LAPORAN KASUS

TONSILITIS

dr. Rahmi Fitria

03/07/17
 PENDAHULUAN
Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid
yang terdapat di dalam faring di lapisi epitel skuamosa
dan ditunjang oleh jaringan ikat dan kripta di
dalamnya.
Tonsilitis adalah Terdapatnya peradangan umum dan
pembengkakan dari jaringan tonsil dengan
pengumpulan lekosit, sel-sel epitel mati dan bakteri
patogen dalam kripta.
Pasien tonsilitis yang di angkat adalah pasien yang
datang ke Poli umum Puskesmas Lubuk Baja.
Kasus ini sering terjadi pada anak-anak dan dewasa.

Penulis mengangkat kasus untuk mempelajari lebih

dalam
03/07/17
tentang klinis, Penegakkan diagnosa dan
Data administrasi pasien

Nama : T. RK
No Registrasi : 3650
Status kepegawaian :-
Umur : 28 tahun
Status sosial : menengah kebawah
Berobat : 20 Desember 2016

03/07/17
 DATA DEMOGRAFIS

Alamat : tanjung uma

Agama : Islam
Suku : Melayu
Pekerjaan : swasta
Bahasa ibu : bahasa indonesia
Jenis kelamin : Laki-laki

DATA BIOLOGIK
Tinggi badan : 175
Berat badan : 82

03/07/17
DATA KLINIK
Keluhan Utama: Nyeri Menelan
Keluhan Tambahan
Batuk pilek kambuh-kambuhan sejak 1 bulan lalu, memberat 1 minggu
terakhir
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan muntah apabila makan sesuatu sejak 2
hari sebelum datang ke puskesmas lubuk baja di sertai dengan adanya
nyeri telan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga batuk pilek kambuh-
kambuhan sejak 1 bulan lalu dan memberat pada 1 minggu terakhir.
pasien juga mengatakan pasien sering mengeluh rasa tidak enak di
tenggorokan ditambah dengan nafas yang berbau. pasien dirumah
tidurnya mengorok tetapi tidak sampai terbangun. Pasien tidak
mengeluh adanya nyeri telinga atau nyeri kepala. Demam (-). Riwayat
alergi obat dan makanan (-), penyakit kencing manis (-), penyakit
jantung (-), darah tinggi (-), riwayat penyakit Asthma (-) , penyakit
paru kronis lainnya dan penyakit ginjal (-).

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat
03/07/17 Penyakit Keluarga : -
Diagnosa banding
Abses perrintonsil
Tonsilitis kronik

03/07/17
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum :tampak sakit ringan
Kesadaran :CM, GCS : E4V5M6
Nadi :94x/menit
Frekuensi Nafas :22 x/ menit, reguler
Suhu :36,9 C (per axiler)
Tenggorokan
Arkus Faring : simetris, hiperemis (-)
Mukosa Faring : hiperemis (-)
Dinding Faring : hiperemis (-), permukaan rata
Uvula : simetris, hiperemis (+)
Tonsila Palatina : Ukuran T4-T4, permukaan tidak rata,
warna hiperemis, kripte
melebar dan detritus (+)
Status generalisata lain nya dalam batas normal

03/07/17
 Pemeriksaan penunjang
Tes laboratorium : uji apus tenggorokan untuk
menentukan penyebabnya.
Pemeriksaan penunjang : kultur dan uji resistensi
(bila diperlukan)

03/07/17
 Diagnosis
Diagnosis : tonsilitis
Pada anamnesa pasien mengaku, muntah apabila makan sesuatu
sejak 2 hari sebelum datang ke puskesmas lubuk baja di sertai
dengan adanya nyeri telan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga
batuk pilek kambuh-kambuhan sejak 1 bulan lalu dan memberat
pada 1 minggu terakhir. pasien juga mengatakan pasien sering
mengeluh rasa tidak enak di tenggorokan ditambah dengan nafas
yang berbau. pasien dirumah tidurnya mengorok tetapi tidak
sampai terbangun. Pasien tidak mengeluh adanya nyeri telinga atau
nyeri kepala. Demam (-). Riwayat alergi obat dan makanan (-),
penyakit kencing manis (-), penyakit jantung (-), darah tinggi (-),
riwayat penyakit Asthma (-) , penyakit paru kronis lainnya dan
penyakit ginjal (-).
Pada pemeriksaan fisik
tenggorokan
Uvula : simetris, hiperemis (+)
Tonsila Palatina : Ukuran T4-T4, permukaan tidak rata, warna
hiperemis,
03/07/17 kripte melebar dan detritus (+)
 Diagnosa
Diagnosa klinik
holistik
: Tonsilitis
Diagnosa biologi :-
Dignosa psikologis : -
Diagnosa sosial : keluarga pasien
menegah ke bawah

03/07/17
 penatalaksa
naan
Cefixime 3x1
Paracetamol 3x1
Metilprednison 3x1
Vit C 3x1

03/07/17
 Penjelasan untuk pasien dan
keluarga
Diagnosis : Tonsilitis
Masalah dan resiko : disebabkan oleh bakteri dan
didukung oleh daya tahan tubuh yang lemah
Berbagai jalan keluar : pengobatan medis
Apa sebaiknya dilakukan : menjaga daya tahan tubuh
yang baik dengan cara makan makanan yang bergizi,
minum air putih. Mengosumsi vitamin. mencuci tangan.
Perbanyak konsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan
Anjurkan untuk menjaga hygene mulut
Mengurangi konsumsi makanan yang dapat
memperberat
Kontrol kembali jika obat sudah habis, untuk
mengevaluasi progresivitas penyakit
03/07/17
 Khasiat dan efek samping obat :
Paracetamol untuk peurun demam dan
mengurangi rasa sakit.
Cefixime sebagai antibiotik
Metilprednisolon untuk anti imflamasi
Vitamin c sebagai vitamin daya tahan
tubuh

03/07/17
 Peran pasien dan keluarganya
Berkaitan dengan obat : pasien harus mematuhi perintah
dokter cara meminum obat dan bagi keluarga harus
memantau pasien meminum obat secara teratur dan
memberikan kebutuhan gizi yang baik buat si pasien
Berkaitan dengan diet: sementara pasien tidak memakan
makanan yang berminyak dan hindari minum ES.

Identifikasi resiko dan pencegahan

Resiko kambuh : paien bisa kembuh kembali tapi dengan
resiko yang lebih berat.
Pencegahan : menjaga daya tahan tubuh yang baik
dengan cara makan makanan yang bergizi, minum air putih.
Anjurkan untuk menjaga hygene mulut
Mengurangi konsumsi makanan yang dapat memperberat

03/07/17
Terima
kasihhhhhh..

03/07/17