LAPORAN KASUS

CEDERA KEPALA BERAT

Pembimbing :
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc
Disusun Oleh :
Mesiwisani

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD AMBARAWA

Identitas Pasien

Nama : Tn. R
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Bawen, Semarang
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Pendidikan : SMA
Status : Sudah menikah
No. RM : 0942xxx
Masuk RS : 18 Januari 2016

Autoanamnesis dengan pasien tanggal

21 Januari 2016, pukul 06.30

Keluhan Utama
tidak sadarkan diri

Riwayat Penyakit Sekarang

15 menit sebelum
masuk rumah
sakit pasien
sedang
menyebrang jalan
raya

Mual (-), muntah

menyemprot (-)
Kelemahan
anggota gerak(-).
Kesemutan dan
baal (-)

Keluar darah dari

hidung mulut dan
telinga (-). Sesak
napas dan nyeri
dada (-)

pasien ditabrak
motor dari arah
samping kanan,
kecepatan sekitar
15-20 km/jam.

Pasien ketika
sadar sudah
berada di IGD
RSUD Ambarawa.

Ketika sadar,
mengeluhkan
sakit kepala

Pasien kemudian
tidak sadarkan
diri dan tidak
mengingat
kejadian apapun.

Menurut
keluarganya
pasien tidak
sadarkan diri
selama kurang
lebih 15 menit.

Sakit kepala diseluruh

bagian kepala, menjalar
sampai daerah leher,
nyeri seperti
ditekan,NPS 6-7.
Nyeri kepala tidak
disertai mual muntah,
pusing berputar, kejang.
Nyeri kepala juga tidak
disertai berkunangkunang, tidak keluar air
mata, dan tidak disertai
hidung terumbat
ataupun keluar cairan
dari hidung.
Nyeri berkurang setelah

Sebelum kecelakaan
pasien tidak
mngalami sakit
kepala.

BAB BAK tidak ada

keluhan. Pasien juga
mampu
berkomunikasi
dengan baik.

Pasien belum
mendapatkan
pengobatan apapun
sebelum dibawa ke
RSUD Ambarawa.

Pasien juga
mengeluhkan perih
dan nyeri pada luka
lecet di kaki dekat
mata kaki, luka
berukuran 7x4 cm,
3x3 cm dan 2x3 cm.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma sebelumnya :
disangkal
Riwayat epilepsy
: disangkal
Riwayat kejang
: disangkal
Riwayat stroke
: disangkal
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat kencing manis
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat epilepsy disangkal

Riwayat Pribadi Sosial Ekonomi

Pasien tidak merokok dan tidak
minum minuman keras.

Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal
nyeri kepala (+)
muntah menyembur tibatiba (-)
pingsan (+)
kelemahan anggota
gerak(-)
perubahan tingkah laku (-)
wajah merot (-)
bicara pelo (-)
kesemutan/baal (-),
BAB (+) BAK (+)

Sistem
Kardiovaskuler
Riwayat hipertensi (-),
riwayat sakit jantung
(-), nyeri dada (-)
Sistem Respirasi
Sesak napas (-),
batuk (-), riwayat
sesak napas (-)

Sistem
Gastrointestinal
Mual (-), muntah
(-), BAB (+)
Sistem
Muskuloskeletal
Kelemahan
anggota gerak (-)

Sistem Integumen
Ruam merah (-)
Sistem Urogenital
BAK (+)

Diskusi I
Dari anamnesa didapatkan pasien sempat tidak sadarkan diri
setelah tertabrak motor hal ini dapat disebabkan karena
terganggunya fungsi otak yang dapat disebabkan oleh cedera
kepala.
Didapatkan pasien mengalami cedera kepala tumpul dimana
pasien mengalami kecelakaan yaitu ditabrak oleh motor.
Kemungkinan pasien mengalami cedera kepala ringan-sedang
karena pasien tidak sadar selama 15 menit dan tidak didapatkan
kelainan neurologis.
Pasien sempat tidak sadarkan diri disebebkan karena batang otak
mengalami akselerasi yaitu gerakan yang cepat dan mendadak
teregang terjadi blokade reversible pada lintasan retikularis
asendens difus otak tidak mendapat input aferan pingsan.

CEDERA KEPALA

Definisi
Menurut Brain Injury Association of
America, cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat
kongenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan atau benturan
fisik dari luar, yang dapat mengurangi
atau mengubah kesadaran yang mana
menimbulkan kerusakan kemampuan
kognitif dan fungsi fisik.

Epidemiologi
Di Amerika Serikat, kejadian cedera kepala setiap
tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus.
Insiden cedera kepala terutama terjadi pada
kelompok usia produktif antara 15-44 tahun.
Data epidemiologi di Indonesia belum ada, tetapi
data dari salah satu rumah sakit di Jakarta, RS
Cipto Mangunkusumo, untuk penderita rawat
inap, terdapat 60%-70% dengan CKR, 15%-20%
CKS, dan sekitar 10% dengan CKB.

Mekanisme
Cedera
Kepala
Beratnya
Cedera
Morfologi
Cedera

1. Fraktur
Kranium
2. Lesi
Intrakranial

a.
Perdarahan
Epidural
b.
Perdarahan
Subdural
c. Komosio
Serebri
d. Kontusio
cerebri
e. Cedera
difus

Patofisiologi
cedera primer : coup dan
contrecoup
cedera sekunder edema otak,
kerusakan neuron berkelanjutan,
iskemia, peningkatan tekanan
intrakranial dan perubahan
neurokimiawi.

 PASIEN DALAM KEADAAN SADAR (SKG=15)

Dilakukan pemeriksaan fisik, perawatan luka, foto
kepala, istirahat baring dengan mobilisasi bertahap
sesuai dengan kondisi pasien disertai terapi
simptomatis.
Observasi minimal 24 jam di rumah sakit untuk menilai
kemungkinan hematoma intrakranial,misalnya
riwayatlucid interval, nyeri kepala, muntah-muntah,
kesadaran menurun, dan gejala-gejala lateralisasi
(pupil anisokor, refleksi patologis positif ). Jika dicurigai
ada hematoma, dilakukan CT scan.

 PASIEN DENGAN KESADARAN MENURUN

1. Cedera kranioserebral ringan (SKG=13-15)
a. Periksa dan atasi gangguan jalan napas (Airway), pernapasan
(Breathing), dan sirkulasi (Circulation)
b. Pemeriksaan singkat kesadaran, pupil,tanda fokal serebral, dan
cedera organ lain. Jika dicurigai fraktur tulang servikal dan atau
tulang ekstremitas, lakukan fiksasi leher dengan pemasangan
kerah leher dan atau fi ksasi tulang ekstremitas bersangkutan
c. Foto kepala, dan bila perlu foto bagian tubuh lainnya
d.CT scan otak bila dicurigai ada hematoma intrakranial
e. Observasi fungsi vital, kesadaran, pupil, dan defi sit fokal
serebral lainnya

 Cedera kranioserebral berat (SKG=3-8)

Biasanya disertai cedera multipel. Bila
didapatkan fraktur servikal, segera pasang
kerah fiksasi leher, bila ada luka terbuka
dan ada perdarahan, dihentikan dengan
balut tekan untuk pertolongan pertama.
Tindakan sama dengan cedera
kranioserebral sedang dengan pengawasan
lebih ketat dan dirawat di ICU

 skor pasien 3-4 memiliki

kemungkinan meninggal 85% atau
tetap dalam kondisi vegetatif
GCS 12 atau lebih kemungkinan
meninggal atau vegetatif hanya 5
10%.

 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 21 Januari 2016, pukul 06.30
WIB.
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5
Vital sign
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x /menit, irama regular, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 0 C secara aksiler
Status Gizi

: kesan baik

 Status Internus
Kepala: Mesocephal
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek pupil
direk (+/+), reflek pupil indirek (+/+)
Telinga : Sekret (-/-)
Hidung : Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-),
septum deviasi (-/-)
Mulut : Bibir sianosis (-), karies dentis (-)
Leher : Simetris, pembesaran KGB (-), tiroid
(Normal)

 Thorax :
Cor
Inspeksi : Tampak ictus
cordis
Palpasi : Ictus cordis
teraba di SIC IV LMCS
Perkusi : Batas jantung
dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi
jantung I & II (+) normal,
bising (-), gallop (-)

Depan
Inspeksi

Dextra
Pergerakan simetris,

Sinistra
Pergerakan simetris,

retraksi (-)

retraksi (-)

Palpasi

Vokal fremitus

Vokal

normal kanan = kiri

normal kanan = kiri

Perkusi

Sonor seluruh

Sonor

lapang paru

lapang paru

Auskult

SD

asi

SD paru vesikuler

(+),

suara

(+), suara tambahan

tambahan

paru:

paru: wheezing (-),

wheezing (-), ronki

ronki (-)

(-)

fremitus

paru

seluruh
vesikuler

 Abdomen :
Inspeksi : Dinding abdomen datar, spider naevi (-),
warna kulit sama dengan warna kulit sekitar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, ascites (-)
Palpasi : Hepar & lien tak teraba

Ekstremitas :
Atas: Oedem (-/-), CRT (<2 dtk), Akral dingin (-/-)
Bawah: Oedem (-/-), CRT(< 2 dtk), Akral dingin (-/-)

Status Neurologis
Sikap Tubuh
: Simetris
Gerakan Abnormal : Px Saraf kranial : dbn

Pemeriksaan Sensibilitas : dalam batas normal

Pemeriksaan Fungsi Vegetatif :
Miksi : BAK normal, inkontinentia urine (-), retensio urine (-),
anuria (-)
Defekasi : BAB normal, inkontinentia alvi (-), retensio alvi (-)

Pemeriksaan Rangsang Meningeal :

Kaku kuduk : (-)
Kernig sign: (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinsky II : (-)
Brudzinsky III: (-)
Brudzinsky IV : (-)

Hasil
Tak tampak soft tissue swelling extracranial
Pada bone window dan 3D reforma, tak tampak
discontinuitas pada ossa calvaria dan fascialis
Sulci dan fissure Silvii relative menyempit
Batas grey matter dan white matter tak tegas
Tak tampak lesi hiperdens (64-76 HU) di peritentorium
sinistra sapai perifalk cerebri dengan ketebalan lesi
11,4 mm
Sisterna ventrikel dan cysterna dalam batas normal
Tak tamak pergeseran linea mediana
Air cellulae mastoidea dan sinus paranasa tampak
normodens
Kesan :
Gambaran perdarahan peritentorium sinistra dan
perifalk dengan gambaran brain edema ringan
Tak tampak gambaran EDH, SDH, ICH maupun IVH
Tak tampak gambaran herniasi subfalcin maupun
transtentorial
Tak tampak frcture pada sisterna tulang yang

DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis Klinis :
Tidak sadarkan diri
Diagnosis Topis:
Intrakranial
Diagnosis Etiologi :
Cedera kepala berat
PENATALAKSANAANFarmakolo
gi
Injeksi Brainact 2x500
Injeksi Piracetam 2x3 g
Injeksi Raitidin 2x1
Injeksi Ketorolac 2x30
Injeksi Kalmeco 2x1
Injeksi Lameson 4x125 (tap off)

Non Farmakologi
Rawat Inap
Bedrest

PROGNOSIS
Death
: dubia
Disease : dubia
Disability : dubia
Discomfort
:
dubia
Dissatisfaction
: dubia
Distitution : dubia