Presentasi Kasus

-Penurunan Kesadaran-
Oleh : dr. Gasha Aryapratama
Ilustrasi Kasus
Pasien laki-laki, usia 9 tahun, dating ke RSUD pada tanggal 21 Maret
2017 pukul 08.45 dengan keluhan demam sejak 2 hari
Survey Primer
Circulation : Nadi 138x/m, isi cukup, Kuat angkat, akral hangat,
CRT <2 detik
Airway : Jalan Napas Bebas, tidak ada bunyi nafas tambahan
Breathing : Napas Spontan, Frekuensi nafas 44x/menit, Sesak
Disability : GCS 3 (E1V1M1)
Exposure : Tidak ada Luka, Memar, maupun Perdarahan Akut
Suhu : 40,1 C
Evaluasi Masalah
Penurunan Kesadaran e.c
Malaria Cerebral?
Meningitis?
Demam Dengue?
Shock e.c
Hipovolemik?
Sepsis?
Tatalaksana Awal
Pemasangan Oksigen dengan face mask 8 L/Menit kemudian
dilanjutkan dengan pemasangan ET
Pemasangan Akses Intravena, RL loading dose 20cc/KgBb = 300 cc
Pemeriksaan DL, GDS, Malaria, Widal, IgG IgM dengue, Elektrolit.
Pasang Monitor pantau Saturasi dan nadi serta GCS
Survey Sekunder
Identitas Pasien
Nama : An. AKA
TTL/Umur : 27 April 2013 / 3 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Waktu Masuk : 21 Maret 2017 / 08.40
No. RM : 03-40-39
Anamnesis
Keluhan Utama
Penurunan Kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang (alloanamnesis)
Pasien merupakan rujukan dr pkm dengan penurunan kesadaran
sejak 5 jam SMRS, sebelumnya orang tua pasien mengatakan anaknya
demam dalam 2 hari terkahir, demam dirasakan terus menerus, dan
kemarin keluarga sempat membawa pasien ke puskesmas dan dirawat
inap. Pada saat dirawat inap keadaan pasien memburuk. Mual dan
muntah di sangkal, BAB dan BAK baik, nafsu makan berkurang.
Anamnesis
Riwayat Penyakit dahulu
Riwayat Kejang demam, Asma, alergi Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan Serupa dalam Keluarga Disangkal, penyakit seperti Asma,
Kejang, epilepsi, dan alergi disangkal
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : Koma (E1V1M1)
Tanda Vital
Nadi : 138x/menit
Nafas : 44 x/menit
Spo2 : 88 % dengan ET
Suhu : 40,1 C
Berat Badan : 15 KG (perkiraan dari usia)
Status Generalis
Kepala : normochepali, tidak ada deformitas
Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva pucat -/-, kelopak mata cekung -/-, Sklera ikterik -/-, pupil isokor 2mm/2mm,
refleks cahaya +/+, oedem palpebra -/-
Telinga : Normotia,liang telinga lapang, serumen -/-, sekret -/-
Hidung : Cavum nasi lapang, sekret -/-, deviasi septum -, pernapasan cuping hidung -
Bibir : Mukosa bibir kering(-)
Gigi geligi : Tidak dapat dinilai
Lidah : Tidak dapat dinilai
Tonsil : Tidak dapat dinilai
Faring : Tidak dapat dinilai
Leher : Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar
Status Generalis
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, Retraksi +/+
Palpasi : tidak dapat dinila
Perkusi : Perkusi perbandingan kanan dan kiri sama sonor
Auskultasi : Bunyi napas dasar vesikuler,
Ronkhi +/+, Wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di IC V garis midclavicular sinistra
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur -, gallop -
Status Generalis
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+) 5x/menit
Palpasi : supel , hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi : timpani
Kulit : Warna kulit sawo matang, ikterik (-), petechie (-)
Ekstremitas : Bentuk biasa, simetris, deformitas -,akral hangat,
sianosis (-), edem (-)
Pemeriksaan Neurologis
Reflek fisiologis :
Biceps : +/+ Rangsangan Meningen
Triceps : +/+
KPR : +/+ Kaku kuduk (-)
APR : +/+
Reflek patologis : Brudzinski I -/-
Babinski : -/-
Chaddock : -/- Brudzinski II -/-
Gordon : -/-
Mendel : -/-
Kernig -/-
Rossolimo : -/-
Schaeffer: -/-
Laseque >700/>700
Oppenheim : -/-
Hoffman Tromner : -/-
Klonus kaki : -/-
Klonus lutut : -/-
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (21 Maret 2017 09.00)
Hemoglobin : 9,7 gr/dl
Hematokrit : 27,1 %
Leukosit : 10.800 / mm3
Trombosit : 290.000 / mm3
GDS : 129 mg/dl
Elektrolit : Na 142,3 / K 4,95 / Cl 105,2
Malaria : Neg (-)
IgG / IgM Dengue : Neg (-) / Neg (-)
Widal : semua antigen 1/80
Diagnosis
Penurunan Kesadaran e.c Meningoensefalitis
Gagal Nafas
Syok Sepsis
Tatalaksana
Co dr. Sondang Sp, A
Rawat ICU dengan Ventilator
Pasang OGT diruangan
Lumbal Pungsi
Bolus RL 30ml/Kgbb
IVFD : Gelofusin 45 ml/Jam
Drip Dobutamin 1cc/jam
Inj. Ceftriaxone 750 mg/24 jam
Follow up (H-1)
Hari 1 (22 Maret 2017 09.30)
S: -
o:
KU/Kes : TSB/Sopor N : 140x/menit
RR : 22x dalam ventilator dan terintubasi, Spo2 99% Suhu : 38,8 C
Hasil Rontgen : Pneumonia, effuse pleura kiri
Hasil LCS : Jernih, agak keruh, Jumlah sel : 800, protein 2, Glukosa 54
mg/dl, albumin 0,4 mg/dl, nonne dan pandy negatif
Follow up (H-1)
Hari 1 (22 Maret 2017 09.30)
o:
Hasil Laboratorium
Hemoglobin : 7,8 gr/dl
Hematokrit : 21,6 %
Leukosit : 5.800 / mm3
Trombosit : 168.000 / mm3
PT / APTT : 12,9 detik / 17,1 detik
Elektrolit : Na 134 / K 3,7 / Ca 1,12
Ur / cr : 17 mg/dl dan
SGOT/SGPT : 76 U/L / 17 U/L
Albumin : 2,06 g/dl
Follow up (H-1)
P:
Hari 1 (22 Maret 2017 09.30) Aminofusin 5% 12,5 ml/Jam

A: D10% 40ml/Jam
Nacl 3% 20ml

Infeksi SSP/ Meningoensefalitis Kcl 20ml

Drip dobutamine 7,5 meq/kgbb/mnt > 1,5 ml/jam
Pneumonia Transfusi PRC 200cc
Albumin 20% 60 ml
Melena Inj. Ca gluconas 7,5 dalam d5% 7,5 cc/ 12 jam
Inj Ceftriaxone 750 mg/12 jam
Susp. DIC Inj. Gentamisin 35 mg/8jam
Inj Manitol 37 cc/ 8 jam
Inj PCT 22 ml/4 jam
Inj. Omeprazole 20mg / 24 jam
Sucralfat 1 tab/ 8 jam (po)
Follow up (H-2)
Hari 2 (23 Maret 2017 09.00)
S: -
o:
KU/Kes : TSB/Sopor N : 110x/menit
RR : 22x dalam ventilator dan terintubasi, Spo2 99% Suhu : 37,5 C
Follow up (H-2)
Hari 2 (23 Maret 2017 09.00)
o:
Hasil Laboratorium
Hemoglobin : 12,8 gr/dl
Hematokrit : 35,9 %
Leukosit : 6.100 / mm3
Trombosit : 131.000 / mm3
PT / APTT : 9,9 detik / 20,3 detik
Albumin : 3,3 g/dl
Follow up (H-2)
P:
Hari 2 (23 Maret 2017 09.00)
Aminofusin 5% 12,5 ml/Jam
A: D10% 40ml/Jam
Nacl 3% 20ml
Infeksi SSP/ Meningoensefalitis Kcl 20ml

Pneumonia Drip dobutamine 7,5 meq/kgbb/mnt > 1,5 ml/jam

Inj Ceftriaxone 750 mg/12 jam
Melena Inj. Gentamisin 35 mg/8jam
Inj Manitol 37 cc/ 8 jam
Susp. DIC
Inj PCT 22 ml/4 jam
Inj. Metronidazole 150 mg/8jam
Inj. Omeprazole 20mg / 24 jam
Sucralfat 1 tab/ 8 jam (po)
Prognosis
Ad Vitam : Dubia ad Malam

Ad Functionum : Dubia ad Malam

Ad Sanactionum : Dubia ad Malam

Terima kasih