Laporan Jaga

Dokter muda yang

bertugas
Rahmat Darmawantoro
Divorian Adwiditanra
Nurfitria Rahman
Suci Larasati
Gabby Alvionita

Identifikasi
Nama
: Mustafa Amir, S.Sos
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia
: 64 tahun
Alamat
: Jl, KI Gede Ing Suro, Ilir Barat II
MRS
: 01 Januari 2017

Anamnesis
Keluhan Utama:
Nyeri dada sejak 2 hari lalu

Anamnesis
RPP

2 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri dada kiri,

nyeri dirasakan menjalar ke punggung, nyeri
dirasakan hilang timbul. Batuk tidak ada,
demam tidak ada, sesak ada dipengaruhi oleh
aktifitas. Pasien merasa sesak ketika berjalan ke
kamar mandi, berkurang bila istirahat. Pasien
belum berobat, hanya makan obat-obatan yang
sudah ada. 2 jam SMRS nyeri dada tidak
berkurang, lalu pasien ke IGD RSMH.

RPD

Hipertensi sejak 1 bulan yang lalu

DM sejak 1 bulan yang lalu
Sakit jantung sejak 2009

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Hipertensi ayah kandung pasien

Sakit jantung tidak ada

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Tekanan Darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 85x/menit
RR
: 21x/menit
T
: 36,6C

Keadaan Spesifik:
Kepala : Konjunctiva palpebra pucat (+/+), Sklera
ikterik
(+/+)
Leher : JVP (5+0) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thorax :
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas ICS II, Batas kanan LS dextra,
Batas kiri 2 jari LMC sinistra
Auskultasi : SI&SII (+) reguler, murmur (-), gallop (-)

Keadaan Spesifik:
Pulmo :
Inspeksi : Statis dinamis simetris
kanan=kiri
Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapangan
Auskultasi : Vesikuler (+), wheezing
(-), ronkhi (+) pada basal paru

Keadaan Spesifik:
Abdomen :
Inspeksi
Palpasi

jbac,
Perkusi
Auskultasi

: datar
: lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 3
permukaan rata, tepi tajam, kenyal
: timpani
: bising usus (+) normal

Ekstremitas : edema pretibial (-)

Pemeriksaan Tambahan
BSS
Darah

: 216 mg/dL
:
Hb : 11,9 g/dL
RBC : 4,3x103/mm3
Ht
: 36%
Plt
: 176.000
Ur/Cr: 33/1,18
HbsAg non reaktif

Diagnosis Kerja
CHF ec CAD/HHD, suspek hepatitis dd/
congestive liver

Tatalaksana
Non Farmakologi:
Istirahat
Edukasi
Farmakologi
IVFD asering gtt X/menit
Inj. Furosemid 1x20 mg iv
ISDN 3x5 mg
NRF 2x5 mg
Aspillet 1x80 mg
Clopidogrel 1x75 mg
Simvastatin 1x20 mg
Lansoprazole 1x25 mg
Spironolactone 1x25 mg