannya
Bidang gerakannya
Frekuensinya
Amplitudonya
Arah gerakannya
Derajatnya
Lamanya

Selidiki :
Apakah nistagmusnya fisiologis atau patologis
Apakah kongenital atau didapat
Apakah vestibuler atau sentral
Apakah ada nistagmus sikap (yang terjadi atau
bertambah hebat pada posisi tertentu dari kepala)

Lesi Nn. craniales

N. oculomotor [III]
Ptosis : karena paralisis m.levator palpebrae.
Posisi mata terfiksasi melihat kebawah dan
keluar: kontraksi m. rectus lateralis dan
m.obliquus superior.
Dilatasi pupil : hilangnya kontraksi m.
sfingter pupilae.
Paralisis otot intraokular oftamoplegia
N.interna.
trochlearis [IV]
Mata berdeviasi ke atas dan sedikit ke
dalam, di medial menuju sisi mata yang
normal.
N. abducens [VI]
Mata yang terkena tidak dapat diabduksi.

Lesi iritatif &

Lesi destruktif