LAPORAN PAGI

Disusun :
IRKHAM YUDHI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2016

IDENTITAS
2

Nama Pasien
Umur
Alamat
Agama
Suku
Tanggal masuk
Tanggal pemeriksaan

: An.A
: 4 bln
: Surakarta
: Islam
: Jawa
: 03-12-2016
: 03-12-2016

ANAMNESIS
(aloanamnesis dengan ibu pasien)

2HSMRS

Pasien demam sumer-sumer

Pasien berak cair, tidak ada darah,
berlendir dan berbau busuk
Muntah (-)
Pasien diberikan tambahan susu formula
Nutrilon

1 HSMRS

Pada malam harinya berak

cair 6 kali, bau feses busuk,
ada lendir, ada darah
Demam sumer-sumer
Pasien rewel
Susu formula tidak
diminumkan
Pasien dibawa berobat ke RS

HMRS

Pasien dalam keadaan rewel

Demam sudah turun
Berak cair 2 kali, bau feses busuk, ada lendir, ada
darah
Muntah (-)
Kencing terakhir jam 6 pagi ( sudah lebih dari 6 jam
blm kencing dari pemeriksaan)
Pasien masuk IGD dan menurut penuturan ibu sudah
mendapat terapi infus dan sudah direhidrasi
Pasien kencing kembali 2 jam setelah di pasang infus

Riwayat penyakit dahulu

7

Riwayat sakit serupa

: disangkal
Riwayat demam berdarah : disangkal.
Riwayat demam typhoid : disangkal.
Riwayat asma
: disangkal.
Riwayat mondok di RS : diakui (hiperbilirubinemia)
Riwayat kejang tanpa demam
: disangkal
Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal.

Kesan: Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang

berhubungan dengan penyakit sekarang

Riwayat Penyakit Keluarga:

8

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

kejang demam
: disangkal
kejang tanpa demam
: disangkal
asma
: disangkal
alergi makanan dan obat : disangkal
Hipertensi
: disangkal
diabetes melitus
: disangkal

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit

keluarga yang diturunkan

Pohon Keluarga
9

30 th

31th

4 bln

pasien

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang

diturunkan

Riwayat kehamilan dan Persalinan :

10

Riwayat Kehamilan :

Ibu G1P0A0 hamil saat usia 30 tahun. Ibu rutin

memeriksakan dan kontrol kehamilan ke dokter
setiap sebulan sekali. Selama hamil tidak pernah
muntah-muntah yang dapat menggangu aktivitas
sehari-hari, tidak ada riwayat trauma,
perdarahan, tekanan darah tinggi, maupun infeksi
selama hamil.

Kesan : Riwayat kehamilan baik

Riwayat kehamilan dan Persalinan

11

Riwayat persalinan

Ibu melahirkan pasien secara Sectio caecarea a/i

Panggul sempit di RS. Umur kehamilan 39 minggu
dan lahir cukup bulan, dengan berat 3900 gram
dengan panjang badan 49 cm. Pada saat bayi lahir
bayi langsung menangis, tidak ditemukan cacat
bawaan saat lahir.

Kesan : Riwayat persalinan baik

01/15/17

Riwayat pasca lahir

12

Bayi perempuan lahir langsung menangis,

langsung mendapat ASI pada hari
pertama, warna kulit kemerahan, tidak
kuning dan tidak kebiruan.

Kesan : Riwayat pasca lahir baik

01/15/17

Riwayat imunisasi

Saat pemeriksaan, ibu pasien tidak

membawa KMS.
Menurut pengakuan ibu, pasien
mendapatkan imunisasi lengkap
berdasarkan jadwal pemerintah,
imunisasi tambahan lengkap.

Kesan: imunisasi lengkap menurut kemenkes

dan IDAI

Riwayat pemberian makan

14

Umur 0 - 6 bulan

: Asi + susu formula 2x/hari

Kesan : kualitas dan kuantitas tidak baik

15

Riwayat Perkembangan
Motorik Kasar
Kemampuan

Umur pencapaian

Range normal

Mengangkat kepala
90

3 bulan

0-3 bulan

Kesan: perkembangan motorik kasar sesuai usia

add footer here (go to view menu and choose header)

01/15/17

16

Riwayat Perkembangan
Motorik Halus
Kemampuan

Umur pencapaian

Range normal

Menggenggam

3 bulan

3-6 bulan

add footer here (go to view menu

and choose halus
header) 01/15/17
Kesan: perkembangan
motorik
sesuai usia

17

Riwayat Perkembangan
Bahasa
Kemampuan

Umur pencapaian

Range normal

Mengoceh spontan

0 bulan

0-3 bulan

footer here (go to view menu

and choose header)
01/15/17
Kesan:add
perkembangan
bahasa
sesuai
usia

18

Riwayat Perkembangan
Sosial
Kemampuan

Umur pencapaian

Range normal

Mengenal ibu

3 bulan

0-3 bulan

Kesan: perkembangan sosial sesuai usia

add footer here (go to view menu and choose header)

01/15/17

19

Perkembangan dan
Kepandaian

Anak aktif bergerak dan bisa membalas

senyum dirumah bersama keluarganya

Kesan: perkembangan dan kepandaian sesuai

usia add footer here (go to view menu and choose header) 01/15/17

Riwayat lingkungan
20

Anak tinggal bersama kedua orang tua,

lantai keramik, dinding tembok, atap
genteng, jendela ada, ventilasi cukup,
kamar mandi didalam rumah, sumber air
dari sumur, sumber air minum air isi ulang,
tidak ada yang sakit serupa dilingkungan

Kesan : Lingkungan rumah baik dan tidak

ada faktor rsiko penyakit yang ditularkan

PEMERIKSAAN FISIK
21

Keadaan Umum
KU

: Pasien tampak baik dan tidak

rewel,Composmentis

Vital Sign
HR
RR
Suhu

: 125x/ menit
: 25x/ menit
: 37,2 C

Pemeriksaan fisik
22
-

Bb : 6.0 kg

PB : 60,0 cm

BB // U

: berada di antara median dan -2 SD

(normoweight)

PB // U

: berada diantara median dan -2 SD (normal)

BB // PB : berada diantara median dan -2 (gizi baik)

Kesan : Status gizi baik

Pemeriksaan fisik
26

Pemeriksaan kulit

warna : putih
Turgor kulit < 2 detik (normal)
Kelembapan baik
Edema (-)
Petechie (-)

Kesan : pemeriksaan kulit dalam batas normal

PEMERIKSAAN
KHUSUS
Leher
27

Thorak
Bentuk dada Normal

Tidak ada perbesaran

Kelenjar Getah bening
Tidak ada pembesaran
kel.Tiroid

Retrakasi dada (-)

Simetris
Tidak ada ketertinggalan
gerak
Kesan : Thorak dalam batas
normal

Kesan : Leher dalam batas

normal

Pulmo
28

Inspeksi
Simetris, gerak dada kanan kiri sama.

Palpasi
Simetris kanan kiri, tidak ada ketinggalan gerak pulmo.
Perkusi
Sonor
Auskultasi
Suara dasar Vesikuler (+) Normal, Ronkhi (-)
Wheezing (-).
Kesan : Pulmo dalam Batas Normal

Jantung
29

Inspeksi
Ictus cordis tak tampak

Palpasi
Ictus cordis tidak kuat angkat

Auskultasi
BJ I/II Reguler Normal
Bising Jantung tidak ditemukan
Kesan : Jantung dalam batas normal

ABDOMEN
30

Inspeksi

Sikatrik (-)
Distensi (-)

Auskultas Bising usus / peristaltik (+) meningkat

i
Palpasi
Perkusi

Dinding perut

Abdomen Supel, turgor

kulit normal
timpani

Kesan : Pemeriksaan abdomen terdapat Peristaltik meningkat

Ekstermitas
31

Akral Hangat
Perfusi jaringan baik

Sianosis tidak ditemukan pada ke 4 ektremitas

Tidak ditemukan udem pada daerah ekstremitas

CRT <2 detik
KESIMPULAN : Ekstremitas dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS
32

Kesan : pemeriksaan khusus dalam

batas normal

Pemeriksaan Darah Rutin (tanggal 03-12-2016)

PEMERIKSAAN

33

HASIL

SATUAN

NORMAL

Leukosit

8.40

103/ul

6.00 17.50

Eritrosit

4.13

jt/ul

3.2 5.2

Hemoglobin

10.1

g/dl

10.1 12.9

Hematokrit

29.2

32.0 44.0

Trombosit

417

103/ul

229 - 553

Netrofil

48.8

50 - 70

Limfosit

45.1

25 - 40

Monosit

6.1

28

MCV

MCH

24.4

pg

21.0 33.0

MCHC

34.7

g/dl

26.0 34.0

MPV

8.7

fl

9.0 13.0

70.5

fl

73.0 109.0

Pemeriksaan feses rutin

34

Warna Kuning Kehijauan

Konsistensi Lembek
Lendir Positif (sedikit)
Darah Negatif
Lemak Negatif
Lekosit 1-3
Eritrosit 0-1
Telur cacing Negatif
Amoeba
Negatif
add footer here (go to view menu and choose header)

01/15/17

Ringkasan Data Dasar

35

Anamnesis :

berak cair >6x/hari,

ada darah dan lendir, berbau busuk
demam dua hari yang lalu
Sudah dilakukan rehidrasi di IGD
Kencing terakhir 2 jam setelah di rehidrasi

Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum : anak tidak rewel.

Vital sign : - HR : 125x/m, RR : 25x/m, S: 37,2 derajat
celcius.
Abdomen : peristaltik meningkat
Kepala : mata cowong (-), mukosa bibir kering (-),
ubun-ubun besar cekung (-)

Ringkasan Data Dasar

36

Pemeriksaan penunjang :
Darah Rutin :
Hematokrit turun
Neutropenia
Limfositosis
MCV turun
MCHC naik
MPV turun
Feses :
Leukosit (+), Eritrosit (+),

01/15/17

Assesment
37

Diare

cair akut et causa

alergi susu sapi.
DD :
Disentri
Intoleransi Laktosa

Diagnosa kerja
38

Diare cair akut et causa alergi susu sapi

Recommended Dietary Allowances (RDA)

untuk bayi dan anak
Umur
(tahun)

BB
(kg)

TB
(cm)

Kalori
Protein
(kkal/kg) (g/kg)

Cairan
(ml/kg)

Bayi

0-0,5
0,5-10

6
9

60
71

108
98

2.2
1.5

140-160
125-145

Anak

1-3
4-6
7-10

13
20
28

90
112
132

102
90
70

1.23
1.2
1.0

115-125
90-110
70-85

Pria

11-14
15-18

45
66

157
176

55
45

1.0
0.8

70-85
50-60

Wanita

11-14
15-18

46
55

157
163

47
40

1.0
0.8

70-85
50-60

Kalori : 6 x 108 = 648

kkal
Protein : 6 x 22 = 132 g
Cairan : 6 x 140 = 84 ml

kebutuhan energi : ASI +

Progress milk/ oralit/cairan rumah
tangga 50 cc, buah-buahan seperti
pisang, dan pepaya + nasi mangkuk
besar 3 kali/hari + lauk+ sayur
Fase Oral

TERAPI
40

Cairan dan Elektrolit :

Peroral : ASI atau oralit/ cairan rumah tangga 50 ml setiap
muntah/ BAB
Medikamentosa :
Parasetamol sirup ( sediaan sirup 120 mg/5 ml).
Parasetamol anak 10-15 mg/BB
6 kg x 10 mg: 60 mg
60 mg/120mg x 5 ml : 2.5 ml
dosis pemberian pasien : 2.5 ml (1/2 sendok takar) /
4jam Kp suhu >38C
Zinc 10mg 1x1

Rencana pengelolaan
41

Monitor ku dan tanda vital

Monitor keseimbangan cairan

Follow Up
42

05-11-2016
S : Pasien tampak baik, tidak rewel
O : KU : pasien tidak rewel , Compos mentis
S : 37,4C
muntah = HR : 115x/m
RR : 24x/m
berak cair : >2x
Abdomen : Peristaltik meningkat
A : Diare cair akut et causa alergi susu sapi
P : oralit 50ml, Paracetamol 5ml /4jam, zink
10mg 1x1
01/15/17

43

TERIMA KASIH