Dr Soroy Lardo SpPD

Departemen Penyakit Dalam

RSPAD Gatot Seobroto/
Fakultas Kedokteran UPN Veteran

MALARIA DAN
PERKEMBANGANNYA
Definisi : Infeksi akut dan kronik yang disebabkan
oleh protozoa Genus Plasmodium
Ada 4 spesies Plasmodium yang menginfeksi
manusia

1.
2.
3.
4.

P Falsiparum Malaria falsiparum/tropika

P. ovale
Malaria ovale/kwartana
P. vivax
Malaria vivax/tertiana
P. malariae Malaria malariae

Epidemiologi
Terjadi > 90 negara
300-500 juta kasus / 1 tahun
2 juta kematian / tahun
>90% kematian di sahara afrika
Kematian pada anak anak <5 tahun
Faktor resiko kematian terlambatnya
diagnosis dan pengobatan yang efektif

Malaria-endemic Areas 2000

Antimalarial Resistence - 1998

(excluding CQ)

SP
SP, Mefloquine
Mefloquine

SP, Mefloquine, Halofantrine,

Quinine

SIKLUS HIDUP PLASMODIUM

EXO

HATI

A
Merozoit
(1 10-30 ribu)

Sel Hati Ruptur

Merozoit Keluar

MA
Hipnozoit
Skizon
Sporozoit

Ookist

ERITROSIT
SEKSUAL
Tropo
zoit
NUSIA

Eritrosit
Merozoit

Merozoit
Pecah
Keluar

Demam
Makro
Gametosit

Makro
Gametosit

NYAMUK Makro
SEKSUAL
Gamet

Pecah

Ookista Mengandung
Sporozoit

Skizon

Mikro
Gamet

Fertilisasi
Inti Sel
Ookist Membelah
Ookist
Menjadi Sporozoit

Ookinet

GEJALA KLINIS
Stadium Prodromal : 2-3 hari sebelum serangan
Akut Malaise, mialgia, sakit kepala,anoreksia
demam.
Serangan akut : Menggigil dengan gigi gemeretak
(1/2- 1 jam)
Demam tinggi (2-6 jam)
Berkeringat sangat banyak (2-3) jam
Demam turun dengan cepat
Gejala Tambahan : Mual, muntah, batuk non
produktif, sesak nafas, sakit perut dan diare

PEMERIKSAAN FISIK
Demam, takikardia, limpa teraba dengan
konsistensi lembek dan nyeri bila ditekan,
hipotensi ortostatik, ikterus dan kebingunan.
LABORATORIUM
Anemia, lekopenia, trombositopenia
Retikulosit : - mula-mula normal/menurun
- Setelah parasit hilang meninggi
Bilirubin dan transaminase meningkat
Waktu protrombin meningkat
Kadar albumin menurun, globulin meningkat

MENEGAKKAN DIAGNOSA

Adanya riwayat pemaparan di daerah endemik

malaria

Serangan menggigil diikuti demam dan

berkeringat
banyak yang bersifat periodik

Splenomegali
Laboratorium : Terdapat plasmodium pada
pemeriksaan darah tepi

Pemeriksaan darah tepi :

Tebal :
Keuntungan : hasil positif lebih tinggi
Kelemahan : sulit menentukan spesies
Tipis :
Keuntungan : Lebih mudah menentukan
spesies
Kelemahan : Lebih sulit mendapatkan
plasmodium

DIAGNOSTIK ALTERNATIF
Kadang-2 tak ditemukan plasmodium. Pd pem.
Darah
tepi terutama pada fase eksoeritrosit sekunder
(ovale & vivax).
Pemeriksaan lain
1. Deteksi antigen :
- dengan cara Dipstik (Immunokromatografi)
- khusus untuk falsiparum
2. Pengecatan fluorisens nukleus parasit
Cara : Darah dan acridine orange disentrifugasi
pada
tabung hematokrit. Nukleus parasit dilihat
dengan mikroskop fluorisen.
Atau : Sediaan darah tipis diwarnai dengan acridine
orange.

3. Polymerase Chain Reaction (PCR).

4. Tes Antibodi.
DIAGNOSA BANDING
A. Influenza
B. ISK
C. Demam Tifoid
D. Hepatitis
E. Demam Dengue
F. Abses Hati Amuba
G. Leptospirosis

KOMPLIKASI :
1. Malaria serebral : Malaria falsiparum
dengan gangguan kesadaran yang
telah disingkirkan penyebab lainnya
Gejala klinis : kesadaran menurun,
opistotonus, rigiditas, peningkatan
tekanan intrakranial, pernafasan
Cheyne stoke, deviasi bola mata,
nystagmus.
Prognosa :10 % dengan sekuele, 15
25 % meninggal, sisanya sembuh
sempurna.

 2. Anemia berat : Hitung parasit > 10.000/ul

Hb < 5 gr % atau Htc < 15 %
3. Gagal ginjal : urine < 400 ml/24 jam atau
12 ml/KgBB/24 jam dan kreatinin > 3
mg/dl. Sering terjadi pada orang dewasa
.Umumnya reversibel. Sebagian
membutuhkan HD.
4. Edema paru atau ARDS.
5. Hipoglikemia : KGD < 40 mg/dl.
Umumnya meninggal atau sembuh dengan
sekuele. Penyebab : pemberian kuinin yang
cepat atau jangka waktu lama.
6. Syok : TDS < 70 mmHg, kulit dingin dan
basah. Malaria Algida adalah malaria
dengan syok dan sering disertai dengan
asidosis dan hipoglikemia.

 7. Perdarahan spontan gusi, hidung,sal.cerna,

DIC,
8. Kejang berulang > 2 X dalam 24 jam setelah
pendinginan pada hipertermia
9. Asidosis : pH <7,25 atau Bicnat < 15 mmol/l
10. Hemoglobinuria makroskopis.
Penderita malaria yang tidak sanggup duduk,
hiperparasitemia (>2 % pada non imun atau >
10 % pada pasien imun), ikterus ( bil. > 3
mg/dl), hiperpireksia (temp. rektal > 40 C)
atau malaria dengan komplikasi diatas
dikatagorikan sebagai MALARIA BERAT

Gambaran Klinis lain Malaria berat

Gangguan Kesadaran ringan (GCS <
15), delirium atau somnolen
Kelemahan otot tanpa kelainan
neurologis
Hiperparasitemia > 5 % pada daerah
hipoendemik atau daerah tak stabil
malaria
Ikterus (bilirubin > 3 mg/dl)
Hiperpireksia (temperatur rektal > 40C

Resiko Tinggi untuk terjadinya malaria

berat

Anak 6 bln 6 thn di daerah endemis

hamil trimester I tinggal di daerah
endemis
Pelancong dari daerah bukan endemis ke
daerah endemis
Pasien yang kembali ke daerah endemis
tinggi setelah beberapa tahun meninggal
daerah tersebut
Pasien dengan daya tahan tubuh rendah
misalnya dalam pengobatan steroid jangka
panjang, sitostatika dan imunosupresan
lainnya

PENGOBATAN MALARIA
Plasmodium
FALSIPARUM
1. Terpapar di
daerah resisten
klorokuin atau
infeksi
diketahui
resisten
klorokuin

Klinis Obat Pilihan

Obat Alternatif

Berat Kinin /Kinidin IV Kinin /Kinidin IV

+ Pyrimetamin+ Tetrasiklin PO /
Sulfadoksin PO
MeflokuinPO
Kinin/Kinidin PO
Tdk Kinin/Kinidin
PO+Pyrimetamin- +Tetrasiklin PO/
Berat sulfadoksin PO
MeflokuinPO/Arte
misin (PO,IM/IV)
+Meflokuin PO

2. Terpapar
di daerah
tak
diketahui
resisten
klorokuin

Berat Kinin / Kinidin IV

diikuti Klorokuin
PO

Tdk
Berat Klorokuin PO

Klorokuin
IM/IV
diikuti PO

Amodiakuin
PO

3. Terpapar di
daerah yang
diketahui resisten
klorokuin dan
pyrimetaminsulfadoksin atau
infeksi diketahui
resisten klorokin
dan PirimetaminSulfadoksin

Berat

Tdk
Berat

Kinin
/Kinidin IV +
Tetrasiklin
PO

Kinin/Kinidi
n IV diikuti
Meflokuin
PO

Kinin/Kinidin
PO +
Tetrasiklin
PO

Meflokuin
PO/Artemisin
(PO,IM atau
IV) +
Meflokuin
PO

4. Daerah
pemaparan
tak diketahui

Sama dengan poin 3

MALARIAE

Klorokuin
PO

VIVAX &
OVALE

Klorokuin
Amodiakin
PO diikuti
PO diikuti
Primakin PO Primakin PO

Tidak
Diketahui

Pengobatan sama dengan

Falciparum

Infeksi
Campuran

Pengobatan sama dengan

falciparum diikuti
pengobatan spesies yang lain

Amodiakin
PO

DOSIS DAN CARA PEMBERIAN OBATOBATAN ANTI MALARIA

NAMA OBAT

Cara
Pemb

DOSIS PEMBERIAN

Amodiakuin
Dihidroklorida

PO

Derivat
Artemisin
1. Artemer

600 mg basa (inisial) diikuti 400 mg

basa pada jam ke 24 dan 48
Atau 300 mg bas pd jam ke 6,24 &
28

IM

2. Artesunat

IV

3,2 mg/KgBB diikuti 1,6 mg/KgBB

selama 5 hari (jarak 24 jam)
2 mg/kgBB diikuti 1 mg/kgBB pada
jam ke 4 dan24 diikuti 1
mg/kgBB/hr Total 7 hari

Artesunat

PO

Klorokuin
posfat@sulfat PO
@Hidroklorok
uin sulfat
Klorokuin
dihidroklorida IM
Meflokuin

5 mg/kgBB diikuti 2,5 mg/kgBB

pada hr 2 &3 dikombinasi
dengan Meflokuin 15-25
mg/kgBB pd hr ke 2
600 mg basa diikuti 300 mg
basa
Pada jam ke 6, 24 dan 48
300 mg tiap 8-12 jam

PO
750-1250 mg (dosis tunggal)

PyrimetaminPO
sulfalen (25 mg
Pyr +500 mg sulf)
Primakuin
PO
Kinidin sulfat
PO
Kinidin glukonat PO
IV

3 tab dosis tunggal

15 mg basa/hr selama 14 hr
atau 45 mg/minggu slm 8
mg
3 X 600-650 mg/hr
Sda
10-15 mg/kgBB dlm 500 ml
NaCl+glukosa isotonik
diberi selama 1-2 jam
diikuti 1-1,5 mg/jam selama
max 72 jam

Kinin
dihidroklorida

Kinin Sulfat
Tetrasiklin

IV

PO
PO

20 mg/kgBB selama 4 jam

diikuti
10 mg/kg/BB setiap 8-12 jam
3 X 650 mg selama 3-7 hari
4 X 250 500 mg selama 7 hari

Pengobatan Profilaksis
Diberikan kepada orang sehat yang
memasuki daerah endemis malaria untuk
tujuan pencegahan.
Obat diberikan sebelum memasuki daerah
malaria sampai setelah 6 minggu
meninggalkan daerah tersebut.
Tidak satu obatpun yang 100 % menjamin

Nama Obat

Dosis

Klorokuin posfat atau 300 mg/minggu

Klorokuin sulfat atau
Hidroklorokuin sulfat

Doksisiklin

1 X 100 mg

Meflokuin

250 mg/minggu

Proguanil

200 mg/hari

Primakuin

1 X 15 mg

Derajat Resistensi Parasit Aseksual P Falsiparum thd

obat Skizontisida Darah
Respon Pengobatan

Derajat
Resistensi

Keterangan

Sensitif

Hilangnya semua parasit aseksual dalam

waktu 7 hari dihitung setelah hari pertama
minum obat tanpa rekrudesensi

Resistensi

R1

Hilangnya semua parasit aseksual dari darah

perifer seperti halnya S, tetapi selalu ada
rekrudensi dalam 28-42 hari
Penurunan yang jelas (75 %/>) dari jumlah
parasit aseksual dalam darah perifer, tetapi
tidak pernah hilang sama sekali

R II
R III

Algoritma penatalaksanaan

Prognosis
Penilaian berdasarkan hitung parasit :
Hitung parasit < 100.000/ul mortalitas < 1 %
Hitung parasit > 500.000/ul mortalitas > 50 %
Prognosis buruk jika hitung parasti > 250.000/ul
atau > 5 %

Klasifikasi Respons Pengobatan (WHO 1996)

Respon

Keterangan

Early Treatment Failure

Tanda Malaria berat (H1,H2,H3) dan

parasitemia
Parasitemia H2 Ho atau
Parasitemia H3 25 %

Late Treatment Failure

Berkembang H4-H28
Malaria Berat setelah H3 dan
parasitemia ( jenis parasit=Ho)
Kembali berobat karena kemunduran
klinis dan parasitemia
Parasitemia pada
H7/H14/H21/H28(jenis parasit = Ho)

Respon Klinis Memadai

Bila pasien sebelumnya tidak

berkembang dengan salah satu
persyaratan ETF dan LTF dan tidak ada
parasitemia selama diikuti

VAKSIN
1970 : Transfer pasif Ig yg dimurnikan dan pemberian sporozoit
malaria teradiasi proteksi malaria.
Vaksin sporozoit terirradiasi membutuhkan gigitan >1000
nyamuk terinfeksi selama berbulan-bulan proteksi.
Berdasarkan sasaran antigen sesuai dgn stadium perkembangan
parasit dikenal 3 jenis vaksin :
- vaksin pre eritrositik
- vaksin eritrositik atau vaksin bentuk aseksual darah
- vaksin bentuk seksual.

VAKSIN PRE ERITROSITIK

Dapat melindungi pendatang sama baiknya dgn org didaerah
endemik.
RTS,S/ASO2 : vaksin pertama malaria
- memberi proteksi yg meyakinkan pd uji klinis.
- efikasi 71% dlm 2 bln, proteksi jangka pendek dlm 6 bln
efikasi jatuh sampai nol.
Level Ab tdk mempunyai hubungan yg kuat dgn proteksi.
T cell merupakan proteksi utama yg didpt dari vaksin yg
digunakan pd tahap pre-eritrosit.

 Vaksin berdasarkan DNA menunjukan hasil yg baik pd

stimulasi respon imun seluler.
DNA plasmid diikuti oleh rekombina vaksin ankara
termodifikasi menginduksi proteksi utuh terhadap
sporozoit pd tikus.
Regimen yg lebih imunogenik memakai 2 rekombinan
pox virus antara DNA modified vaccinia ankara dan
novel rekombinan fowlpox modified vaccine ankara
sudah dilakukan di Gambia hasil menjanjikan.

 Malaria multidrug resisten belum menjadi masalah besar di

Afrika Timur dan Tengah.
Karena desakan ekonomi obat yg menggantikan kloroquin
adalah Sulfadoxin-Pirimetamin pd beberapa negara sbg
first line therapy.
Angka resistensi Sulfadoxin-Pirimetamin sekitar 20% di
Afrika timur dan > 40% dibeberapa daerah lain
kombinasi artemisin.
Kombinasi 2 obat lama Dapson-Chlorproguanil anti
malaria baru yg relatif murah.

 Malaria multidrug resisten belum menjadi masalah besar di

Afrika Timur dan Tengah.
Karena desakan ekonomi obat yg menggantikan kloroquin
adalah Sulfadoxin-Pirimetamin pd beberapa negara sbg
first line therapy.
Angka resistensi Sulfadoxin-Pirimetamin sekitar 20% di
Afrika timur dan > 40% dibeberapa daerah lain
kombinasi artemisin.
Kombinasi 2 obat lama Dapson-Chlorproguanil anti
malaria baru yg relatif murah.