TUTORIAL

Pembimbing : Dr. Tety Suratika, Sp.PD

Annisah Anggaraini IkromMullah

Lulu Dhiyaanty A.M.F Faidzin
Budi Sukmawijaya Bunga Wana
Putri Rafika Zahra
Chairany Cikaisela

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD CIANJUR
FKK UMJ
2016
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. E
• Umur : 50 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Status : Menikah
• Alamat : sukamulya
• Tgl Masuk RS : 30/09/16
• Dokter yang merawat : dr. Tety Suratika,
Sp.PD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Cianjur– FKK

UMJ 2016
 ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 8 Oktober 2016

Keluhan
• Gelisah
Utama

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Cianjur– FKK

UMJ 2016
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
4 tahun 2 Hari
SMRS SMRS

1 tahun
Keluhan penyakit SMRS
DM(+), dengan Luka pada kaki
setiap hari kanan (+) Awalnya
mengkonsumsipasien mengeluhkan
Lemas (+) dirasakan tiba-tiba, seperti
obat terdapat benjolan
glibenclamid. berisi air dan pecah
Polidipsi (+), setelah digaruk lalu
Polifagi (+) dan menjadi luka dan
Poliuri (+), pasiensemakin lama luka
juga sering tersebut semakin
merasa ngantuk membesar. Sudah
berobat, tidak ada
perbaikan.
Saat
masuk RS
Nyeri dada (+)Nyeri dada
tertindih dan menjalar
hingga punggung, leher,
dan tangan, dirasakan
terus-menerus, memberat
saat aktivitas dan mereda
saat beristirahat. Muntah (+)
> 5x/hari, nyeri ulu hati (+)
• Nyeri pinggang sejak satu bulan yang lalu, nyeri
menjalar ke belakang. Pasien juga mengeluhkan
demam naik turun sejak 1 bulan yang lalu. Pasien
mengaku pada saat bab merasakan panas namun tidak
terasa nyeri warna urin pasien kuning pekat. Pasien
mengalami bab keras berwarna kehitaman. Pasien
mengeluh suka merasakan mual dan muntah lebih dari
10 kali dalam 1 bulan. Nafsu makan menurun dan berat
badan pasien pun menurun.
Pasien juga mengeluhkan adanya batuk berdahak
sejak..., terkadang disertai sesak dan nyeri dada yang
tidak menjalar ke belakang. Pasien biasa menggunakan
3 bantal saat tidur.
Riwayat penyakit dahulu
•Riwayat DM disangkal
•Riwayat hipertensi disangkal
•Riwayat batuk lama disangkal, asma disangkal
•Riwayat menjalani pengobatan paru yang 6 bulan disangkal

Riwayat penyakit dalam keluarga

Os menyangkal keluarganya memiliki riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-),
batuk lama (-), asma (-), penyakit jantung (-)

Riwayat Pengobatan
Untuk keluhan saat ini pasien sudah ke dokter mengobatinya, namun tidak
ada perubahan

Riwayat Alergi
Riwayat alergi makanan, debu, obat dan cuaca disangkal

Riwayat Psikososial
Pasien sebelumnya suka mengkonsumsi obat rheumacyl sejak 1 tahun yang
lalu apabila tidak di minum pasien merasa badan pegel-pegel. Ketika sakit
pasien meminum jamu 1 botol habis selama sebulan. Pasien jarang minum
air putih kira-kira hanya 1 gelas /hari, setiap harinya pasien selalu minum air
teh. Riwayat merokok (+) namun 2 tahun yang lalu sudah berhenti, alkohol
(-), jarang berolahraga

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Cianjur– FKK

UMJ 2016
 PEMERIKSAAN FISIK

KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : composmentis
TD : 139/77 mmHg
RR : 21 kali/menit
N : 92 kali/menit
S : 36,6oC

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Cianjur– FKK

UMJ 2016
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephal, rambut lurus, distribusi rata,
tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), reflex

cahaya (+/+), pupil isokor

Hidung : normonasi, secret (-), epistaksis (-), septum

deviasi (-)

Telinga : Normotia, secret (-), serumen(-), nyeri tekan(-)

Mulut : mukosa bibir kering, mukosa faring hiperemis(-

), karies dentis (-), coated tongue (-), tonsil T1|T1
• Inspeksi : datar,
scar (-), distensi (-), Pembesaran KGB (-),
massa (-) pembesaran Thyroid (-)
• Auskultasi : bising
usus meningkat
• Perkusi : timpani di • Inspeksi : pergerakan
keempat kuadran dinding dada simetris,
abdomen tidak ada bagian dada
• yang tertinggal, retraksi
Palpasi : nyeri • Inspeksi : Ictus cordis
tekan epigastrium sela iga (-)
tidak terlihat
• Palpasi : vocal fremitus
(+), pembesaran • sama
Palpasi : ictus cordis
hepar (-),
teraba: sonor
• Perkusi di ICS IV line
di kedua
pembesaran lien (-),
shifting dullness (-), midclavicula
lapang paru, batas sinistra
paru
• Ekstremitas
ballotement (+) atas
: • hepar di ICS
Perkusi IV dan Vatas
: batas line di
akral hangat (+), midclavicularis
ICS III dextra linea
• Auskultasi
parasternalis: Vesikulerdextra,
CRT < 2 detik (+/+), (+/+), wheezing (+/-+),
edema (-/-), sianosis batas kanan di ICS IV
rhonki (-/-)
(-/-) linea parasternalis
dextra, batas kiri di ICS
• Ekstremitas Bawah
IV linea midclavicua
: akral hangat (+), sinistra
CRT < 2 detik (+/+), • Auskultasi : Bunyi
edema (-/-), sianosis jantung I dan II murni
(-/-) reguler, murmur (-),
gallop (-)