07-04-2017

DM. Deodatus, DM Citra dan DM. Sensi

 IDENTITAS

Nama : Ny. Selvina Nakmofa
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Labat
 Anamnesis

Keluhan Utama : Luka robek didaerah kepala
RPS : Pasien datang dengan luka robek yang
diakibatkan karena pasien terjatuh dari motor dan
kepala pasien terbentur di batu karang. Kejadian ini
terjadi 15 menit SMRS. Saat kejadian pasien tidak
menggunakan helm. Riwayat pingsan (-), muntah (-),
nyeri kepala (-) dan keluar darah dari telinga dan
hidung (-)
Riwayat pengobatan : -
 Primary survey
A : Clear, paten

B : Spontan, RR : 22 X/menit
C : Stabil, TD : 130/70 mmHg, N : 58x/menit dan SpO2 :
97 %
D : alert
E : vulnus laceratum regio parietalis dan regio frontalis
 Secondary Survey

GCS : E4V5M6
Kepala : Vulnus Laceratum regio parietalis dan
frontalis
Mata : hematom (-/-), edema (+/-), pupil isokor, RCl
(+/+), RCTL (-/-)
Telinga : otore (-)
Hidung : Rinore (-)
Leher : jejas (-), fraktur (-)
 Pulmo
I : pengembangan dada simetris, retraksi (-)

P : nyeri tekan (-), Krepitasi (-)
P : sonor
A : Vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : Jejas (-)
A : Bising usus (+)
P : nyeri tekan (-)
P : Timpani

Ekstremitas
Look : deformitas (-)
Feel : CRT < 2 detik, A. Radialis (+), A. Dorsalis Pedis
(+), motorik dan sensorik (-)
Movement : ROM normal
 Status Lokalis

Terdapat 2 buah vulnus laseratum.
Vulnus laseratum regio frontal : panjang 5 cm, lebar
0,5 cm, kedalaman 1 cm
Vulnus laseratum regi parietalis : panjang : 25 cm,
lebar 1 cm dan kedalaman 1 cm, dasar luka berupa
tulang, perdarahan (+)


 Assessment

Cedera Kepala Ringan (CKR)
Vulnus laseratum regio parietale dan frontalis
 Planning therapy

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Hecting situasional
Rawat luka
Rencana Ct Scan kepala