Sistem Pelaporan IKP

Insiden Keselamatan Pasien

(IKP, Patient Safety Incident)
kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien

(PerMenKes no 1691 thn 2011)

Mengapa pelaporan insiden penting?

Pelaporan sebagai awal

PROSES PEMBELAJARAN

untuk pencegahan kejadian terulang kembali.

Apa yang harus
dilaporkan ?
 Ketidak Pasien Cidera
sesuaiandgn Terpapar Pasien
SPO
KPC(Kondisi X X X
PotensialCidera)
KNC(Kejadian X X
NyarisCidera)
KTC(Kejadian X
TidakCidera)
KTD(Kejadian
TidakDiinginkan)
Ketidak sesuaian dgn SPO
Pasien Terpapar
Cidera Pasien
KPC (Kondisi
Potensial Cidera)
X
X
X
KNC (Kejadian Nyaris Cidera)

X
X
 DEFINISI
Kondisi Potensial Cedera (KPC,
Reportable circumstance)
Adalah suatu kondisi / situasi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.

Contoh : Penempatan Defibrilator standby di IGD

ternyata diketahui bahwa alat tsb rusak.
 DEFINISI
Kejadian Nyaris Cedera (KNC, Near miss)
adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar
ke pasien.

Contoh : Unit transfusi darah sudah siap dipasang pada

pasien yang salah, tetapi kesalahan tsb diketahui
sebelum transfusi dimulai.
 DEFINISI
Kejadian Tidak Cedera (KTC, No harm
incident)
Adalah suatu insiden yang sudah terpapar ke
pasien tetapi tidak timbul cedera.

Contoh : Obat salah pasien terlanjur diberikan, tetapi

tidak timbul cedera.
 DEFINISI
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD,
Harmful incident, Adverse event)
Adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien.

Contoh : Transfusi yang salah mengakibatkan

pasien meninggal karena reaksi hemolisis.
 DEFINISI
Kejadian Sentinel
Suatu KTD yang menyebabkan kematian atau cedera
serius
Contoh :
Kasus Kematian yang tidak berhubungan dengan
proses penyakit pasien
Hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak
terkait penyakit pasien
Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam
pembedahan
Penculikan anak atau anak yang dipulangkan dengan
orangtua yang salah
 TIPE INSIDEN
1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi / Cairan
Infus
6. Darah / Produk darah
7. Gizi / Nutrisi
8. Oxygen / Gas medis
9. Alat Medis
10. Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Pasien Kecelakaan
13. Infrastruktur / Sarana /
Bangunan
14. Sumber daya /
Manajemen
15. Laboratorium
 Analisis Matriks Grading
Risiko
Suatu metode analisis kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden
berdasarkan dampak dan
probabilitasnya.
1. Dampak (consequences)
2. Probabilitas/frekuensi/likelyhood
3. Skor risiko
4. Band risiko
 a. Dampak (consequences)
Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa
berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada
cedera sampai meninggal

Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko

1 Tidak signifikan Tidak ada cedera

2 Minor Cedera ringan mis. Luka lecet
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

3. Moderat Cedera sedang mis : luka robek

Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/ psikologis/intelektual
(reversibel) tidak berhubungan dengan penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4. Mayor Cedera luas/berat mis : cacat, lumpuh

Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis/ intelektual
(irreversibel), tidak berhubungan dengan penyakit

5. Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit

b. Probabilitas/frekuensi/likelyhood
Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi risiko adalah
seberapa seringnya insiden tersebut terjadi.

Tingkat
Deskripsi
Risiko

1 Sangat jarang / rare (> 5 tahun / kali)

2 Jarang / unlikely (> 2 5 tahun / kali)

3 Mungkin / posible (1-2 tahun/kali)

4 Sering / likely (beberapa kali / tahun)

5 Sangat sering / almost certain (tiap minggu/bulan)

c. Matriks Grading Risiko
Cara penghitungan matriks grading risiko adalah dengan
menetapkan frekuensi pada kolom kiri dan dampak pada
baris ke arah kanan, kemudian pertemuan antara
frekuensi dan dampak merupakan skor risiko.
Dampak Tidak Minor Moderat Mayor Katas-
signifikan tropik
Probabilitas
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(tiap minggu/bulan)

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(beberapa kali/tahun)

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 2 tahun/kali)

Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

(> 2 5 tahun/ kali)
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 5 tahun/kali)
d. Band risiko
Derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna
yang akan menentukan investigasi yang akan dilakukan.

Level/bands Tindakan

Extreme Dilakukan RCA paling lama 45 hari, dengan kajian

(ekstrim) mendalam dan membutuhkan tindakan segera oleh dewan
direksi

High (tinggi) Dilakukan RCA, paling lama 45 hari dengan kajian detil dan
membutuhkan tindakan segera serta perhatian dari direksi
terkait

Moderate Dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu,

(sedang) kepala bagian atau dokter merawat melakukan penilaian
dampak ekonomi

Low (rendah) Dilakukan investigasi sederhana paling lama, dapat diatasi

dengan prosedur yang ada
 Tidak menghukum (nonpunitive)
Pelaporan terbebas dari rasa takut akan
hukuman

Konfidensial
Menjamin kerahasiaan pelapor
Independen
Sistem pelaporan tidak dipengaruhi oleh
penguasa yang memiliki kekuatan untuk
menghukum terhadap pelapor/institusi
 Dianalisis oleh ahli
Laporan dianalisis oleh seseorang atau
tim yg memiliki kemampuan berpikir
dlm kerangka sistem.
Tepat waktu
Laporan dianalisis dalam waktu yg
tepat, dan rekomendasi diberikan
secepat mungkin sehingga pihak terkait
tidak kehilangan momentum.
 Berorientasi pada sistem
Rekomendasi berfokus pd perbaikan
dalam sistem, proses atau produk
daripada bersifat menyalahkan
individu
Responsive
Rekomendasi yg diberikan
ditindaklanjuti oleh institusi/organisasi
yg menerima laporan
 BARIER PELAPORAN
Tidak memahami/mengerti
Takut disalahkan
Pelaporan digunakan diluar dari
pembelajaran
Takut karena meningkatkan risiko
tuntutan medikolegal
Keuntungan dari pelaporan tidak jelas
Keterbatasan sumberdaya
Bukan tugas saya
Tidak adanya definisi yang jelas
Kesulitan dalam melaporkan
 Siapa yang bertanggung Jawab
dalam Incident Report ?

Staf RS yang pertama menemukan

kejadian atau supervisornya

Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau

supervisornya
 Do & Dont
JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam
JANGAN menunda incident report dengan alasan di
follow up atau ditanda tangani
JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah
tercatat dalam incident report
JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian dari
rekam medik pasien
JANGAN membuat copy incident report untuk alasan
apapun
CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi
 INVESTIGASI SEDERHANA
Investigasi sederhana dilakukan bila
hasil dari matriks grading risiko
menunjukkan warna :

BIRU HIJAU
(low/rendah) (moderate/ sedang)
 Investigasi sederhana dilakukan oleh :
Tim keselamatan pasien tingkat
ruangan/bagian dan kepala bagian/ruangan

Sebaiknya dilakukan bersama-sama

bagian/ruangan lain yang terkait
 Jangka waktu :
investigasi sederhana dilakukan selama :
Laporan Hasil
Investigasi sederhana
IKP investigasi
sederhana
1 MINGGU
(rendah ) KIRIM KE
IKP 1x24
jam
TIM KPRS
CHARITAS
2 MINGGU (sedang)
 Tujuan Investigasi Sederhana
Agar bagian/ruangan terkait dapat :
Mengetahui penyebab langsung terjadinya IKP
Mengetahui faktor kontribusi terjadinya IKP
Membuat rekomendasi untuk langkah perbaikan
Melaksanakan tindak lanjut untuk memperbaiki
sistem atau sebagai proses pembelajaran
sehingga mencegah IKP terulang
 Faktor Individual Faktor Tugas Faktor Tim Faktor
Komunikasi

Supervisi, Verbal, non verbal,

SPO, Kebijakan, Desain Kepemimpinan,
tugas, pembagian tugas
tertulis
Fisik, psikologis, Pemahaman
kompetensi peran

Insiden
Keselamatan
Ketersediaan, Struktur organisasi, Pasien
kesesuaian jenis budaya organisasi,
Faktor sosial,
dan akses untuk
Lingkungan fisik, psikologis
mengikuti Letak,
kerja pelatihan Penggunaan,
Model
Faktor
Faktor Faktor Faktor Edukasi Organisasi Faktor
Lingkungan Pasien / Pelatihan Peralatan
CONTOH KASUS
 Contoh IKP
Pada tanggal 5 Mei 2011, Pasien Ny. Dewi
Asmara, umur 33 th dirawat di ruang Kutilang
kamar 3-5. No rekam medis 255522 dengan
diagnosa Vertigo oleh dr. Mahmud, SpPD.
Pasien masuk dengan keluhan pusing, mual dan
muntah.
Di ruang yang sama kamar 5-3 dirawat Ny.
Yuliana Dewi, umur 30 thn. No rekam medis
243322 dengan observasi Febris dan riwayat
kejang. Pasien dirawat dokter yang sama.
Pasien ini direncanakan untuk CT Scan kepala.
 Contoh IKP
Keesokan harinya Pkl 10:30 saat jadwal CT
Scan tiba, petugas rontgen menghubungi
bangsal untuk meminta pasien yang akan di CT
Scan dikirim ke radiologi. Petugas rontgen
hanya menyebutkan nomor kamar pasien dan
nama dokternya. Saat itu perawat yang
menerima telepon langsung menuju kamar
pasien yang dimaksud, tetapi saat akan ke
kamar pasien, tiba-tiba perawat tersebut
menerima telepon dari rumah.
 Contoh IKP
Setelah menerima telpon, perawat kemudian
masuk ke kamar Kutilang 3-5 dan tanpa
mengatakan apa pun ia mendorong bed pasien
tersebut ke bagian CT Scan. Pkl 11:00, sesampai
di radiologi, perawat mengambil formulir CT Scan,
menyerahkannya kepada petugas radiologi dan
menunggu panggilan.
Saat nama pasien dan kamar dipanggil, pasien
mengatakan bahwa namanya salah. Saat itu
perawat baru menyadari bahwa ia membawa
pasien yang salah. Perawat kemudian membawa
pasien kembali ke ruangan.
Kejadian serupa terjadi 2 bulan lalu.
 Jawaban Laporan IKP
Nama Pasien : Ny. Dewi Asmara
Umur : 33 thn Perempuan
Ruangan/Unit : Kutilang Kamar : 3-5
No Rekam medis : 255522
Pelapor : ..
Tempat Kejadian : Ruang Kutilang
Unit Terkait : Radiologi
Tanggal Kejadian : 6 Mei 2011 jam : 11.00
Tanggal Laporan : 7 Mei 2011
 Jawaban Laporan IKP
Insiden :
Salah kirim pasien ke radiologi
Kronologi Singkat :
Petugas salah membawa pasien Ct Scan. Seharusnya
Ny. Y.Dewi, terbawa Ny.Dewi A. Kesalahan diketahui
saat di bagian radiologi, sebelum dilakukan Ct Scan.
Tipe Insiden :
Administrasi Klinik
Jenis Insiden :
Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
 Jawaban Laporan IKP
Dampak Klinis : Tidak bermakna
Probabilitas / Frekuensi : beberapa kali dalam 1
tahun
Matriks Grading Risiko : Moderat
Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden
dan hasilnya : Pasien dibawa kembali ke
ruangan
 PotencialConcequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5

SangatSering Moderate Moderate High Extreme Extreme

Terjadi
(Tiapmgg/bln)
5
Seringterjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrpx/thn)
4
Mungkinterjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2thn/x)
3
Jarangterjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5thn/x)
2
Sangatjarangsekali Low Low Moderate High Extreme
(>5thn/x)
1
IKP Nyaris dilakukan CT Scan pada pasien
yang salah
Penyebab
langsung
Salah membawa pasien

Tidak mengidentifikasi pasien yang

akan dibawa
Belum ada kebiasaan untuk mengidentifikasi
pasien sebelum melakukan tindakan,
walaupun sudah ada SOP
Supervisi pelaksanaan SOP kurang
Penyebab
melatar- Faktor tugas
belakangi
Rekomendasi Meningkatkan supervisi pelaksanaan SOP

Pelaksanaan Mensosialisasi ulang SOP, memantau pelaksanaan

IKP Nyaris dilakukan CT Scan pada pasien
yang salah
Penyebab
langsung
Salah membawa pasien

Perawat gagal mengingat pesan yang

disampaikan petugas radiologi

Tidak melakukan writing down

Belum ada SOP untuk menuliskan pesan

atau instruksi via telepon
Penyebab
melatar- Faktor Tugas
belakangi
Rekomendasi Mengusulkan SOP menerima pesan via telpon ke DIrper

Pelaksanaan Membuat usulan SOP, menerapkan tulis pesan via telpon

IKP Nyaris dilakukan CT Scan pada pasien yang
salah
Penyebab Salah membawa pasien
langsung

Petugas radiologi tidak menyebutkan nama

pasien, hanya no kamar

Belum ada kebiasaan untuk menyebut nama

pasien , walaupun sudah tercantum dalam
SOP
Supervisi pelaksanaan SOP kurang
Penyebab
melatar- Faktor tugas
belakangi
Rekomendasi
Meningkatkan supervisi pelaksanaan SOP

Pelaksanaan Mensosialisasi ulang SOP, memantau pelaksanaan

IKP Nyaris dilakukan CT Scan
pada pasien yang salah
Penyebab
langsung
Salah membawa pasien

Pasien tidak bertanya bertanya tindakan apa

yang akan dilakukan

Pasien takut bertanya/ pasien percaya

kepada petugas rumah sakit
Penyebab
melatar-
Belum ada kebiasaan :
belakangi memberdayakan pasien (SPEAK UP)

Rekomendasi Belum ada SOP / kebijakan dari RS

Pelaksanaan
Mengusulkan SOP/kebijakan kepada dir
 FORM INVESTIGASI SEDERHANA
TIM KESELAMATAN PASIEN RS RK CHARITAS
Untuk IKP Tingkat Biru (Rendah) dan Hijau (Sedang)

IKP : Nyaris dilakukan CT scan pada pasien yang

salah

Penyebab Langsung IKP (Proximal

Cause/Immediate Cause)
Salah membawa pasien
Penyebab yang Melatarbelakangi Terjadinya IKP
(Underlying Causes of Accident)
Faktor tugas :
Supervisi pelaksanaan SOP identifikasi kurang
Supervisi pelaksanaan SOP pemanggilan pasien
kurang
Belum ada SOP writing down instruksi / pesan via telp
Faktor kebijakan : Belum ada kebijakan memberdayakan
pasien
 Rekomendasi
Jika memungkinkan buat maksimum 3
rekomendasi. Juga buat rekomendasi dalam
jangka pendek, menengah, dan panjang untuk
menjaga proses.
JANGKA PENDEK : Pasang tanda
keselamatan contoh: Jalan keluar saat kebakaran,
pindahkan alat.
JANGKA MENENGAH : Persiapkan & gunakan
penilaian risiko, prosedur, rujuk ke K-3
JANGKA PANJANG : Implementasi program
pelatihan, mengembangkan kebijakan,
menggunakan alat alternative.
 Rekomendasi
Rekomendasi Pelaksanaan Penanggun Tanggal
g Jawab
Supervisi SOP - Sosialisasi ulang SOP Kepala 13 Mei
identifikasi pasien - Pemantauan ruangan 2011
pelaksanaan kutilang
Supervisi SOP - Sosialisasi ulang SOP Kepala 13 Mei
pemanggilan - Pemantauan bagian 2011
pasien pelaksanaan radiologi
SOP writing down Usulan Komite Karu 15 Mei
keperawatan kutilang 2011
Membiasakan mencatat
pesan lewat telp
Sediakan notes dekat
telp u/ mencatat pesan
Kebijakan Speak Usulan ke direktur Karu 15 Mei
Up kutilang 2011
Tanggal Klarifikasi : _6 Mei 2011__ sampai _15 Mei 2011
Bagian/ruangan : _Kutilang dan radiologi__________

Palembang, __15 Mei 2011_____

Penanggung Jawab Klarifikasi,

__Ners, XXXXXXXX, SKep_____