LAPORAN

KASUS
Pembimbing: dr. Luhu A.
Tapiheru, Sp.S

Disusun Oleh:
Ika Putri Zanita
Mutiara Nisa
BAB I
LAPORAN KASUS

1.1. STATUS PASIEN

IDENTITAS PRIBADI
Nama : Ny S K
Umur : 50Tahun ( 31-12-1966)
Jenis kelamin: Perempuan
Suku Bangsa : Batak
Alamat :Dairi
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan : Sudah Menikah
Tanggal MRS : 13 Desember 2016
Tanggal KRS :
1.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Telaah : Pasien datang ke Rumah Sakit Haji Medan diantar keluarganya dengan
keluhan penurunan kesadaran yang dialami OS sejak 5 hari SMRS secara
tiba-tiba saat sedang beraktifitas ringan. Sakit kepala(-), Riwayat
muntah meyembur (+) 2 kali , riwayat kejang(+), riwayat hipertensi(+)
dengan pengobatan tidak teratur. Tensi tertinggi yang dialami OS 240/150 mmHg.
Riwayat hiperkateteremia.

Riwayat penyakit terdahulu : hipertensi, Stroke (1 tahun yang lalu)

Riwayat penggunaan Obat : tidak ditemukan
ANAMNESA TRAKTUS
Traktus Sirkulatorius : Dalam batas normal
Traktus Respiratorius: Dalam Batas normal
Traktus Digestivus : Dalam Batas normal
Traktus Urogenitalis : Dalam batas nomal
Penyakit Terdahulu : Hipertensi dan stroke
Intoksikasi dan Obat-obatan: Tidak dijumpai
ANAMNESA KELUARGA
Faktor Herediter : -
Faktor Familier : -
Lain-lain
ANAMNESA SOSIAL
Kelahiran dan Pertumbuhan : Normal
Imunisasi : Tidak jelas
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan Darah : 127/88 mmHg
Nadi : 22x/i
Frekuensi Nafas : 26x/i
Temperatur : 23,4 oC
Kulit dan Selaput Lendir : Dalam batas normal
Kelenjar Getah Bening : Dalam batas normal
Persendian : Baik
KEPALA DAN LEHER
Bentuk dan Posisi : Normocepali
Pergerakan :-
Kelainan Panca Indera :-
Rongga mulut dan Gigi : Dalam batas normal
Kelenjar Parotis : Dalam batas normal
Desah : Tidak ada
Dan lain-lain : Tidak ada
RONGGA DADA DAN ABDOMEN
PARU-PARU
Inspeksi : Simetris kanan = kari
Palpasi :TDP
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler
ABDOMEN
Inspeksi : Simetris.
Palpasi : Soepel
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik usus normal
GENITALIA
Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan
STATUS NEUROLOGI
SENSORIUM : Coma
KRANIUM
Bentuk : Normocephali
Fontanella : Tertutup, Keras
Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Transiluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
PERANGSANGAN MENINGEAL
Kaku Kuduk : TDP
Tanda Kernig: TDP
Tanda Lasegue : TDP
Tanda Brudzinski I : TDP
Tanda Brudzinski II : TDP

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Muntah : -
Sakit Kepala : -
Kejang : -

SARAF OTAK/NERVUS KRANIALIS

NERVUS I Meatus Nasi Dextra Meastus Nasi Sinistra
Normosmia : TDP TDP
Anosmia : TDP TDP
Parosmia : TDP TDP
Hiposmia : TDP TDP
NERVUS I I Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)
Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Lapangan Pandang
Normal : - -
Menyempit : (-) (-)
Hemianopsia : - -
Scotoma : - -
Refleks Ancaman : (-) (-)
Fundus Oculi : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Warna : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Batas : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Ekstavasio : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Arteri : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Vena : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
NERVUS III, IV, VI Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)
Gerakan Bola Mata : ( doll eyes +) (doll eyes +)
Nistagmus : - -
Pupil :
Lebar : 2 mm 2 mm
Pupil : isokor isokor
Refleks cahaya langsung : (-) (-)
Refleks cahaya tak langsung:(-) (-)
Rima Palpebra : DBN DBN
Deviasi Konjugate : - -
Fenomena Dolls Eye : + +
Strabismus : - -
NERVUS V Kanan Kiri
Motorik
Membuka dan Menutup Mulut : (TDP) (TDP)
Palpasi otot maseter dan temporal : (TDP) (TDP)
Kekuatan gigitan : TDP TDP
Sensorik
Kulit : DBN DBN
Selaput lendir : DBN DBN
Refleks kornea
Langsung : (-) (-)
Tidak langsung : (-) (-)
Refleks maseter : TDP
Refleks bersin : TDP
NERVUS VII Kanan Kiri
Motorik
Mimik : TDP TDP
Kerut kening : TDP TDP
Menutup mata : TDP TDP
Memperlihatkan gigi : TDP TDP
Sudut mulut: Sudut Mulut Simetris
Sensorik
Pengecapan 2/3 depan lidah : TDP
Produksi kelenjar ludah : DBN
Hiperakusis : -
Refleks stapedial : TDP TDP
NERVUS VIII Kanan Kiri
Auditorius
Pendengaran : TDP TDP
Test Rinne : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Test Weber : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Test Schwabach : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Vestibularis
Nistagmus : TDP TDP
Reaksi Kalori : TDP TDP
Vertigo : TDP TDP
Tinnitus : TDP TDP
NERVUS IX, X
Pallatum mole : Normal
Uvula : Medial
Disfagia : -
Disartria : -
Disfonia : -
Refleks Muntah : TDP
Pengecapan 1/3 belakang : TDP
NERVUS XI
Mengangkat bahu : TDP
Fungsi otot Sternokleidomastoideus : TDP
NERVUS XII
Lidah
Tremor : TDP
Atrofi : TDP
Fasikulasi : TDP
Ujung lidah sewaktu istirahat :Medial
Ujung lidah sewaktu dijulurkan :TDP
SISTEM MOTORIK Kanan Kiri
Trofi : Normotrofi Normotrofi
Tonus : Hipotonus Hipotonus
Kekuatan Otot :
ESD : 11111/11111 ESS : 11111/11111
EID : 11111/11111 EIS : 11111/11111
Gerakan Spontan Abnormal
Tremor :-
Khorea :-
Ballismus: -
Mioklonus :-
Ateotsis : -
Distonia : -
Spasme : -
Tic : -
Dan lain-lain: -
TES SENSIBILITAS
Eksteroseptif : Nyeri (-), Raba (-), Suhu (TDP)
Propioseptif : Sikap (berbaring), Gerak (-), tekan (-)
Fungsi kortikal untuk sensibilatas
Stereognosis : TDP
Pengenalan 2 titik : TDP
Grafestesia : TDP
REFLEKS
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Biceps : TDP TDP
Triceps : TDP TDP
Radioperiost : : TDP TDP
APR : TDP TDP
KPR : TDP TDP
Strumple : TDP TDP
Refleks Patologis Kanan Kiri
Babinski : TDP TDP
Oppenheim : TDP TDP
Chaddock : TDP TDP
Gordon : TDP TDP
Schaeffer : TDP TDP
Hoffman Tromner : TDP TDP
Klonus Lutut : TDP TDP
Klonus Kaki : TDP TDP
Refleks Primitif : TDP TDP
KOORDINASI
Bicara :-
Menulis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Percobaan Apraksia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Mimik : (TDP)
Test telunjuk-telunjuk:TDP
Tes Telunjuk-hidung : TDP
Tes tumit-lutut : TDP
Tes Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan
VEGETATIF
Vasomotorik: Tidak dilakukan pemeriksaan
Sudomotorik :-
Pilo-erektor : Tidak dilakukan pemeriksaan
Miksi :+
Defekasi :+
Potensi dan Libido :Tidak dilakukan pemeriksaan
VERTEBRA
Bentuk
Normal :+
Scoliosis :-
Hiperlordosis :-
Pergerakan
Leher :-
Pinggang :-
TANDA PERANGSANGAN RADIKULER
Laseque : TDP
Cross Laseque : TDP
Tes Lhermitte : TDP
Test Naffziger : TDP
GEJALA-GEJALA SEREBELLAR
Ataksia : (SDN)
Disartria : (SDN)
Tremor : (SDN)
Nistagmus : (TDP)
Fenomena Rebound: (SDN)
Vertigo : (TDP )
Dan lain-lain : (TDP)
GEJALA-GEJALA EKSTRAPRAMIDAL
Tremor : ( - )
Rigiditas : ( - )
Bradikinesia : (- )
Dan lain-lain : ( - )
FUNGSI LUHUR
Kesadaran Kualitatif : Coma
Ingatan Baru : TDP
Ingatan Lama : TDP
Orientasi
Diri : TDP
Tempat : TDP
Waktu : TDP
Situasi: TDP
Intelegensia : TDP
Daya Pertimbangan : TDP
Reaksi Emosi : TDP
Afasia :+
Agnosia
Agnosia visual :TDP
Agnosia jari-jari : TDP
Akalkulia : TDP
Disorientasi Kanan-Kiri : TDP
Nama : Siti kuria Galingging
Tgl : 10/01/2017 07:42
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
CT SCAN head non contras potongan axial ketebalan 5 mm & 1
mm

Dilakukan CT-Scan head non contras potongan axial ketebalan 5

mm dan 1 mm infratentorial, ventricle IV, pons normal.
Tampak lesi hyperdends pada brain steam, thalamus dan cerebelum
Tampak lesi hypodens pada kedua basal gangglia
Sulcy gyri corticalis dan fisura sylvii normal
Ventricle III & lateralis normal
Tidak tampak mid line shift
Tidak tampak fracture pada tulang calvaria

Kesimpulan: Perdarahan intracerebral pada thalamus , brain

steam dan cerebellum. Old infarck pada kedua basal ganglia
dengan tanda-tanda atrofi cerebri
1.3 KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Telaah : Pasien datang ke Rumah Sakit Haji Medan diantar keluarganya dengan keluhan penurunan
kesadaran yang di alami OS sejak 5 hari SMRS secara tiba-tiba saat sedang beraktifitas ringan.
Sakit kepala (-) , Riwayat muntah meyembur (+) 2 kali , riwayat kejang (+), riwayat
hipertensi(+) dengan pengobatan tidak teratur. Tensi tertinggi yang dialami OS 240/150
mmHg. Riwayat hiperkateteremia.
Riwayat penyakit terdahulu : hipertensi, Stroke ( 1 tahun yang lalu)
Riwayat penggunaan Obat : tidak ditemukan

DIAGNOSA FUNGSIONAL : Hemiparese dextra

DIAGNOSA ANATOMI : Perdarahan intraserebral
DIAGNOSA ETIOLOGIK : Hipertensi
DIAGNOSA KERJA : Coma+ Hemiparese dextra post op ec stroke hemoregic

PENATALAKSANAAN:
Head Elevation 30O
NGT, Kateter terpasang
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Citicolin 500 mg/ 12 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Valsartan 80 mg 1x1
Cefixime 200 mg 2x1
 STROKE BATANG OTAK

DEFENISI
Definisi
stroke menurut world health organization
(WHO) adalah gangguan fungsi serebral yang terjadi
baik fokal maupun global yang terjadi mendadak dan
cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau meninggal
disebabkan oleh gangguan pembuluh darah.

ANATOMI
Anatomi vaskuler otak dapat dibagi menjadi 2
bagian yaitu bagian anterior diperdarahi oleh
sistem karotis dan bagian posterior oleh sistem
vertebrobasiler.
 Batang otak
memiliki tiga
segmen yaitu
mesensefalon,
pons, dan medula
dimana memiliki
batas pemisah
yang jelas pada
permukaan ventral
batang otak.
 Suplai darah batang otak berasal dari arteri vertebralis dan
arteribasilaris. tiga pembuluh darah ini yakni arteri superior
serebeli, arteri inferior anterior serebeli, dan arteri inferior
posterior serebeli merupakan cabang dari kedua arteri besar di atas
dimana memperdarahi batang otak.
 Arteri vertebralis timbul dari arteri subklavia, dan ketika mereka
melewati foramina costotransversedari C6 ke C2. Mereka
memasuki tengkorak melalui foramen magnum dan bergabung
dipersimpangan pontomedullary untuk membentuk arteri basilar.
Setiap arteri vertebralis biasanyabercabang menjadi arteri
cerebellar posterior inferior (PICA). Di bagian atas pons, arteri
basilaristerbagi menjadi 2 arteri serebral posterior (PCAs).
 Arteri basilaris bercabang menjadi arteri cerebellar superior yang
memasok bagian lateral pons dan otak tengah, serta permukaan
superior dari otak kecil. Otak kecil dipasok oleh arteri
circumflexan, PICA, arteri cerebellar anterior inferior dan superior
cebelar arteri dari arteri basilar.
EPIDEMIOLOGI

Hasil Riskesdas 2007, prevalensi stroke di Indonesia

ditemukan sebesar 8,3 per 1.000 penduduk, dan
yang telah didiagnosis oleh tenaga kesehatan adalah
6 per 1.000. Prevalensi stroke tertinggi Indonesia
dijumpai di Nanggroe Aceh Darussalam (16,6 per
1.000 penduduk) dan terendah di Papua (3,8 per
1.000 penduduk).
 KLASIFIKASI STROKE
Banyak klasifikasi yang telah dibuat untuk memudahkan penggolongan penyakit
pembuluh darah otak. Menurut modifikasi Marshall, stroke dapat diklasifikasikan
menjadi:
Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya

STROKE ISKEMIK
Transient ischemic attack (TIA)
Trombosis serebri
Embolus serebri
STROKE HEMORAGIK
Perdarahan intraserebral
Perdarahan subarakhnoid

Berdasarkan stadium atau pertimbangan waktu

Transient ischemic attack (TIA)
Reversible ischemic neurologic deficit (RIND)
Stroke in evolution
Completed stroke
Berdasarkan sindroma klinis yang berhubungan dengan lokasi lesi
otak
Bamford dkk mengemukakan klasifikasi stroke menjadi 4 subtipe:
Total anterior circulation infarct (TACI)
Partial anterior circulation infarct (PACI)
Posterior circulation infarct (POCI)
Lacunar infarct (LACI)

Berdasarkan sistem pembuluh darah

Sistem karotis
Sistem vertebrobasiler
 ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
Non modifikasi Modifikasi
Usia Vaskular
Jenis kelamin - Hipertensi (BP >140mmHg or 90 mmHg)
Riwayat stroke di keluarga - Merokok
- Asimtomatik stenosis karotis
BBLR
- Peripheral artery disease
Etnik/ ras
Riwayat stroke di keluarga
Hematologi
- Sickle cell disease
Gaya hidup
- Inaktivitas fisik
Jantung
- Atrial fibrilasi (dengan atau tanpa penyakit vaskular)
- Gagal jantung
- PJK

Endokrin
- Diabetes mellitus
- Terapi hormonal post menopause
- Penggunaan pil kontrasepsi
Metabolik
Dislipidemi
- Total kolestrol tinggi > 20%
- HDL < 40 mg/dL
- Obesitas
PATOFISIOLOGI
Adanya obstruksi atau sumbatan pada pembuluh darah menyebabkan
hipoperfusi sehingga dapat terjadi kerusakan otak yang ireversibel
dan dapat menimbulkan penurunan pada aliran darah ke otak sebesar
20%. Patologi penyakit pembuluh darah kecil berbeda dengan
aterosklerosis karena adanya sumbatan pada pembuluh darah kecil
disebabkan oleh suatu proses yaitu lipohyalinosis.

Lipohyalinosis melemahkan dinding pembuluh darah terutama

pada pasien hipertensi yang memungkinkan pecahnya dinding
pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan fokal. Hampir
semua perdarahan intracerebral berasal dari pembuluh darah
kecil. Sumbatan embolus pada sistem vertebrobasiler tidak umum
dan biasanya berasal dari sumbatan arteri basiler
 DIAGNOSIS
Pasien dengan trombosis arteri basilaris biasanya memiliki gejala awal
atau prodromal. Sebanyak 50% dari pasien mengalami transient
ischemic attack selama beberapa hari sampai minggu sebelum oklusi
terjadi
Gejala yang biasanya timbul pada stroke vertebrobasilar yaitu:

Vertigo Ataxia
Mual dan muntah Kelemahan motorik kontralateral
Sakit kepala Gangguan dalam rasa nyeri dan
Gangguan kesadaran suhu
Tanda-tanda okulomotorik yang Inkontinentia
abnormal Defek pada lapang pandang
Kelemahan nervus kranial Nyeri sentral
ipsilateral Pembengkakan yang abnormal
Sensory loss (pada wajah dan
dahi)
 Lateral Medullary (Wallenberg) Syndrome

Medial Medullary (Dejerine) Syndrome

Locked-in Syndrome dan Top of The Basilar Syndrome

Sindroma Tegmentum Pontis Kaudale

Sindroma Tegmentum Pontis Orale

Pemeriksaan fisik dimulai dari keadaan umum yaitu kesadaran. Apabila

PEMERIKSAAN FISIK
terjadi penurunan kesadaran maka dapat digunakan Glasgow coma scale.
Pada pemeriksaan status neurologis dimulai dari tanda rangsang meningeal
yaitu, kaku kuduk, brudzinski I, kernig, dan laseque, pemeriksaan nervus
kranialis, dan ekstremitas berupa pemeriksaan motorik, refleks fisiologis
(bisep, trisep, patella, dan Achilles), refleks patologis (Babinski, chaddock,
oppenheim, schuffner, Gordon), sensorik, tonus, dan otonom (BAK dan
BAB).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Laboratorium:
Lab darah lengkap
Elektrolit
Urin (ureum dan kreatinin)
aPTT, PT, d-dimer
Kolestrol
Profil lipid
Creatin kinase, cardiac isoenzymes, troponin level
II. EKG
III.CT Scan, MRI, intracranial doppler ultrasonography, echocardiography

DIAGNOSA BANDING

Basilar meningitis
Basilar migraine
Perdarahan subarakhnoid
Cerebellopontine angle tumor
 TATALAKSANA
Pengembalian sirkulasi dan pemberhentian
proses patologis
Apabila pasien selama 4,5 jam dari onset tidak mendapatkan
tindakan dari awal gejala, maka dapat diberikan terapi trombolitik
dengan activator jaringan plasminogen (tPA) sebagai indikasinya
Pemberian trombolitik injeksi secara intraarterial atau meluruhkan
suatu klot secara intravaskular, dapat mengembalikan aliran darah
di arteri serebri media dan arteri basilar.
Pemberian antikoagulan atau antiplatelet untuk mengubah kaskade
pembekuan pada kasus stroke. Antikoagulasi yang urgent dengan
tujuan mencegah timbulnya stroke kembali dan menghentikan
perburukan defisit neurologi. Namun pemberian antikoagulan tidak
direkomendasikan pada penderita stroke akut sedang sampai berat
 Terapi fisik dan rehabilitasi
Pasien stroke fase akut direkomendasikan menjalani perawatan di
unit stroke dengan tujuan untuk mendapatkan penanganan
multidisiplin dan terkoordinasi
Memulai rehabilitasi setelah kondisi medis stabil
Setelah keluar dari unit stoke, direkomendasikan untuk melanjutkan
rehabilitasi dengan berobat jalan selama tahun pertama setelah
stroke

Pencegahan stroke selanjutnya dan progresifitas

dari penyakit vaskular
Pengendalian faktor risiko
Modifikasi gaya hidup
KOMPLIKASI
Pneumonia aspirasi
Deep vein thrombosis
Pulmonary embolism