LAPORAN JAGA

5 MEI 2016
Dokter muda
Konsulen Jaga
Tanggal pemeriksaan

dr. H. Devi Gusmayanto, Sp.A

M.Biomed
05/05/2016

IDENTITAS
I. Identitas Pasien
No. MR : 124368
Tanggal masuk : 05/05/2016
Nama : An. Z
Umur : 1tahun 2 bulan
Jenis kelamin : perempuan
Anak Ke : 1
Agama : Islam
Alamat : Kwalian

KELUHAN UTAMA
Alloanamnesis (ibu)
KU :
Muntah lebih kurang 9 kali
sejak 3 jam sebelum dibawa ke
poli klinik anak RSUD siak

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
3 jam sebelum dibawa ke poliklinik anak
RSUD siak, pasien mengeluhkan muntah
9 kali sebanyak kurang lebih setengah
gelas aqua yang berisi sisa makanan.
Muntah disertai demam. BAK masih
dalam batas normal. Nafsu makan
menurun (+). Tetapi pasien masih mau
minum ASI. batuk pilek (-), kejang (-),
sesak nafas (-)
Pasien BAB cair sebanyak 4 kali sejak di
bangsal. Ampas (-), darah (-) lendir (-).

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Pasien tidak pernah
mengalami keluhaan yang
sama

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA

Tidak ada keluarga yang

mengalami keluhan seperti ini

RIWAYAT LINGKUNGAN
Pasien tinggal di lingkungan tidak
padat penduduk
Sumber air minum : galon isi
ulang
Pekarangan
: bersih
Sampah
: di bakar
Kesan: lingkungan baik

RIWAYAT KEHAMILAN
Riwayat ANC rutin di dokter
Riwayat penyakit selama kehamilan
disangkal
Riwayat konsumsi obat saat hamil
disangkal
Ditolong oleh
dokter
Panjang badan
50 cm
lama
: 38-39Lingkar
minggu
cara lahir hamil spontan
kepala
53 cm
Berat lahir
Langsung
saat lahir

3200 gram
menangis ya

Lingkar dada

34 cm

Indikasi

cukup bulan

Kelainan bawaan :
(-)
Riwayat imunisasi :
Pasien mendapat imunisasi
Hep b
Polio
DPT
Campak (-)
Scar BCG (-)

Riwayat tumbuh kembang :

Riwayat tumbuh kembang Umur

Riwayat tumbuh kembang

Umur

Tertawa

lupa

Lari

lupa

Miring

lupa

Gigi pertama tumbuh

lupa

Tengkurap

lupa

Bicara

lupa

Duduk

lupa

Membaca

lupa

Merangkak

6 bulan

Sekolah

lupa

Berdiri

lupa

Riwayat pemberian ASI :

Sejak lahir pasien ASI sampai umur
4 bulan kemudian dilanjutkan
dengan MPASI

Pemeriksaan umum

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Frekwensi Nadi : 130x/menit
Frekwensi Pernafasan : 28x/menit
Suhu tubuh : 37,5OC
Data Antropoemetri
Berat Badan : 8 kg (8,5 kg)
Tinggi Badan : 73 cm
BB/U : 8,5/10x100% = 85%
TB/U : 73/76 x100% = 96%
BB/TB : 8.5/9.2x100% = 92,3%
Status gizi : Gizi kurang

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata : konjungtiva anemis -/, sklera ikhterik -/- , edema
palpebra -/- , mata cekung -/ Hidung : deviasi septum (-),
sekret (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Mulut : mukosa mulut basah,
lidah kotor (-), gusi berdarah
(-)

Leher : tonsil T1-T1 ,

hiperemis (-), pembesaran
KGB (-)

Pemeriksaan Fisik
Toraks (pulmo)
Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)
Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikular, rh -/-, wh -/Toraks (pulmo)
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula
sin
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-),
splenomegali(-)
Kulit
Kering (-), turgor kulit baik
Ekstremitas
Superior : akral hangat, edema (-), CRT <2 sianosis (-)
Inferior : akral hangat, edema (-), CRT <2 , sianosis
(-)

Pemeriksaan Laboratorium
10/05/2016
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit

: 8,5 g/dl
: 12.000 /mm3
: 3,78 juta / mm3
: 28,5 %
: 723.000 /mm3

DIAGNOSIS KERJA
Diare dengan dehidrasi ringan

RESUME
An. Z 1 tahun 2 bulan datang ke poli
anak RSUD tengku rafian dengan
Muntah 9
keluhan
:
kali, demam
3 jam
SMRS

Poli
klninik
anak

PF : Pem.Fisik: turgor kulit baik,

mata cekung -/-

RENCANA TINDAKAN

Tirah baring
Observasi TTV
Terapi cairan
Terapi simptomatik

TATALAKSANA
TERAPI CAIRAN
IVFD RL: BB 8 kg
kebutuhan : 840cc/kgbb/hari
50 tpm/mikro)
Ondancentron 3x 0,8 mg (k/p)
Pct syr 3x1 cth (k/p)
Lacto B 3x1
Oralit 75 cc/kgbb setiap muntah
Zircum kid 1x1 cth

PROGNOSIS
Ad vitam
: bonam
Ad fingsionam : bonam
Ad sanationam : bonam

Terima kasih