Case Report Session

VERTIGO VESTIBULER PERIFER

Oleh: Haristi Wulan Sari

Pembimbing: dr. Freddy H Aritonang, Sp.S
PENDAHULUAN
Vertigo rasa berputar, rasa oleng, tak stabil (giddiness,
unsteadiness) atau rasa pusing (dizziness); deskripsi keluhan tersebut
penting diketahui agar tidak dikacaukan dengan nyeri kepala atau
chepalgia.
KASUS
No Masalah Aktif Tanggal Masalah Tanggal
Pasif
Nama : Tn. R 1. Pusing 30-10-
Jenis Kelamin : Laki-laki berputar 2015
Usia : 60 tahun 2. Muntah 30-10-
Status : Menikah 2015
Agama : Islam 2. Mual 30-10-
Pekerjaan : Wiraswasta 2015
Pendidikan : SMA
No RM : 016196
Tanggal Masuk RS : 30 Oktober 2015, 13:00
WIB
Ruang Perawatan : Makalam / kelas III
 Anamnesis

Anamnesis dilakukan pada hari Senin, tanggal 2 November 2015 pada pukul 12.00
WIB
Keluhan Utama : Pusing berputar sejak 1 hari SMRS.
Keluhan Tambahan : Mual, muntah, nafsu makan berkurang.
Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi : Sensasi berputar di kepala (sistem keseimbangan)
Onset : Mendadak, terutama saat pasien berubah posisi.
Kualitas : Pusing dirasakan berat, terutama bila berubah posisi.
Kuantitas
: Berlangsung hilang timbul, memberat bila berubah posisi,
mengganggu aktivitas.
 kronologis

1 hari SMRS : 7 hari yg lalu :

Pasien laki-laki 60 tahun datang ke IGD RSUD H Pasien mengaku ada sering sakit
Abdul Manaf dengan keluhan pusing berputar yang kepala, nyeri timbul hanya
timbul mendadak sejak 1 hari SMRS. dibagian tengkuk belakang
Saat datang serangan, pasien merasa dirinya namun nyeri dirasakan hilang
berputar dan ruangan di sekeliling juga terasa timbul, pasien merasa sakit
berputar dan sempoyongan. Menurut pasien pusing kepala yang hilang timbul.
dicetuskan oleh perubahan posisi kepala. Pasien juga mengaku beberapa
Pusing berputar dirasakan hilang timbul, masing- hari ini memang kurang tidur
masing serangan berlangsung sebentar kurang dari dan banyak memikirkan masalah
satu menit disertai keringat dingin, pusing keluarga dan ekonomi.
memberat apabila pasien bangun dari berbaring ke
duduk ataupun berdiri dan sebaliknya, serta bila
menggelengkan kepala.
Karena keadaan tersebut, pasien tidak mampu untuk
bangun dari tempat tidur dan berjalan, pasien
hanya berbaring terlentang dan memejamkan mata.
Pusing terasa berkurang dengan berbaring dan
Keluhan tambahan

Pasien mengeluh merasa mual beberapa saat setelah timbul pusing berputar,
kemudian disertai muntah 3 kali sebanyak 1 gelas belimbing, muntah berisi
makanan, darah (-) setiap makanan masuk pasien langsung muntah. Nafsu
makan juga berkurang sejak timbul serangan.
Pasien tidak mengalami gangguan pendengaran seperti bunyi berdenging, tuli
ataupun gangguan pendengaran lainnya.
Faktor yang memperberat: saat posisi kepala berubah, seperti perubahan posisi
dari berbaring ke duduk atau berdiri dan sebaliknya.
Faktor yang memperingan: berbaring, memejamkan mata.
 Cont

Riwayat Pengobatan :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum berobat di tempat lain dan
Riwayat keluhan seperti ini baru pertama kali
sudah meminum obat paramex, karena
Riwayat trauma (-) keluhan tidak juga menghilang, siang
Riwayat sakit telinga / keluar cairan dari telinga harinya pasien dibawa ke RSUD H Abdul
tidak ada Manaf Jambi.
Riwayat alergi obat-obatan, makanan ataupun debu
disangkal.
Riwayat Diabetes Melitus disangkal
Riwayat hipertensi (+)
 Cont

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien mengaku sedang memiliki
Riwayat Kebiasaan masalah keluarga dan ekonomi.
Pasien sehari-hari aktivitas sebagai Pasien bekerja sebagai wiraswasta
wiraswasta. Pasien perokok aktif dengan penghasilan
sejak tamat SD, namun sejak pasien Rp.800.000/bulan.
sakit tidak ada merokok sementara
waktu. Minum alcohol (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang
mengalami hal serupa. Namun ibunya
ada riwayat sering sakit kepala,
Pemeriksaan fisik (objektif) 02/11/15

Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis Suhu
: 36,6C
Kesan Sakit : Tampak Sakit Sedang (afebris)
Kesan Skala nyeri :4
Gizi : Gizi cukup
Tanda Vital Berat Badan : 64 kg
Tekanan Darah : 170/90 mmHg Tinggi Badan : 158 cm
Nadi : 80 kali/ menit BMI : 64 kg/ 1,582 m2=
Respirasi
28,44 kg/m2
: 20 kali/ menit,
reguler Status Gizi : NormoWeight
Status generalis

Kepala :
Mata : Edema palpebra (-/-),
Dada
conjungtiva anemis (-/-), sklera Jantung : dbn
ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, Paru : dbn
3 mm/ 3 mm, refleks cahaya
Perut :Nyeri epigastrium (+),hipertimpani
(+)/(+), katarak -/-
BU+ (N)
THT : dalam batas normal Alat kelamin : tidak diperiksa
Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa Ekstremitas : dbn
kering (-), lidah hiperemis (-), T1-
T1, faring hiperemis (-).
Leher : JVP 5-2 cm H2O,
pembesaran KGB (-), pembesaran
Status neurologis

Saraf kranial :

Kesadaran kualitatif : Compos Mentis N. I (Olfactorius )

Daya pembau Kanan Kiri Keterangan
Subjektif DBN DBN DBN
Kesadaran kuantitatif (GCS) : E4 V5 M6 Objektif (dg bahan) Dbn dbn Dbn
Tanda Rangsang meningeal : N II (Opticus)
Kanan Kiri Keterangan
Kaku kuduk :-
Daya penglihatan Dbn Dbn
Brudzinsky 1 :- Lapang pandang Dbn Dbn
Pengenalan warna Dbn Dbn Dalam batas
Brudzinsky 2 : -|-
Funduskopi Tidak Tidak normal
Brudzinsky 3 : -|- dilakukan dilakukan
Brudzinsky 4 : -|-
 N III (Okulomotorius)
Sela mata Simetris Simetris
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Pergerakan bola mata Normal Normal
Nistagmus Horizontal Horizontal
Strabismus Tidak ada Tidak ada
Ekso/endotalmus Tidak ada Tidak ada
Pupil
Bentuk, besar Bulat, isokor, 3 mm Bulat, isokor, 3 mm
reflex cahaya + +
langsung + +
reflex konvergensi + +
reflex konsensual
 N IV (Trochlearis)
Pergerakan bola mata ke Normal Normal
bawah-dalam
Diplopia Tidak ada Tidak ada
N V (Trigeminus)
Motorik
Membuka mulut Normal
Mengunyah Normal
Mengigit Normal
Sensibilitas Muka
Oftalmikus Normal Normal
Maksila Normal Normal
Mandibula Normal Normal
Reflek Kornea Normal Normal
Sensasi lidah 2/3 depan Normal Normal
Sensibilitas faring Normal
 N VI (Abducens)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Dbn Dbn
Strabismus (-) (-) Dalam batas normal

N VII Fascialis
Kanan Kiri Keterangan
Motorik simetris simetris
Saat diam
Mengernyitkan dahi Dbn Dbn
Senyum memperlihatkan gigi Dbn Dbn
Daya perasa 2/3 anterior lidah Dbn Dbn
 N VIII (Vestibulokoklearis)

Kanan Kiri Keterangan

Pendengaran
Tuli konduktif (-) (-)
Tuli sensorieural (-) (-)
Dalam batas normal
Vestibular
Nistagmus horizontal (+) (+)

a. Pada pemeriksaan vestibuler dilakukan pemeriksaan maneuver Hallpike, didapatkan vertigo dan nistagmus;
pasien menutup mata karena vertigo hebat yang dirasakan sehingga nystagmus baru dapat dinilai setelah
sekitar 20 detik ketika pasien bisa membuka mata dengan karakteristik masa timbulnya nistagmus sebentar
hanya 10-15 detik (< 1 menit). Beberapa menit setelah pemeriksaan pasien kemudian muntah
b. Pada pemeriksaan nistagmus nistagmus horizontal (+)/(+).
N. IX Glossopharyngeus Kanan Kiri
Arkus farings Dbn Dbn
Daya perasa 2/3 posterior lidah Dbn Dbn

N X Vagus Kanan Kiri Keterangan

Arkus farings Dbn Dbn
Disfonia dbn Dbn Dalam batas normal
Refleks muntah dbn Dbn

N XI Assesorius Kanan Kiri Keterangan

Motorik
Menoleh dbn dbn
Mengangkat bahu dbn dbn Dalam batas normal

Trofi Eutrofi Eutrofi

N XII Hipoglossus Kanan Kiri Keterangan
Motorik Dbn Dbn
Trofi eutrofi eutrofi Dalam batas normal
Tremor (-) (-)
Disartri (-) (-)

Sistem Motorik Kanan Kiri Keterangan

Ekstremitas atas
Kekuatan 5 5
Tonus N N
Trofi Eu Eu
Ger.involunter (-) (-)

Ekstremitas bawah
Kekuatan 5 5
Tonus N N
Trofi Eu Eu
Ger.involunter (-) (-)
 Refleks Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis
Biseps (+) (+)
Sistem Sensorik
Triseps (+) (+)
Sensasi Kanan Kiri Ket Patella (+) (+)

Achilles (+) (+)

Raba dbn dbn
Patologis
Nyeri dbn dbn
Hoffman (-) (-)
Suhu dbn dbn
Tromer (-) (-) Reflek
Propioseptif dbn dbn Babinski (-) (-) patologis (-)
Chaddock (-) (-)
Openheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer
Koordinasi dan keseimbangan

Pemeriksaan Kanan Kiri Keterangan

Disdiadokokinesia Dbn Dbn
Test telunjuk- Dbn Dbn
hidung
Test jari-jari Dbn Dbn
Romberg Test Tidak Tidak Pasien belum kuat berdiri
dipertajam diperiksa diperiksa
Tes tandem gait Pasien belum kuat berdiri
Tidak Tidak
diperiksa diperiksa
 Sistem otonom
Berkemih : Tidak ada
keluhan
Defekasi : Tidak ada
keluhan
Keringat : Tidak ada
keluhan
Fungsi luhur : dbn
Vertebra : Nyeri tekan (-)
DIAgnosis

Diagnosis Kerja: Diagnosis

Neurologi
Diagnosis Banding :
Diagnosis Klinis : Vertigo
Vestibular Perifer Penyakit Meniere
Diagnosis Topik : Sistem Vestibuler neuritis
Vestibular Kanalis Semisirkularis
Pemeriksaan Spesifik / Penunjang
Diagnosis Etiologi : Benign
Paroxysmal Positional Vertigo
Anjuran :
(BPPV) e.c Idiopatik Tes kalori
Diagnosis Sekunder : Elektronistagmografi
Dispepsia Pemeriksaan Audiometri
 Non Medikamentosa :
Istirahat terlentang selama fase akut dan tidak banyak mengubah posisi kepala
Diet lunak selama mual dan muntah masih ada
Terapi Rehabilitatif (Metode Brandt Daroff, Latihan Visual Vestibular dan Latihan
Berjalan)
Jika pusing berputar tutup mata
Medikamentosa
IVFD asering + 3 amp ketorolac 20 tpm
Injeksi Ranitidine 4 x 50 mg IV
Ondansentron 1x1 amp
Betahistine mesylate 3 x 2 tablet
Amlodipin 1 x 10 mg
Mx : Pantau tanda-tanda vital dan perbaikan keluhan subjetif
Ex : Memberi penjelasan kepada keluarga mengenai keadaan pasien dan terapi yang akan
diberikan, mengatur pola makan yang sehat, penanganan stress dan istirahat yang cukup dan
kontrol pemeriksaan secara teratur
 prognosis

Quo Ad vitam : Bonam.

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya kegawatdaruratan dan kelainan tanda
vital, serta tidak menderita penurunan kesadaran ataupun penyakit yang
mengancam nyawa.
Quo Ad Sanationam : Dubia ad Bonam.
Penyakit vertigo yang diderita pasien tidak diketahui kasusanya, sehingga
rekurensi dapat terjadi, namun dengan terapi yang adekuat, gejala yang berat
dapat diminimalisir dan dengan terapi rehabilitasi medik diharapkan terjadi
reaksi adaptasi dan mengurangi serangan vertigo.
Quo Ad Functionam : Bonam.
Fungsi sistem vestibulokoklear pasien diharapkan berfungsi baik karena tidak
terdapat gangguan pendengaran ataupun gangguan keseimbangan yang
sangat berat.
Riwayat perkembangan

02/11/15 (perawatan hari ke-2)

S : pusing berputar (+) membaik, mual (-),
muntah (-), lemas (+), sakit kepala (+) Fungsi Motorik: dbn

R. Fisiologis : dbn
O: R. Patologis : -

Kesadaran : GCS 15 (E:4, M:6, V:5) Fungsi Sensorik : tidak ada kelainan

Fungsi Luhur : tidak ada kelainan

Suhu : 36,4C Fungsi Vegetatif : tidak ada kelainan

Nadi : 80 x/m Gerakan abnormal : -

Koordinasi, Keseimbangan : Disdiadokinesia dbn, tes telunjuk-hidung dbn, tes jari-jari dbn,
Pernapasan : 20 x/m tes romberg dipertajam jatuh/oyong ke sisi kanan, tes tandem gait arah jalan menyimpang.

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Status Neurologikus
Nn. Cranialis dbn
N VIII : Nistagmus horizontal (+)/(+)
Cont

Diagnosis Kerja:
Medikamentosa
Diagnosis Klinis : Vertigo Vestibular
Rencana Pulang
Perifer
Meloxicam tab 1 x 15 mg
Diagnosis Topik : Sistem Vestibular
setelah makan
Kanalis Semisirkularis
Betahistine mesylate 3 x 1
Diagnosis Etiologi : Benign Paroxysmal
tablet setelah makan
Positional Vertigo (BPPV) e.c Idiopatik
Lansoprazol 3 x1 caps 1jam
sebelum makan
Cont

Edukasi
Memberikan edukasi tentang penyakit pasien
Jika serangan vertigo muncul, hindari aktifitas, pejamkan mata sampai pusing hilang atau
tidur.
Tetap menjaga kesehatan dengan makan, makanan yang tepat kebutuhan gizi harian dan
sesuai kebutuhan. Perbanyak makan sayur, buah dan protein.
Hindari makanan yang dapat memicu mual, dan mengiritasi lambung, seperti asam, pedas.
Jika keluhan dirasakan semakin berat segera kembali ke dokter.
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI ALAT KESEIMBANGAN TUBUH (AKT)

Mata Reseptor tekanan kulit

Telinga dalam
Reseptor sensoris
(sistem vestibuler)
Otot & sendi
Sistem saraf pusat

Kontrol Kontrol postural

gerakan mata via otot-otot

Keseimbangan

Goebel JA. Otolaryngol Clin North Am 2000;33:48393.

Shepard NT, Solomon D. Otolaryngol Clin North Am 2000;33:45569
 1. Vestibulogenik
1. Primer : motion sickness, Benign Paroxysmal
Positioning Vertigo, Meniere disease, neuronitis
vestibuler, drug-induced
2. Sekunder : migren vertebrobasiler, insufisiensi
vertebrobasiler, neuroma akustik
VERTIGO ??? 2. Non vestibuler: Gangguan serebellar,
hiperventilasi, psikogenik, dll.

Sentral
Melibatkan struktur
SSP
(serebrum,
Perifer serebellum, batang
otak)
Melibatkan struktur di
luar SSP, paling sering
telinga dalam
 Gejala Vertigo vestibular Vertigo non-vestibular

Sifat vertigo Rasa berputar Melayang,hilang

keseimbangan
Serangan Episodik Kontinyu

Mual/muntah + -

Gangguan +/- -
pendengaran
Gerakan pencetus Gerakan kepala Gerakan visual

Situasi pencetus - Keramaian, lalu lintas

 Gejala Vertigo vestibular perifer Vertigo vestibular
sentral
Bangkitan vertigo Lebih mendadak Lebih lambat
Derajat vertigo Berat Ringan
Pengaruh gerakan kepala ++ +/-

Gejala otonom (mual, ++ +

muntah, keringat)
Gangguan pendengaran + -
( tinitus, tuli)

Tanda fokal otak - +

MANUVER DIX HALLPIKE
TES KALORI
TES TANDEM GAIT
PAST POINTING TEST
TERAPI SIMTOMATIK

ANTIVERTIGO

I. Vestibular Suppressant
1. Ca antagonist : Flunarizin
2. Vasodilator : Betahistine
3. Tranquilizer : diazepam, haloperidol, sulpiride
4. Antihistamin : Difenhidramine, meclizine.
5. CNS stimulant: ephedrin, amphetamin

II. Antiemetik
1. Antikholinergik : atropine, scopolamine
2. Phenotiazine : Prochlorperazine, metoclopramide.
....Benign paroxysmal positioning vertigo

Terapi mekanis : memprovokasi pasien dg mempresipitasi posisi kepala secara berulang & serial
untuk memicu pengenduran penguraian material otolitik yang terdegenerasi dari kupula.
Pada sebagian kecil pasien yang tak membaik dengan fisioterapi jangka panjang, pembedahan untuk
memotong nervus ampula posterior melalui pendekatan telinga tengah dapat dipertimbangkan.
Obat anti motion-sickness belum terbukti efektif.
Brandt-Daroff Exercise
Pasien didudukkan dengan mata tertutup dan dimiringkan
ke arah lateral dengan bagian lateral oksiputnya
menyandar di ranjang untuk menjamin stimulasi plana-
spesifik yang tepat dari kanalis semisirkularis posterior.
Pasien tetap berada di posisinya sampai vertigo yang
tercetus menghilang atau selama setidak-tidaknya 30 detik
kemudian duduk tegak selama 30 detik sebelum berpindah
ke posisi kepala mengarah ke bawah selama 30 detik lagi.
Urutan perubahan posisi ini diulang sekitar 5 kali secara
serial sebanyak beberapa kali dalam sehari.
Manuver Epley
Analisis kasus

Pusing berputar sejak 1 hari SMRS (merasa dirinya terasa berputar-putar

dan ruangan disekelilingnya pun ikut terasa berputar)
Dicetuskan oleh perubahan posisi kepala dan kurang tidur.
Hilang timbul, memberat apabila pasien menggelengkan kepala (menengok ke kanan
ataupun ke kiri), bangun dari berbaring ke duduk ataupun berdiri dan sebaliknya.
Berlangsung kurang dari satu menit.
Pusing membaik dengan istirahat berbaring dan memejamkan mata.
Pasien tidak bisa tidur sejak 2 hari SMRS.
Muntah beberapa saat setelah timbul pusing berputar.
Muntah dan mual tidak dipengaruhi oleh makanan
 Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan nervus vestibulokoklearis untuk menimbulkan nistagmus
dengan manuver Hallpike, didapatkan vertigo dan nistagmus; pasien menutup
mata karena vertigo hebat yang dirasakan sehingga nystagmus baru dapat
dinilai setelah sekitar 20 detik ketika pasien bisa membuka mata dengan
karakteristik masa timbulnya nistagmus sebentar hanya 15-17 detik (< 1
menit). Sekitar 5 menit setelah pemeriksaan pasien kemudian muntah.
Hasil pemeriksaan ini menunjang untuk vertigo paroksismal akibat kelainan
perifer
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan nervus vestibulokoklearis untuk menimbulkan nistagmus dengan manuver Hallpike ,
didapatkan Nistagmus dengan karakteristik :
Onsetnya terlambat, terdapat periode laten 2-20 derik setelah perubahan posisi dilakukan
Masa timbulnya nistagmus sebentar hanya 15-17 detik (<2 menit)
Disertai vertigo sebentar
Hasil pemeriksaan ini menunjang untuk vertigo paroksismal akibat
kelainan perifer
Pemeriksaan Anjuran :
Tes kalori
Elektronistagmografi : merekam gerakan bola mata berdasar atas
perbedaan potensial listrik antara retina dan kornea.
Audiometri : Untuk mengetahui adanya gangguan pendengaran pada
lesi vestibuler perifer.
Penatalaksanaan :
Istirahatterlentang selama fase akut dan tidak banyak mengubah
posisi kepala
Diet lunak selama mual dan muntah masih ada
TerapiRehanilitatif (Metode Brandt Daroff, Latihan Visual Vestibular
dan Latihan Berjalan
 TATALAKSANA
IVFD asering + 2 amp ketorolac 20 tpm
Ondansentron 1X1 IV
Ranitidine 4 x 50 mg IV
Betahistine mesylate 3 x 2 tab
Amlodipin 1 x 10 mg
 KESIMPULAN

Pada pasien laki-laki 60 tahun ini telah didiagnosis sebagai Benign Paroxysmal Positional
Vertigo atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik terutama pemeriksaan fisik neurologis saraf
vestibuler.
Anamnesis yang menonjol adalah pusing berputar yang karakteristiknya merupakan
karakteristik vertigo vestibuler perifer jenis BPPV dimana vertigo dicetuskan oleh keadaan
perubahan posisi kepala, vertigo berlangsung beberapa detik paling lama 1 menit disertai
gejala lain berupa mual dan muntah serta dirasa berat oleh pasien, kemudian mereda bila
pasien menghindarkan posisi pemicu dan mempertahankan posisi tersebut, pada pasien ini
posisi berbaring telentang. BPPV umumnya lebih sering terjadi pada wanita. Pada
pemeriksaan manuver dix hallpike juga didapatkan nistagmus dengan karakteristik vertigo
vestibuler perifer, yaitu mempunyai masa laten, hilang timbul, disertai vertigo hebat, dan
atipikal. Untuk menunjang diagnosis, maka dapat dilakukan pemeriksaan ENG untuk melihat
karakteristik nistagmus yang ditimbulkan merupakan nistagmus oleh vertigo vestibuler perifer.
TERIMA KASIH