HIPERLEUKOSITOSIS DAN GAGAL

GINJAL AKUT PADA ANAK

RIZKI MAULI
HANDAYANI
1307101030158

dr. Nora Sovira, M. Ked (Ped) Sp. A

BAGIAN/ SMF ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
SYIAH KUALA/
RSUD dr. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH

PENDAHULUAN
31

33

Hiperleukositosis merupakan salah satu kegawatan

onkologi yang memerlukan penanganan segera
Hiperleukositosis dapat ditemukan pada 6-15% kasus
leukemia limfositik akut, 13-22% kasus leukemia nonlimfositik akut dan pada hampir semua kasus mielogenus
kronis
Gagal ginjal akut secara umum didefinisikan sebagai
penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) yang terjadi secara
cepat (beberapa jam sampai minggu) dan biasanya
reversible pada pasien tanpa (akut) ataupun dengan
adanya penyakit ginjal sebelumnya (acute on chronic).
kisaran insidens GGA yang cukup besar yaitu 1-25 %
dengan angka mortalitas 15-60 %

IDENTITAS PASIEN
Nama

M. F

Umur

13 Tahun

Jenis Kelamin

Laki Laki

No. CM

1 06-77-85

Agama

Islam

Ruangan

PICU

Alamat

Meunasah Dayah, Bireuen

Suku

Aceh

Tanggal Masuk RS

17 Oktober 2015

Tanggal
Pemeriksaan

26 Oktober 2015

Tanggal keluar

27 Oktober 2015 (Meninggal)

ANAMNESIS
ANAMNESIS
Keluh
an
Utam
a

Demam

Keluha
n
Tambah
an

batuk, sesak napas, mual, muntah,

perdarahan pada kedua mata ,
mata kiri kabur, nyeri perut, tidak
BAB, BAK sedikit

ANAMNESIS
ANAMNESIS
RP
S

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari

sebelum
masuk rumah sakit. Demam dirasakan terus
menerus dan naik turun. Demam turun bila pasien
meminum obat penurun panas. Demam tidak disertai
dengan keringat namun tidak menggigil. Pasien juga
mengeluhkan batuk sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Batuk hanya sesekali dan tidak berdahak. Pasien juga
mengeluhkan sesak napas yang dialami sejak hari ke 5
rawatan di RS. Sesak napas dirasakan hanya sesekali. Sesak
napas tidak berhubungan dengan aktivitas.

ANAMNESIS
ANAMNESIS
RP
S

Selain itu pasien juga mengeluhkan mual dan muntah

1 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah berisi
makanan yang dimakan oleh pasien. Frekuensi muntah 3
kali dalam sehari, muntah lebih kurang sebanyak 50 cc/x
muntah. Pasien juga mengeluhkan kedua mata merah
seperti berdarah. Keluhan ini disertai dengan mata yang
juga terasa kabur, dan penglihatan ganda. keluhan ini
dirasakan sejak 1 bulan yang lalu ketika kepala pasien
terbentur lantai kolam renang.

ANAMNESIS
ANAMNESIS
RP
S

Pasien juga mengeluhkan nyeri pada seluruh bagian

perut sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut
dirasakan menjalar, tidak hanya pada satu bagian saja.
Nyeri sangat terasa bila perut pasien ditekan. Nyeri tidak
berhubungan dengan masuknya makanan. Pasien juga
mengeluhkan tidak ada BAB sejak 2 hari terakhir. Dan BAK
juga dalam jumlah yang sedikit yaitu sebanyak 7 cc/24 jam
yang ditampung dalam selang kencing. Pasien merupakan
rujukan dari RSUD dr. Fauziah Bireuen dengan diagnosa
suspek ALL (Akut Limfoblastik Leukemia).

ANAMNESIS
ANAMNESIS
4
RPD

5
RPK

6
RPO

Tidak ada
keluhan seperti
ini sebelumnya

Ibu pasien memiliki

riwayat diabetes
mellitus, dan ayah
pasien memiliki riwayat
hipertensi
Selama dirawat di RSUD
dr. Fauziah Bireuen pasien
diberikan terapi:
IVFD RL 20 gtt/menit
(makro)
Inj. Ampicillin 1 gram/8
jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12
jam
Inj. Novalgin 420 mg/12

KEHAMIL
AN
&
PERSALI
NAN

8
RIWAYAT
IMUNISA
SI

RIWAYAT
MAKANA
N

Ibu pasien selama hamil

ANC teratur di bidan. Pasien
merupakan anak pertama lahir
secara pervaginam di bidan. BBL
(Ibu pasien lupa berat badan lahir
pasien).
Pasien tidak pernah imunisasi

0 - 6 bulan: ASI
6 - 12 bulan: ASI +
MPASI
12 - sekarang: ASI +
susu formula + makanan
keluarga

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK
Normochephali
Rambut hitam,
tidak mudah
rontok
Serumen (-/-)
Sekret (-/-) NCH (-)
Mukosa bibir
kering (-), Faring
hiperemis (+)
Soepel (+),
pembesaran organ
(-), timpani (+),
perstaltik usus (+),
nyeri tekan (+)
Ikterik (-/-), Edema
(+/+),
sianosis (-/-)
akral hangat.

Konj. Palpebra Inferior

pucat (+/+) hiperemis
(-/-), sclera ikterik
(-/-), subkonjungtiva
hiperemis (+/+)
Simetris, SF kanan =
SF kiri, ves (+/+),
ronkhi (+/+), wh (-/-),
retraksi (-)

Ictus cordis tampak

pada ICS V, BJ I > BJ
II,
Reguler, Bising (-),

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis
pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Eusinofil
Basofil
Netrofil batang
Netrofil segmen
Limfosit
Monosit
Retikulosit
Natrium
Kalium
Klorida
Ureum
Kreatinin
CT/BT
HBSAG
MCV
MCH
MCHC
LED
Feritin

Tgl
18/10/15
13,2 g/dl
40%
5,3 10/mm

Tgl
20/10/15
13,5 g/dl
40%
5,2 10/mm

Tgl
22/10/15
11,3 g/dl
34%
4,5 10/mm

Tgl
24/10/15
9,3 g/dl
28%
3,7 10/mm

Tgl
26/10/15
7,1 g/dl
26%
3,1 10/mm

245,9 10/mm

321,5 10/mm

462,2 10/mm

607,9 10/mm

944,1 10/mm

68 10/mm
0%
0%
0%
4%
90%
5%

67 10/mm
0%
0%
0%
6%
92%
2%
0,8 %

39 10/mm
0%
0%
0%
5%
91%
4%

17 10/mm
0%
0%
0%
3%
87%
10%

35 10/mm
0%
0%
0%
3%
90%
8%

141 mmol/L
4,4 mmol/L
98 mmol/L
28 mg/dl
0,90 mg/dl

131 mmol/L
4,7 mmol/L
92 mmol/L
69 mg/dl
4,01 mg/dl

130 mmol/L
6,5 mmol/L
92 mmol/L
107 mg/dl
5,57 mg/dl

7'/2'
Negatif
76 fl
26 pg
34%
5 mm/jam
228,90 ng/mL

KGD
MDT Eritrosit
Leukosit
Trombosit

59 g/dl
Normokrom anisositosis
leukosit menigkat, sel muda,limfoblas
menurun

Kesimpulan
susp. Akut Leukimia (ALL)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kesimpulan

Cor

dan

pulmo dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ginjal: kesan bilateral chronic

parenchymal kidney disease
Hepar/GB/Lien: kesan cholecystitis,
lesi soliter pada lien
Pancreas: dalam batas normal
Vesika urinaria/prostat: dalam batas
normal

ASSESSTMENT
1. Hiperleukositosis e.c DD/ 1. ALL (Akut Leukimia Limfositik)
2. ALNL (Akut Leukimia Non Limfositik)
2. GGA (Gagal Ginjal Akut)
3. Oliguri e.c DD GGA
4. Anemia
5. Subkonjugtiva Hemorrage

DIAGNOSA KERJA
Hiperleukositosis e.c ALL + GGA + Oliguri + Anemia +
Subkonjugtiva Hemmorage

TERAPI
- Bedrest total
- O2 Face mask 10 L/menit
- Inj. Cefoperazone 1 gr/12 jam/IV
- Inj. Novalgin 500 mg/8 jam/IV
- Inj. Furosemid 30 mg/8 jam + Dextrose 5 % 4 cc /8 jam/IV
- Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam/IV (k/p)
- Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam/IV
- Allopurinol 2 x 100 mg
- Bolus Dextrose 10 % 82 cc (Bila KGD < 80 mg/dl)
- Hyaloph ED 4 x 1 tts ODS
- Kompres mata dengan air hangat 2 x 10 menit/hari
- Diet susu formula 15-20 cc/2 jam

PLANNING
- Cek Darah rutin, urin rutin
- Cek elektrolit, Ur/Cr
- Foto thorax AP
- USG abdomen
-Hemodialisa
- Cek PH urin/6 jam
- Tranfusi plasma FFP 200 cc

PROGNOSIS

DUBIA
AD
MALAM

DUBIA
AD
MALAM

DUBIA
AD
MALAM

QUO AD VITAM

QUO AD FUNCTIONAM

QUO AD SANACTIONAM

FOLOW UP HARIAN
Tanggal
26/10/2015

Hasil Pemeriksaan
S/ Kencing sedikit, nafsu makan

Intruksi
Th/ - O2 2-3 L/i

berkurang, anuri, hipoglikemi

-IVFD Dex 10% 23 ml/jam

O/
Kortex:
Kesadaran: GCS: E3M6V5= 14
Postur: Normal
Batang Otak:
Napas spontan (+)
Pupil isokor (+/+) (3mm/3mm)
RCL (+/+)
Motorik

-Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV

-Inj. Novalgin 500 mg/8 jam/IV
-Inj. Furosemid 30 mg/8 jam + Dex 10% 4
cc
-Inj. Ranitidine 45 mg 1 amp/12 jam
-Bolus dex 10% 50 cc
-Allopurinol 2x100 mg
-Transfusi FFP 200 cc/12 jam
-Diet MBRG

Kejang (-/-), parese (-/-)

Respirasi
Spontan (+), RR: 28 x/i, Ves (+/+), rh (+/
+), wh (-/-), kedalaman: cukup

dr. Nora Sovira, Sp. A

FOLOW UP HARIAN
Tanggal
26/10/2015

Hasil Pemeriksaan
Kardiovaskular
TD: 117/56 mmHg, HR: 115 x/I,
regular
(+), akral hangat, CRT
< 3,
dieresis 0,0 cc/kgBB/jam
Hepar tidak teraba
Metabolik (lab tgl 24/10/2015)
Abdomen: simetris (+), soepel,
H/L/R tidak teraba, timpani (+),
peristaltic (+)
GDS: 59 mg/dl
Elektrolit:
Na: 131 mmol/L
K: 4,7 mmol/L
CL: 92 mmol/L
Ur: 69 mg/dl
Cr: 4,01
Infeksi
Demam (-) suhu 35,8 C
Leukosit: 607,9 x103/mm3
Nutrisi
Status gizi: Baik

Intruksi

FOLOW UP HARIAN
Tanggal
26/10/2015

Hasil Pemeriksaan
Hematologi
Pucat (+/+)
Perdarahan:
Hb: 9,3 g/dl
T: 17 x103/mm3

A/
AKI+Oliguria+ Hiperleukositosis +
Anemia + Gagal ginjal akut +
Hipoglikemia

P/- USG abdomen

Hemodialisa
Cek Ur/Cr, HBSAG

Intruksi

FOLOW UP HARIAN
27/10/2015

S/ Kesadaran menurun, kencing

Th/- O2 face mask 10 L/i

sedikit, BAB (-), mata merah kiri dan

- IVFD Dextrose 10 % 23 ml/ jam (sesuai

kanan, nyeri perut (+)

IWL)

O/ GCS: E1M4V3= 8

- Inj. Cefoperazone 1 gr/12 jam/IV

Batang otak:

- Inj. Novalgin 500 mg/8 jam/IV

Napas spontan (+), face mask O2 10 L/i - Inj. Furosemid 30 mg/8 jam + Dex 10 %
Pupil isokor (+/+) (3mm/3mm), RCL

4 cc

(+/+), RCTL (+/+), Subkonjungtiva

- Allopurinol 2 x 100 mg

hemorrhage (ODS), Palpebra superior

- Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam/IV

udem (+/+), anemis (+/+).

- Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam (k/p)

Metabolik

- Bolus dextrose 10 % 82 cc (bila KGDS:

Kejang (-), parese (-)

< 80)

Respirasi:

Target KGDS: > 80 140 mg/dl

Spontan (+),RR:25 x/i, Ves (+/+), rh

- Hyaloph ED 4 x 1 tts ODS

(+/+), wh (-/-). Kedalaman cukup

- Kompres hangat 2 x 10 menit/hari

- Diet susu formula 15-70 cc/2 jam
dr. Nora Sovira, Sp. A

FOLOW UP HARIAN
27/10/2015

Kardiovaskular
TD: 117/58 x/I, HR: 116 x/i,
MAP:84, regular (+), akral
hangat (+), CRT < 3, dieresis:
0,0 cc/kgBB/jam
Metabolik
Abdomen: distensi (+), caput
medusa (-), simetris (+), soepel
(-), defans muscular meningkat
(+), H/L/R tidak teraba, timpani
(+),
asites:
sulit
dinilai,
peristaltic
usus
kesan
menurun, BAK tidak ada ( 14
jam), BAB belum ada ( 3 hari)
Extremitas (+/+), pucat (+/
+), akral dingin (-)
Lab post HD 26/10/15
Hb: 7,1 g/dl, Hematokrit: 26 %,
Eritrosit: 3,1 106/mm3
Leukosit: 994,1 103/mm3,
trombosit: 35 103/mm3,
eosinofil: 0, netrofil batang: 0,
netrofil segmen: 3, limfosit: 90,
monosit: 8 %, HBsAG:
negative, Na: 130 mmol/L,
kalium: 6,5 mmol/L, clorida: 92
mmol/L, Ur: 107 mg/dl, Cr: 5,57

FOLOW UP HARIAN
27/10/2015
A/
- AKI tahap failure e.c
hidronefrosis sinistra
- Hiperleukositosis +
Cholesistitis
- Trombositopeni
- Massa di lien
- Hiponatremi
- Subkonjungtiva bleeding
(ODS)

P/ Konsul bedah anak

HIPERLEUKOSITOSIS DAN GAGAL GINJAL

AKUT

DEFINISI
Hiperleukositosis adalah peningkatan jumlah sel leukosit darah tepi
melebihi 100.000/l. Tetapi demi kepentingan klinis maka hitung
jenis leukosit > 50.000/l sudah ditatalaksana sebagai
hiperleukositosis

ETIOLOGI

EPIDEMIOLOGI
DI Indonesian di bagian IKA
FKUI/RSCM Jakarta Mei 1994
sampai Desember 2000 terdapat
57
(22%)
pasien
dengan
hiperleukositosis dari 262 pasien
ALL. Berusia antara 2-9 tahun
dan 61 % datang pertama kali
dengan
jumlah
leukosit
>
100.000/l

Penelitian Katherine L.
OBrien, Haiti, ditemukan
109 orang penderita GGA
yang berumur dibawah
18 tahun

Hiperleukositosis dapat
ditemukan pada 6-15 %
pasien akut limfositik
leukemia (ALL)

Amerika
serikat,
GGA
paling
banyak diderita oleh laki-laki
(71,7%), sedangkan perempuan
ada sebesar 28,3%. di California
Selatan, penderita GGA yang lakilaki ada sebesar 71,6% sedangkan
perempuan sebesar 28,4%.

29

PATOGENESIS
GGA
RENAL
Pelepasan renin dari apparatus
jukstaglomerularis

Produksi aldosteron resorbsi natrium di tubulus

kolektivus
Penurunan volume cairan ekstraseluler menstimulasi
pelepasan hormon antidiuretik (ADH)

Terjadi

adsorbsi air di medulla

Volume urin,

kadar natrium
urin

PATOGENESIS
GGA
Renal

GGA Post
renal

Tubulus ginjal yang merupakan tempat utama

penggunaan energi pada ginjal, mudah mengalami
kerusakan bila terjadi iskemia atau oleh obat
nefrotoksik oleh karena itu kelainan tubulus berupa
nekrosis tubular akut adalah penyebab tersering dari
GGA renal

Hilangnya obstruksi pada fase awal GGA dapat

mengakibatkan diuresis yang berlebihan, di sini
berperan faktor intrinsik dalam ginjal dan juga akibat
penumpukan cairan pada saat oligo/anuria. Makin
lama obstruksi, makin sedikit kemungkinan LFG
untuk pulih kembali. obstruksi jangka pendek (72
jam) ternyata sudah menimbulkan kerusakan
permanen pada nefron, dan pulihnya LFG kembali
normal adalah akibat dari hiperfiltrasi nefron yang
masih sehat. Tergantung pada derajat dan durasi
obstruksi, pengeluaran urin dapat bervariasi dari
tidak sama sekali sampai beberapa liter per hari

MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinis yang berhubungan dengan GGA adalah:
Pucat (anemia),
Pliguria
Edema
Hipertensi
Muntah
Letarg
Pernapasan kussmaul karena terjadi asidosis metabolik
Sesak napas akibat gagal jantung kongestif
Edema paru
Aritmia jantung akibat hiperkalemia
Perdarahan gastrointestinal berupa hematemesis dengan atau
tanpa melena
akibat gastritis
kejang-kejang dan kesadaran menurun sampai koma

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS

KOMPLIKASI

Hiperurisemia
Hiperkalemia
Hiperfosfatemia
Hipokalsemia
Asidosis laktat
Hiponatremia
Hiperfosfatemia
Hipermagnesemia
Metabolik asidosis
Sindroma uremia

TATALAKSANA

Hiperleukositosis

GGA

Hidrasi: cairan parenteral

glukosa 5% dalam 0,225%
normal salin, sebanyak 2-3
kali kebutuhan cairan
rumatan atau 2-3 liter/m2/hari
Alkalinisasi urin: sodium
bikarbonat ke dalam cairan
parenteral sebanyak 40-60
meq/L untuk
mempertahankan pH urin
antara7,0-7,5
Allopurinol dosis 200-300
mg/m2/hari atau 10
mg/kgBB/hari

Terapi konservatif
Terapi cairan dan kalori
Asidosis: Natrium bikarbonat
ekses basa x bb x 0,3 (meq)
Hiperkalemia: Glukonas
kalsikus 10% 0,5 ml/kgBB/IV
dalam 5-10 menit, Natrium
bikarbonat 7,5% 2,5
meq/kgbb/IV dlm 10-15 meni
Hiponatremi: cairan NaCl 3%
(0,5 mmol)=(140-Na darah) x
0,5 x 33
Tetani: Ca glukonas 10% 0,5
ml/kgbb/IV

TATALAKSANA
GGA
-

Hiponatremi: cairan NaCl 3% (0,5

mmol)=(140-Na darah) x 0,5 x 33
Tetani: Ca glukonas 10% 0,5
ml/kgbb/IV
Kejang: diazepam 0,3-0,5
mg/kgbb/IV
Anemia: transfusi jika hb krg dari
6 g/dl atau ht krg dari 20%
Hipertensi: captopril 0,3
mg/kgbb/kali
Edema: furosemid 1 mg/kgbb/IV
Dialisis: pada anak (peritoneal
dialisis), anak yang lebih besar
(hemodialisis)

TATALAKSANA
Otitis media
kotrimoksazolsulfametokzasol (TMP 4
mg/KgBB/hari dibagi menjadi
2 dosis)
Ensefalopati
perlu reduksi jumlah
pemberian cairan hingga
kebutuhan untuk mengurangi
edema otak, kortikosteroid,
koreksi elektrolit dan
gangguan asam.

ANALISA KASUS

ANALISA KASUS

ANALISA KASUS

ANALISA KASUS

ANALISA KASUS

ANALISA KASUS

TERIMA KASIH