Laporan Pagi

Disusun : Dhanista HSP S.Ked

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
 2

IDENTITAS
Nama Pasien : An.N
Umur : 8 bulan
Alamat : Surakarta
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk : 02-01-2017 (09.00 WIB)
Tanggal pemeriksaan : 02-01-2017 (09.50 WIB)
 ANAMNESIS
(Aloanamnesis dengan Ibu Kandung Pasien)

3
2 HSMRS

Pasien demam mulai hari Sabtu 31/12/16

jam 21.00 malam (37,8 )
Demam awalnya sumer-sumer lalu jam
01.00 demam naik ( 38,3)
Demam bersifat mendadak tanpa
didahului gejala yang lain
Demam menurun ketika diberikan obat
penurun panas (ottopan)
 5

add footer here (go to 02/03/17

view menu and choose
header)

Muntah
Sejak 2 hari yang lalu,
Muntah berisi sisa makanan dan tidak ada darah
Frekuensi 3x dalam sehari
Jumlahnya 1 gelas kecil
Muntah terjadi ketika minum obat dan setelah makan
Nafsu makan menurun
Kencing tidak lancar
Urin yang keluar sedikit tetapi frekuensi kencingnya
sering
Ketika kencing ujung penis mengelembung
Kencing diakhiri dengan menetes
Warna urin kekuningan dan bau menyengat
1 HSMRS

Demam menetap
Muntah meningkat 4x dalam
sehari
Frekuensi kencing meningkat,
bau urin menyengat
Nafsu makan turun
Berak tidak ada keluhan
 HMRS

Demam meningkat (38,3)

Muntah 3x dalam sehari
Urin yang keluar sedikit tetapi frekuensi kencingnya
sering
Berak 2 kali dalam sehari
Nafsu makan turun
Pasien masuk IGD jam 06.30 mendapatkan Infus RL 20
tpm makro, Dumin sup. 1x 125 mg, Demam menetap
diberikan Ottopan 1x 5ml, Injeksi ondancentron 1/3 ampl
(1 ampl = 4 mg)
Berak cair 4 x sehari ( Berlendir, tidak ada darah, bau
busuk) ( Pemeriksaan jam 16.00 WIB)
 8

add footer here (go to 02/03/17

view menu and choose
header)

Kesan :
Demam sejak 2 hari
Muntah > 3 kali
Kencing tidak lancar
Nafsu makan turun
Berak cair 4x dalam sehari
 9

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat demam typhoid : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat mondok di RS : disangkal
Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal

Kesan: Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang

berhubungan dengan penyakit sekarang
 10

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat penyakit yang sama : disangkal
Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga

yang diturunkan
 11

Pohon Keluarga

26 th 25 th

pasien 8 bulan

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan

 12

Riwayat kehamilan dan Persalinan :

Riwayat Kehamilan :

Ibu P1A0 mengandung saat usia 25 th. Ibu rutin

memeriksakan dan kontrol kehamilan ke dokter setiap
sebulan sekali. Selama hamil tidak pernah muntah-
muntah yang dapat menggangu aktivitas sehari-hari,
tidak ada riwayat trauma, perdarahan, tekanan darah
tinggi, maupun infeksi selama hamil.

Kesan : Riwayat kehamilan baik

 13

02/03/17

Riwayat kehamilan dan Persalinan

Riwayat persalinan

Ibu melahirkan pasien secara normal. Umur kehamilan 39

minggu dan lahir cukup bulan, dengan berat 3000 gram
dengan panjang badan 47 cm. Pada saat bayi lahir bayi
langsung menangis, tidak ditemukan cacat bawaan saat
lahir.

Kesan : Riwayat persalinan baik

 14

02/03/17

Riwayat pasca lahir

Bayi perempuan langsung menangis, mendapat
ASI pada hari pertama karena ASI langsung
keluar, warna kulit kemerahan, tidak kuning dan
tidak kebiruan.

Kesan : Riwayat pasca lahir baik

Riwayat imunisasi

23/4/16

Kesan: imunisasi belum lengkap menurut kemenkes

 16

Riwayat pemberian makan

Umur 0 - 6 bulan : Asi
Umur 6 -8 bulan : Asi + Susu formula + nasi bubur 1/3 mangkok kecil
1x/ hari

Kesan : kualitas dan kuantitas baik

 17

Riwayat Perkembangan Motorik add footer here (go to

view menu and choose
header)
02/03/17

Kasar
Kemampuan Umur pencapaian Range normal
Mengangkat kepala 3 bulan 0-3 bulan
90
Miring 3 bulan 0-3 bulan
Tengkurap 4 bulan 3-6 bulan
Duduk sendiri 7 bulan 6-9 bulan
Merangkak 8 bulan 6-9 bulan

Kesan: perkembangan motorik kasar sesuai usia

 18

Riwayat Perkembangan Motorik

add footer here (go to 02/03/17
view menu and choose
header)

Halus
Kemampuan Umur pencapaian Range normal
Menggenggam 3 bulan 3-6 bulan
Meraih benda dalam 4bulan 3-6 bulan
jangkauan
Memungut benda 8 bulan 6-9 bulan
dengan cara meraup
Memasukkan benda 8 bulan 9-12 bulan
ke mulut

Kesan: perkembangan motorik halus sesuai usia

 19

Riwayat Perkembangan Bahasa add footer here (go to

view menu and choose
header)
02/03/17

Kemampuan Umur pencapaian Range normal

Mengoceh spontan 0 bulan 0-3 bulan
Mengeluarkan suara 3 bulan 3-6 bulan
bernada tinggi
Bersuara tanpa arti 8 bulan 6-9 bulan
(mamama bababa)

Kesan: perkembangan bahasa sesuai usia

 20

Riwayat Personal Sosial add footer here (go to

view menu and choose
header)
02/03/17

Kemampuan Umur pencapaian Range normal

Mengenal ibu 2 bulan 0-3 bulan
Membalas senyum 3 bulan 0-3 bulan
Mengeluarkan suara 5 bulan 3-6 bulan
gembira
Bertepuk tangan 6 Bulan 6-9 bulan

Kesan: personal sosial sesuai usia

 21

Perkembangan dan Kepandaian add footer here (go to

view menu and choose
header)
02/03/17

Anak aktif bermain dirumah bersama

keluarganya dan teman-teamn seusianya

Kesan: perkembangan dan kepandaian sesuai usia

 22

Riwayat lingkungan
Anak tinggal bersama kedua orang tua, lantai
keramik, dinding tembok, atap genteng, jendela
ada, ventilasi cukup, kamar mandi didalam rumah,
sumber air dari sumur, sumber air minum air
sumur
Saat ini tidak ada yang sakit serupa dilingkungan

Kesan : Lingkungan rumah baik dan tidak

ada faktor rsiko penyakit yang ditularkan
 23

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
KU : Pasien tampak rewel
Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign
Frekuensi Nadi : 116 X
Respiratory Rate : 24x/ menit
Suhu : 38,3 C
 24

Pemeriksaan fisik
- BB : 9,0 kg
- PB : 73,0 cm
BB // U : berada diantara median dan +2 SD (normoweight)
PB // U : berada diantara median dan +2 SD (normal)
BB // PB : berada diantara median dan -1 (gizi baik)

Kesan : Status gizi baik

 25

add footer here (go to 02/03/17

view menu and choose
header)
 26

add footer here (go to 02/03/17

view menu and choose
header)
 27

add footer here (go to 02/03/17

view menu and choose
header)
 28

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan kulit
Warna : sawo matang
Turgor kulit : < 2 detik (baik)
Kelembapan baik
Edema (-)
Petechie (-)

Kesan : Kulit dalam batas normal

 29
PEMERIKSAAN KHUSUS
Leher Thorak
Bentuk dada Normal
Tidak ada perbesaran Retrakasi dada (-)
Kelenjar Getah bening Simetris
Tidak ada pembesaran Tidak ada ketertinggalan
kel.Tiroid gerak

Kesan : Thorak dalam batas

normal

Kesan : Leher dalam batas

normal
 30

Pulmo
Inspeksi
Simetris, gerak dada kanan kiri sama.

Palpasi
Simetris kanan kiri, tidak ada ketinggalan gerak pulmo.

Perkusi
Sonor

Auskultasi
Suara dasar Vesikuler (+/+) Normal, Ronkhi (-/-)
Wheezing (-/-).

Kesan : Pulmo dalam Batas Normal

 31

Jantung

Inspeksi
Ictus cordis tak tampak

Palpasi
Ictus cordis tidak kuat angkat

Auskultasi
BJ I/II Reguler Normal
Bising Jantung tidak ditemukan

Kesan : Jantung dalam batas normal

 32

ABDOMEN
Inspeksi Sikatrik (-)
Benjolan (-)
Distensi (-)
Auskulta Bising usus / peristaltik (+)
si meningkat
Palpasi Dinding Abdomen supel, turgor
perut baik, def. Muskuler (-)
Perkusi Timpani

Kesan : Pemeriksaan abdomen

didapatkan peristaltik (+) meningkat
 33
Ekstermitas

Akral Hangat
Perfusi jaringan baik

Sianosis tidak ditemukan pada ke 4 ektremitas

Tidak ditemukan udem pada daerah ekstremitas

CRT <2 detik
Turgor baik

KESIMPULAN : Pemeriksaan Ekstremitas dalam batas

normal
 34

add footer here (go to 02/03/17

view menu and choose
header)

Pemeriksaan Genital
Preputium tampak lengket
Lubang OUE sempit

Kesan : Pada pemeriksaan genital ditemukan

fimosis
 PEMERIKSAAN KHUSUS 35

Kesan : pemeriksaan dalam batas

normal
 36
Pemeriksaan Darah Rutin (tanggal 02-01-2017)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL
Leukosit 11,8 103/ul 4.50 13.00
Eritrosit 4.27 jt/ul 3.8 5.80
Hemoglobin 9.0 g/dl 10.8 15.6
Hematokrit 26.0 % 33.0 45.0
Trombosit 268 103/ul 184 - 488
Netrofil 63.9 % 50 - 70
Limfosit 29.0 % 25 - 40
Monosit 7.1 % 28
MCV 60.9 fl 69.0 93.0
MCH 21.0 pg 22.0 34.0
MCHC 34.6 g/dl 32.0 36.0
MPV 8.7 fl 9.0 13.0
 37

Pemeriksaan Urin Rutin (02/01/17)

Warna Kuning Kuning
Kekeruhan Agak keruh Jernih
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Keton +2 Negatif
Berat Jenis 1.025 1.003 1.030
pH urin 6.5 4.8 7.8
Protein Negatif Negatif
Urobilinogen 3.2 Umol/L <16.9
Nitrit Positif Positif
Lekosit 4 5 14
Eritrosit 12 01
Epitel squamos 2 -3 5 15
Bakteri Positif (++)/ banyak
Kristal Negatif
Silinder Negatif
Lain - lain Negatif
 38

Ringkasan Data Dasar

Anamnesis :
Demam sejak 2 hari menetap (38,3)
Muntah > 3 kali
Kencing tidak lancar
Nafsu makan turun
Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : anak tampak rewel.
N : 116x, RR : 24x/m, S: 38,3derajat celcius.
Genital : Preputium mengalami perlengketan dan adanya
sumbatan di OUE
 39

02/03/17

Ringkasan Data Dasar

Pemeriksaan penunjang :
Darah rutin
Anemia Mikrositik Hipokromik
Urin Rutin
Infeksi Saluran Kemih et causa bakteri
 40

Assesment
Infeksi Saluran Kencing Kompleks
DD :
Ureterolitiasis
Enteritis
Adneksitis
Kolitis
Anemia Mikrositik Hipokromik
Fimosis
Diare akut cair tanpa dehidrasi
DD: Intoleransi lactosa
 41

Planning diagnose
USG abdomen
Cek feses
 Recommended Dietary Allowances (RDA)
untuk bayi dan anak
Umur BB TB Kalori Protein Cairan
(tahun) (kg) (cm) (kkal/kg (g/kg) (ml/kg)
)
Bayi 0-0,5 6 60 108 2.2 140-160
0,5-10 9 71 98 1.5 125-145
Anak 1-3 13 90 102 1.23 115-125
4-6 20 112 90 1.2 90-110
7-10 28 132 70 1.0 70-85
Pria 11-14 45 157 55 1.0 70-85
15-18 66 176 45 0.8 50-60
Wanita 11-14 46 157 47 1.0 70-85
15-18 55 163 40 0.8 50-60

Kalori : 9 x 102= 918 kkal kebutuhan energi : ASI + bubur

Protein : 9x 1,23 = 11,07 g mangkok kecil 2 kali/hari rute oral
Cairan : 9x 115 = 1035 ml
 43

TERAPI
Cairan dan Elektrolit :
Pemberian oralit 100 ml setiap sekali pengeluaran
berak
Gentamisin zalf anak 8 mg/kgBB
3 dd ue (di oleskan di daerah preputium)
Paracetamol anak 10-15 mg/kgBB
9 kg x 10 mg= 90 mg
90/120 x 5 =3,75 ml /4jam Kp suhu >38C
Zinc 1x 20mg
Edukasi pembersihan daerah preputium dan tetap
melanjutkan pemberian ASI dan MPASI
 44

Rencana pengelolaan

Monitor keadaan umum dan tanda vital

 45

02/03/17

Follow Up
03-01-2017
S : Tidak demam, kencing sedikit tetapi frekuensi sering, Berak lembek 4x
sehari ( tidak berlendir, tidak ada darah, bau busuk), nafsu makan baik
O : KU : pasien tampak membaik , Compos mentis
N: 114 RR : 21x/m S : 36,8
Kepala : ubun-ubun cekung (-), bibir kering (-), Konj. Anemis (-/-)Abdomen :
distended (+), peristaltik (+) meningkat, turgor kulit (sde), Eks : CRT < 2 dtk,
turgor kulit normal
A : Infeksi saluran kemih kompleks DD: DF, DHF, Campak, Demam thypoid
Diare cair akut tanpa dehidrasi
Anemia mirkrositik hipokromik
P : Pemberian oralit 100 ml setiap sekali pengeluaran Berak
Gentamisin zalf anak 8 mg/kgBB 3 dd ue (di oleskan di daerah preputium)
Paracetamol 3/4 cth KP
Zinc 1x 20mg, Probiotik (2x1/2)
 46

02/03/17

Follow Up
04-01-2017
S : deman turun, berak lembek 3 x, kencing sudah lancar, ( tidak berlendir, tidak ada
darah, bau busuk), nafsu makan turun
O : KU : pasien membaik, Compos mentis
N: 115
RR : 22x/m S : 37,7
Kepala : ubun-ubun cekung (-), bibir kering (-), Konj. Anemis (-/-)Abdomen : distended
(+), peristaltik (+) meningkat, turgor kulit (sde), Eks : CRT < 2 dtk, turgor kulit normal
A : Infeksi saluran kemih kompleks DD: DF, DHF, Campak, Demam thypoid
Diare cair akut tanpa dehidrasi DD: Intoleransi laktosa
Anemia mirkrositik hipokromik
P : Pemberian oralit 100 ml setiap sekali pengeluaran Berak
Gentamisin zalf anak 8 mg/kgBB
3 dd ue (di oleskan di daerah preputium)
Paracetamol 3/4 cth KP
Zinc 1x 20mg, Probiotik (2x1/2)
 47

TERIMA KASIH