LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SEMARANG
Disusun oleh :
Frudensia Kristiana
(406148103)

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
dr. Widi Budianto, Sp.PD
a. Identitas Pasien :
a. Nama lengkap : Tn. P
b. Umur : 22 tahun
c. Jenis Kelamin : Pria
d. Alamat : AKPOL Blok L / 34, Semarang
e. Pekerjaan : Polisi (BRIPDA)
f. Status Pernikahan: Belum menikah
g. No. Rekam Medis : 13-10-102397
h. Bangsal : Mawar 207/III
i. Status : BPJS
b. Nama Dokter : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
c. Tanggal Masuk : 20 Juni 2015
d. Tanggal Rawat : 21 Juni 2015
Anamnesa
IGD RS Bhayangkara
Tanggal : 21 Juni 2015 Jam : 21.10

Keluhan utama : Demam

Riw. Penyakit Sekarang :
Demam 6 hari
Mual (+), muntah (+)
BAB agak hitam, BAK dalam batas normal
Batuk (-), pilek (-)
Riw. maag (+)
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum :
Keadaan umum : Sadar, apatis, tampak pucat.
Tanda vital :
Tekanan darah : 100/70
Frekuensi nadi : 104 x/menit
Frekuensi pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 37,8 oC
Pemeriksaan Sistem :
Kepala : - Conjunctiva anemis (-/-),
- Sklera ikterik (-/-)
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Supel, bising usus (+)
Ekstremitas : Dalam batas normal
Anamnesa
Ruang Mawar 207
Tanggal : 25 Juni 2015 Jam : 11.30
Keluhan utama : Demam.
Keluhan tambahan : Sakit kepala.
Riw. Penyakit Sekarang :
Demam sejak 10 hari yang lalu, turun naik terutama pada
malam hari. Demam diperingan dengan pemberian obat,
namun kembali naik setelahnya.
Sakit kepala sejak 9 hari yang lalu, terus menerus pada
seluruh bagian kepala.
Mual namun tidak muntah.
BAK dalam batas normal.
BAB baru satu kali selama perawatan 5 hari di RS, konsistensi
keras, berwarna agak hitam.
 Riw. Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya.
Pasien tidak memiliki riw. hipertensi, diabetes melitus, asma
maupun alergi.
Pasien memiliki riw. maag.
Pasien pernah digigit tikus, namun pasien lupa waktunya.
Riw. Penyakit Keluarga :
Pada keluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti
pasien.
Pada keluarga tidak ada yang memiliki riw. hipertensi,
diabetes melitus, asma maupun alergi.
 Asupan Nutrisi :
Pasien kurang memperhatikan kebersihan
makanannya dan sering makan di luar.
Pasien minum air putih, 1 L per hari.
Pasien menyukai sayur dan buah-buahan.
Riw. Sosial Ekonomi :
Pasien bekerja sebagai polisi dan tinggal di
asrama polisi.
Pemeriksaan Fisik
Ruang Mawar 207
Tanggal : 25 Juni 2015 Jam : 11.30

Pemeriksaan Umum :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu Axilla : 37,1 C
 Pemeriksaan Sistem :
Kulit : Sawo Matang
Kepala : Normochepal (+)
Mata: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-)
Leher: Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)
Paru :
Inspeksi : simetris statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+),
rhonki (-/-) dan wheezing(-/-)
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS V, Linea Mid
Clavicula Sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur & gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : supel, nyeri tekan (-),
defans muskular (-), turgor cukup hepar dan limpa tidak
teraba
Perkusi : Timpani, shifting dullness tidak ada
Auskultasi : bising usus (+), normal
 Ekstremitas:
Superior : Berkeringat (+/+), Edema (-/-),
Akral dingin (-/-), Sianosis (-/-)
Inferior : Berkeringat (+/+), Edema (-/-),
Akral dingin (-/-), Sianosis (-/-)
CRT < 2 detik
Kel. Getah Bening : Tidak ada pembesaran KGB
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin
Serologi (Widal, IgM salmonella, IgG & IgM anti
dengue, HbsAg)
Kimia klinik (SGOT, SGPT, GDS)
Urinalisa
Darah Rutin
Tanggal 20 - 06 2015 21 - 06 2015 22 - 06 2015 23 - 06 - 2015
Pemeriksaan
Hematokrit 42.9 % 38.6* % 39.6* % 39.9* %
MCV 83.1 m3 83.7 m3 83.0 m3 83.5 m3
MCH 28.1 pg 28.0 pg 28.1 pg 28.0 pg
MCHC 33.8 g/dl 33.4 g/dl 33.8 g/dl 33.6 g/dl
RDW 14.0 % 13.7 % 14.3 % 14.5 %
MPV 9.5 m3 8.4 m3 8.8 m3 9.2 m3
PDW 11.6 % 10.0 % 10.5 % 11.1 %
Hemoglobin 14.5 g/dl 12.9* g/dl 13.4 g/dl 13.4 g/dl
Eritrosit 5.16 juta/mm3 4.61 juta/mm3 4.77 juta/mm3 4.78 juta/mm3
Trombosit 144000*/mm3 165000/mm3 171000/mm3 192000/mm3
Lekosit 7200/mm3 6600/mm3 5000/mm3 9800/mm3
Pemeriksaan Penunjang
20 Juni 2015 :
Widal
Salmonella Typhi O 1/80 Negatif
Salmonella Typhi H 1/40 Negatif
S Paratyphi A-H 1/80 Negatif

21 Juni 2015 :
SGOT : 91* u/l
SGPT : 50* u/l

22 Juni 2015 :
IgM Salmonella Negatif
Anti dengue IgG Negatif
Anti dengue IgM Negatif
 23 Juni 2015
HbsAg Negatif
SGOT : 89* u/l
SGPT : 70* u/l
GDS : 180* mg/dl

24 Juni 2015
Anti HAV Negatif
Urinalisa
Tanggal Pemeriksaan 23 - 06 - 2015
Warna Kuning Lekosit 1-3 /lpb
Kekeruhan Jernih Nitrit Negatif
PH 6.5 Kristal Negatif
Berat jenis 1.010* g/ml Bakteri Negatif
Glukosa Negatif Jamur Negatif
Keton Negatif Lain-lain Negatif
Bilirubin Negatif Protein Negatif
Urobilinogen Negatif Epitel squamos 1-3* plp
Eritrosit 0-1 /lpb Bakteri Negatif
Resume
Seorang pria berusia 22 tahun, datang ke IGD RS Bhayangkara
pada tanggal 20 Juni 2015 pukul 20.05. Pasien mengeluhkan
demam sejak 5 hari yang lalu. Setelah dicek darah rutin dan
diobservasi selama 2 jam, pasien dirawat jalan.

Pada tanggal 21 Juni 2015 pukul 21.10, pasien datang kembali

ke IGD RS Bhayangkara dengan keluhan masih demam.
Dari hasil anamnesa didapatkan bahwa :
Demam 6 hari
Mual (+), muntah (+)
BAB agak hitam, BAK dalam batas normal
Batuk (-), pilek (-)
Riw. Maag (+)
 Dari hasil pemeriksaan fisik :
Pemeriksaan Umum :
Keadaan umum : Sadar, apatis, tampak pucat.
Tanda vital :
Tekanan darah : 100/70
Frekuensi nadi : 104 x/menit
Frekuensi pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 37,8 oC

Pemeriksaan Sistem :
Kepala : - Conjunctiva anemis (-)/(-),
- Sklera ikterik (-)/(-)
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Supel, bising usus (+)
Ekstremitas : Dalam batas normal
 Pemeriksaan penunjang yang bermakna :
Peningkatan SGOT, SGPT
Penurunan hematokrit
GDS tinggi
Widal (-)
IgM Salmonella (-)
IgM anti dengue (-)
IgG anti dengue (-)
HbsAg (-)
Anti HAV (-)
 Pada tanggal 25 Juni 2015 pukul 11.30 dilakukan follow
up pada pasien. Dari hasil anamnesa didapatkan :
Demam sejak 10 hari yang lalu, turun naik terutama pada
malam hari. Demam diperingan dengan pemberian obat,
namun kembali naik setelahnya.
Sakit kepala sejak 9 hari yang lalu, terus menerus pada
seluruh bagian kepala.
Mual namun tidak muntah.
BAK dalam batas normal.
BAB baru satu kali selama perawatan 5 hari di RS,
konsistensi keras, berwarna agak hitam.
 Dari hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 25 Juni 2015, pukul
11.30 :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu Axilla : 37,1 C
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : supel, nyeri tekan (-),
defans muskular (-), turgor cukup hepar dan limpa tidak
teraba
Perkusi : Timpani, shifting dullness tidak ada
Auskultasi : bising usus (+), normal
Daftar Masalah / Diagnosis Kerja
Demam Tifoid Klinis

Diagnosis Banding
Hepatitis A
Demam berdarah dengue
Leptospirosis
Hepatitis B
Malaria
Rencana Diagnositik
Kultur Salmonella typhi dengan spesimen darah
Rencana Terapi Non-farmakologis
Istirahat tirah baring
Diet :
Bergizi seimbang,
Konsistensi lunak,
Cukup kalori dan protein
Rendah serat
Rencana Terapi Farmakologis
Parenteral :
Infus RDS : Aminofluid I/24 jam 30 tpm
Lapixime / 12 jam
ODR 8 / 8 jam
Panso / 12 jam
Thidime /12 jam ST (-)
Oral :
Nucral syr 3x1 C ac
Fucoidan syr 3x1 C pc
Sistenol 3x1
Hepagard 3x1
Hepamax 3x1
Rencana Evaluasi
Kontrol dan monitor :
Tanda vital
Suhu
Tekanan darah
Frek. nadi
Frek. pernapasan
Keadaan umum : kesadaran
Darah rutin
SGOT, SGPT
Edukasi
Minum obat teratur, keluarga pasien telah
memahami cara minum obat serta melihat
langsung pasien meminum obatnya.
Diet sehat, cukup cairan serta elektrolit.
Perbaikan sanitasi lingkungan.
Peningkatan higiene makanan dan minuman.
Peningkatan higiene diri sendiri, seperti mencuci
tangan sebelum makan.
Belum boleh melakukan aktivitas berat walaupun
sudah pulang ke rumah nantinya.
Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanationam : dubia at bonam
Quo ad fungtionam : bonam