LAPORAN KASUS III

Sirosis Hepatis

Pembimbing : dr. H.
Toton,
Oleh Sp.PD Anggaraini
: Annisah
(2011730012)
KEPANITERAAN KLINIK
STASE
PENYAKIT DALAM RSUD
CIANJUR
FAKULTAS KEDOKTERAN
 I. IDENTITAS
Nama : Tn. A.P
Kelamin : Laki-Laki
Usia : 42 tahun
Alamat : Jl. Juanda Gg Timtim
01/13 Pamayonan
Status : Menikah
Agama : Islam
Tanggal MRS : 06/10/2016
 II. ANAMNESIS
KU :
Sesak sejak 2 hari SMRS
RPS :
Os datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan sesak
sejak 2 hari SMRS. Os juga mengeluhkan perut
kembali membesar, tegang, kembung dan nyeri
pada seluruh lapang perut. Sebelum nya os juga di
rawat 2 minggu yang lalu dengan keluhan yang
sama, disertai muntah darah dan BAB hitam. Os
juga merasakan terkadang ke-2 tangan kram dan
terdapat pembengkakan pada ke-2 kaki. Demam,
mual, muntah disangkal namun terdapat
penurunan berat badan pada os dikarenakan nafsu
makan berkurang. BAB dan BAK lancar.
4 bulan 2 Minggu 2 hari yg
yll yll lalu

1 2 3

1. Riwayat di rawat di RS Cibabat dengan keluhan yang

sama 4 bulan yang lalu dengan kaki membengkak, mata
kuning dan perut belum terlihat membengkak. Os
menyangkal memiliki riwayat penyakit hati sebelumnya
dan menyangkal pernah melakukan transfusi darah.
2. Riwayat dirawat di RSUD Cianjur dengan keluhan serupa
2 minggu yang lalu tetapi, keluhan datang kembali.
Saat di rawat sebelumnya os mengeluhkan muntah
darah warna merah segar >3x, BAB hitam 4x seperti
kopi, konsistensi cair, banyaknya gelas besar setiap
kali BAB, lendir dan darah tidak ada. demam, mata
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Pengobatan

Os sempat diobati di RS
dengan keluhan serupa
Tidak ada keluhan
Spironolakton 1x100
serupa pada keluarga
mg
Riwayat TB, Furosemid 1x40 mg
Hipertensi, DM dan
Pronalol 3 x10 mg
Penyakit hati
disangkal Vit K 3x1
Curcuma 3x1
Cefixime 2x10
 Riwayat Psikososial

Riwayat sering
mengonsumsi neuralgin
Riwayat konsumsi kopi 2-
3x/hari
Riwayat merokok baru 1
tahun, namun sudah
berhenti sejak 1 tahun
yll. 2-3 batang/hari
Riwayat konsumsi
alkohol dan obat
obatan disangkal
 III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Pasien tampak sakit sedang

Tanda-tanda vital :
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital, pada
pengukuran suhu, didapatkan suhu tubuh
pasien 36,5oC. Tekanan darah 110/70 mmHg,
denyut nadi 80 x/menit, regular, lemah dan
isi kurang, pernapasan 22 x/menit.
 Kepala : Normochepal. Rambut dengan tekstur yang
rata, tidak tampak adanya tanda-tanda kebotakan
dan rontok.
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Tidak ada tanda-tanda keluarnya cairan,
dan ketajaman pendengaran baik.
Hidung : Mukosa nasal merah muda, tidak ditemukan
napas cuping hidung, tidak ada nyeri tekan sinus,
tidak ditemukan deformitas septum nasi, tidak
ditemukan adanya perdarahan.
Tenggorok (Mulut) : mukosa mulut sedikit kering,
lidah tidak tampak kotor, tidak terdapat tanda-tanda
perdarahan ginggiva,
Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah
bening, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, JVP
normal tidak terdapat peningkatan
Kulit : spider angioma (-), palmar erythema (-),
jaundice (-), ekimosis (-)
 Thoraks Paru :
Thoraks simetris, tidak terlihat adanya retraksi, dan
gerak dinding dada tampak simetris. Pada palpasi
vokal fremitus dekstra sama dengan vokal fremitus
sinistra. Perkusi sonor pada apex kedua lapang
paru, bag basal agak sedikit redup. Pekak beralih
paru hepar terdapat pada ICS V dekstra. Bunyi
napas vesikular, tidak ditemukan ronki dan
wheezing pada kedua lapang paru.
Thoraks Jantung (Cor) :
Ictus cordis tampak pada ICS V midclavicula
sinistra, Ictus cordis teraba pada ICS V midclavicula
sinistra. Tidak teraba adanya thrill. Bunyi jantung 1
dan 2 murni reguler, tidak terdengar adanya
Murmur, tidak terdengar adanya Gallop.
 Abdomen :
Abdomen tampak cembung. Ascites (+).
Ditemukan nyeri diseluruh lapang perut.
Turgor kulit abdomen kembali dengan
cepat. Perabaan hati dan splen sulit
dilakukan karena perut os membesar.
Shifting dullness (+). Bising usus
normal.
Ekstremitas :
Akral hangat, RCT< 2 detik, edema
pada ke-2 ekstremitas bawah, sianosis
(-) , liver nail (+)
 IV. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
06-10-2016 dan 07-10-2016
 USG : 22-09-2016

Hasil PA 23-09-2016 Negatif

keganasan pada cairan ascites
 Assesment
Ascites + ikterus e.c sirosis hepatis e.c HCV

Causes of ascites The most useful

Portal hypertension parameter for classifying
cirrhosis ascites is serum-albumin
alcoholic hepatitis peritonial fluid albumin
fulminant, subfulminant hepatitis gradient (SAAG)
hepatic veno-occlusive disease
congestive heart failure
constrictive pericarditis With 98% accuracy a SAAG
Hypolabuminemia value > 1.1 g/dL is
nephrotic syndrome consistent with ascites
protein-losing enteropathy secondary to portal
severe malnutrition hypertension
Peritonial disease
malignant ascites
ovarian disease
infectious peritonitis SAAG values < 1.1 g/dL
eosinophilic gastroenteritis can occur in ascites due
strach granulomatous peritonitis to infection,
Miscellaneous disease inflammation, or
myxedema neoplasm
pancreatogenous ascites neprogenic
ascites
chylous ascites Pathophysiology of disease
6th edition

Diagnosis sirosis hepatis dapat
ditegakkan atas dua gejala
pemeriksaan fisik dan dua
temuan hasil laboratorium :
Asterixi/asites dan Serum albumin
levels < 2.8 g/dL, prolongation of
the prothrombin time > 1.6
Secara Fungsional Sirosis terbagi
atas :
-Sirosis hati kompensata, sering
disebut laten sirosis. Pada
stadium kompensata ini belum
terlihat gejala-gejala yang nyata.
Biasanya stadium ini ditemukan
saat pemeriksaan screening.
- Sirosis hati dekompensata.
Dikenal dengan sirosis hati aktif
dan stadium ini biasanya gejala-
gejala sudah jelas, misal: spider
nevi, asites, edema dan ikterus.
Pada pasien ini dipikirkan
asites e.c sirosis hepatis
didasarkan perut membesar,
terasa kembung. Pada
pemeriksaan fisik
didapatkan shifting dullness
(+) dan pemeriksaan
penunjang didapatkan
Albumin 1.94 g/dL. Pada
hasil USG didapatkan
didapatkan adanya asites
masif. Pasien ini di diagnosis
sirosis hati dekompensata
karena terdapat manifestasi
klinis yang jelas seperti
asites, edema tungkai,
splenomegali. 2 minggu
yang lalu dirawat dengan
hematemesis dan melena.
 ETIOLOGI
Penyakit Infeksi (Bruselosis, Ekinokokus, Skistomiasis,
Toksoplasmosis, Hepatitis virus (hepatitis B, hepatitis C, hepatitis
D, sitomegalovirus))
Penyakit Keturunan dan Metabolik (Defisiensi 1-antitripsin,
Sindrom Fanconi, Galaktosemia, Penyakit Gaucher, Penyakit
simpanan glikogen, Hemokromatosis, Intoleransi fluktosa
herediter, Tirosinemia Herediter, Penyakit Wilson)
Obat dan Toksin (Alkohol, Amiodaron, Arsenik, Obstruksi bilier,
Penyakit perlemakan hati non alkoholik, Sirosis bilier primer,
Kolangitis sklerosis primer)
Penyebab Lain atau Tidak Terbukti (Penyakit usus inflamasi
kronik, Fibrosis kistik, Pintas jejunoileal, Sarkoidosis)

Hal ini ditegakan berdasarkan anamnesis riwayat penyakit hati dan hal
ini didukung dengan hasil pemeriksaan imunoserelogi anti HCV total
(EIA) (+) yang mengartikan pasien mengidap hepatitis C.
 KLASIFIKASI Braveno IV
Stadium 1: tidak ada varises, tidak ada ascites
Kompensata
Stadium 2: varises, tanpa ascites
Stadium 3: ascites dengan atau tanpa varises
Stadium 4: perdarahan dengan atau tanpa Dekompensata
ascites

Penyakit sirosis hepatis pada pasien ini merupakan sirosis lanjutan

sebelumnya pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama.
Keluhan yang dirasakan pasien sekarang nafsu makan menurun,
sehingga BB pasien menurun. Pada konsensus braveno IV stadium
pasien ini stadium 3 karena pasien tidak ada keluhan muntah darah dan
BAB hitam tetapi terdapat asites ini memperkuat diagnosis sirosis
hepatis dekompensata.
 PEMERIKSAAN FISIK
1. Spider nevi
2. Eritema palmaris
3. Liver nail
4. Ginekomastia
5. Fetor hepatikum
6. Splenomegali
7. Asites
: Yang di temukan pada pasien
 PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
1. SGOT dan SGPT meningkat
tapi tidak terlalu tinggi
Penurunan Albumin
dimana biasa SGOT>SGPT (1.94 g/dL) globulin
2. Alkaline fostase meningkat meningkat (5.27
3. Bilirubin meningkat
g/dL). Kelainan
4. Albumin menurun
sedangkan globulin hematologi
meningkat trombositopenia
5. PT memanjang
6. Na menurun
(122.000/L) dan
7. Kelainan hematologi meliputi leukopenia
anemia, trombositopenia dan (4000/L).
leukopenia
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG Abdomen sesuai gambaran sirosis
ukuran hepar mengecil, permukaan tidak
rata, parenkim kasar dan pembesaran lien
Pemeriksaaan endoskopi Untuk
menemukan varises esofagus karena 2
minggu yll pasien mengeluhkan
hematemesis dan melena
Biopsi Hati untuk membedakan hepatitis
kronis aktif yg berat dengan keadaan sirosis
hepatis dini
 KOMPLIKASI
1. Perdarahan gastrointestinal
2. Ensefalopati hepatika
3. Koma hepatikum
4. Hipertensi portal
5. Sindrom hepatorenal
6. Karsinoma hepatoselular
7. Peritonitis bakterial spontan
 PENATALAKSANAAN
1. Simptomatis
2 . Supportif, yaitu :
Istirahat yang cukup
Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang;
misalnya : cukup kalori, protein 1gr/kgBB/hari dan
vitamin.
Pengobatan berdasarkan etiologi.
Misalnya pada sirosis hati akibat infeksi virus
C dapat dicoba dengan interferon.
3.Pengobatan jika terjadi komplikasi Ascites, Spontaneus
bacterial peritonitis, Hepatorenal syndrom,
Ensefalopaty hepatic, Varises Esofagus
 cont...
Asites :
Dapat dikendalikan dengan terapi konservatif yang terdiri atas :
Istirahat
Diet rendah garam : untuk asites ringan dicoba dulu
dengan istirahat dan diet rendah garam dan penderita dapat
berobat jalan dan apabila gagal maka penderita harus dirawat.
Diuretik
Mengingat salah satu komplikasi akibat pemberian diuretic
adalah hipokalemia dan hal ini dapat mencetuskan
encepalophaty hepatic, maka pilihan utama diuretic adalah
spironolacton, dan dimulai dengan dosis rendah, serta dapat
dinaikkan dosisnya bertahap tiap 3-4 hari, apabila
dengan dosis maksimal diuresinya belum tercapai maka
dapat kita kombinasikan dengan furosemid. Spironolactone:
100-200 mg sekali sehari. Furosemide: 20-40 mg/hari, maksimal
dosis 160 mg/hari.
 cont..
Terapi lain :
Sebagian kecil penderita asites tidak berhasil dengan
pengobatan konservatif. Pada keadaan demikian
pilihan kita adalah parasintesis. Mengenai
parasintesis cairan asites dapat dilakukan 5 - 10
liter/hari,dengan catatan harus dilakukan infus
albumin sebanyak 6 8 gr/liter cairan asites yang
dikeluarkan. Ternyata parasintesa dapat menurunkan
masa opname pasien. Prosedur ini tidak dianjurkan
pada Childs C, Protrombin < 40%, serum bilirubin >
dari10 mg/dl, trombosit < 40.000/mm3, creatinin > 3
mg/dl dan natrium urin < 10 mmol/24 jam.
 cont...
Varises Esofagus
Sebelum berdarah dan sesudah
berdarah bisa diberikan obat
penyekat beta (propranolol). Waktu
perdarahan akut, bisa diberikan
prparat somatostatin atau okreotid,
Vit K
diteruskan
Curcuma 3x1 tab,dengan tindakan
curcuma memiliki anti-inflamasi,
skleroterapi
anti-oksidasi dan atau ligasipada
antiproliferasi endoskopi.
sel. Curcuma
menghambat signal sel dalam berbagai level yang
berdampak dalam pada enzim seluler virus.
PROGNOSIS Child Pugh
Nilai
0 1 2

Albumin (g/dL) > 3,6 3,0-3,5 <3,0

Bilirubin (mg%) < 2,0 2,0-3,0 >3,0

Gangguan - Minimal +
kesadaran
Asites - Minimal +

Keterangan nilai: Kegagalan hati ringan (A) : indeks hati 0-3

Kegagalan hati sedang (B) : indeks hati 4-5
Kegagalan hati berat (C) : indeks hati 7-10
Albumin 1.98g%, Bilirubin 2,0 mg%, tidak ada gangguan kesadaran,
dan asites (+). Didapatkan indeks hati = 5 Child B yang berarti
terdapat kegagalan hati sedang berarti angka kematianya 18-40%.
Prognosis quo ad vitam adalah dubia ad malam dan prognosis quo ad
functionam adalah malam.
 Tanggal 06 Oktober
2016
S Badan lemas, sesak, perut kembung
O TD 110/70 mmHg N 80 x/menit
T 36,5oC RR 22 x/menit
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher: Pembesar KGB (-), JVP (5-2) cmH2O
Paru-paru: I: Simetris, spider nevi (-)

P: Vocal fremitus ka-ki

P: Sonor kedua lapang paru

A: Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-

Jantung: I: Ictus cordis tidak terlihat

P: Ictus cordis tidak teraba

P: Batas atas ICS 2, batas kanan LS dx, batas kiri LMC sin

A: BJ I-II murni reguler, g(-), m(-)

Abdomen: I: Cembung, venektasi (-)

P: lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak

teraba, nyeri tekan suprapubik(-)

A: Bising usus (+) normal

P: Timpani, shifting dulness(+)

Extremitas: Edema extremitas atas -/-, Edema ekstremitas
bawah +/+, Eritema palmaris (-)
Pemeriksaan Penunjang: -
Assesment Ascites e.c sirosis hepatis child B e.c HCV
Planning Head up 450
IVFD D5% 100 cc/24 jam
Pro pungsi asites
Vit K 3x1
Furosemid 1x60 mg
Spironolakton 1x 150 mg
Curcuma 3x1
Propanolol 3x16 mg

Rencana Pemeriksaan R/ Analyzer HR, Albumin, Ur, Cr, dan elektrolit

 Tanggal 07 Oktober
2016
S Badan lemas, perut kembung
O TD 120/80 mmHg N 88 x/menit
T 36,5oC RR 20 x/menit
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher: Pembesar KGB (-), JVP (5-2) cmH2O
Paru-paru: I: Simetris, spider nevi (-)
P: Vocal fremitus ka-ki
P: Sonor kedua lapang paru
A: Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-

Jantung: I: Ictus cordis tidak terlihat

P: Ictus cordis tidak teraba
P: Batas atas ICS 2, batas kanan LS dx, batas
kiri LMC sin
A: BJ I-II murni reguler, g(-), m(-)
Abdomen: I: Cembung, venektasi (-),

P: lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak

teraba , nyeri tekan suprapubik(-)

A: Bising usus (+) normal

P: Timpani, shifting dulness(+)

Extremitas: Edema extremitas atas -/-, Edema ekstremitas bawah +/+,

Eritema palmaris (-)
Pemeriksaan Penunjang: Darah Rutin: Hb 10,1 g/dL, Ht 30 vol%, Lukosit 4000/mm 3,
Trombosit 122.000/mm3, Albumin 1.94 g/dL, Ur 53.5 mg%, Cr
1,8 mg%
Assesment Ascites e.c sirosis hepatis child B e.c HCV
Planning Head up 450

IVFD D5% 100 cc/24 jam

Pro pungsi asites

Vit K 3x1

Furosemid 1x60 mg

Spironolakton 1x 150 mg

Curcuma 3x1

Propanolol 3x16 mg

Tindakan Pungsi Asites 1200 cc

 Tanggal 15
September 2016
S Badan lemas
O TD 110/70 mmHg N 88 x/menit
T 36,5oC RR 20 x/menit
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher: Pembesar KGB (-), JVP (5-2) cmH2O
Paru-paru: I: Simetris, spider nevi (-)

P: Vocal fremitus ka-ki

P: Sonor kedua lapang paru

A: Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-

Jantung: I: Ictus cordis tidak terlihat

P: Ictus cordis tidak teraba

P: Batas atas ICS 2, batas kanan LS dx, batas kiri LMC sin

A: BJ I-II murni reguler, g(-), m(-)

Abdomen: I: Cembung, venektasi (-)

P: lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar tidak teraba, lien

teraba schuffener 2, nyeri tekan suprapubik(-)

A: Bising usus (+) normal

P: Timpani, shifting dulness(+)

Extremitas: Edema extremitas atas -/-, Edema ekstremitas
bawah +/+, Eritema palmaris (-)
Pemeriksaan Penunjang: -
Assesment Ascites e.c sirosis hepatis e.c HCV
Planning Head up 450
IVFD D5% 100 cc/24 jam
Pro pungsi asites
Vit K 3x1
Furosemid 1x60 mg
Spironolakton 1x 150 mg
Curcuma 3x1
Propanolol 3x16 mg
Albumin 20% 100 cc

Rencana Tindakan Pungsi asites

 Tanggal 08 Oktober
2016
S Badan lemas, perut terasa membesar
O TD 100/70 mmHg N 84 x/menit
T 36,5oC RR 20 x/menit
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher: Pembesar KGB (-), JVP (5-2) cmH2O
Paru-paru: I: Simetris, spider nevi (-)

P: Vocal fremitus ka-ki

P: Sonor kedua lapang paru

A: Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-

Jantung: I: Ictus cordis tidak terlihat

P: Ictus cordis tidak teraba

P: Batas atas ICS 2, batas kanan LS dx, batas kiri LMC sin

A: BJ I-II murni reguler, g(-), m(-)

Abdomen: I: Cembung, venektasi (-),

P: lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar tidak teraba, lien

teraba schuffener 2, nyeri tekan suprapubik(-)

A: Bising usus (+) normal

P: Timpani, shifting dulness(+)

Extremitas: Edema extremitas atas -/-, Edema ekstremitas
bawah +/+, Eritema palmaris (-)
Pemeriksaan Penunjang: -
Assesment Ascites e.c sirosis hepatis e.c HCV
Planning Diet rendah garam
Vit K 3x1
Furosemid 1x40 mg
Spironolakton 1x 100 mg
Curcuma 3x1
Propanolol 3x10 mg

Tindakan Pungsi Asites 400 cc

BLPL
 DAFTAR PUSTAKA
Sudoyo W. Aru. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid: Sirosis Hati.
Edisi IV Jilid I. FKUI. Jakarta. InternaPublishing

Nurdjanah S. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Sirosis Hati. Edisi
IV Jilid II. FKUI. Jakarta. InternaPublishing

Silbernagl, Stefan. 2007. Fibrosis dan Sirosis Hati. Teks dan Atlas
Berwarna Patofisiologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

AASLD PRACTICE GUIDELINE Management of Adult Patients with

Ascites Due to Cirrhosis: Update 2012

EASL clinical practice guidelines on the management of ascites,

spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in
cirrhosis
TERIMA KASIH