Sirosis hepatis

Identitas pasien
Nama : tn. Hiaman Njalang
Tanggal Lahir : 12 Februari 1960 (57 tahun)
Jenis Kelamin : laki-laki
Status Pernikahan: Menikah
Suku Bangsa : Sumba Timur
Pendidikan Terakhir : -
Alamat :Parijawa RT 009/005, desa praikarang,
kec. Nggaha Ori Angu
 Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan perut membesar
sejak 1 minggu SMRS. Perut terasa semakin hari
semakin membesar, tidak ada nyeri. Pasien
sudah pernah di rawat dengan keluhan yang
sama 1 tahun yang lalu, di RSK Lindimara.
Setelah itu pasien tidak pernah kontrol dan
keluhan muncul kembali dan semakin
memberat. Selain itu, pasien juga mengeluh
sesak, lemas, mual, dan kaki membengkak.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sudah pernah di rawat di RSK Lindimara
dan dikatakan mengalami gangguan ginjal dan
hati.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang mengalami
keluhan yang sama dengan pasien
 Riwayat Kebiasaan Pribadi
Alkohol disangkal
Penggunaan jarum suntik secara bergantian
disangkal
Riwayat tranfusi darah (?)
Hubungan seks bebas disangkal
Tindik (-)
Tato (+)
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 V5 M6
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82x/m
Suhu : 36,9oC
RR : 24x/m
 Pemeriksaan Fisik
Mata : CA -/-, SI +/+
Leher : Kelenjar tyroid tidak teraba membesar
Thorax : pergerakan dinding thorax tampak simetris, spider nevy (+)
sonor kiri dan kanan
bunyi nafas dasar vesikuler, rh (-), wh (-)
bising jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Tampak membuncit, venekstasis (-), caput medusa (-)
Bising usus (+) 4x/m
nyeri tekan perut (-)
hepar dan limpa sulit dinilai
shifting dullness (+), undulasi (+)
Extremitas : akral hangat, edema (+)pada tungkai, CRT <2 , flapping tremor
(+), palmar eritema (+)
 Diagnosa (UGD)
Obs. Asites + ikterik dd/ sirosis hepatis +
gastritis kronis
 Tatalaksana (UGD)
IVFD : RL 20 TPM
Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
Dulcolax tab 3x1 tab
Paracetamol 3x500 mg
Vit. B Com 3x1 tab
Domperidone 3x10 mg
 Follow up (25-4-17)
S : sesak dan perut membesar
O : Tampak sakit sedang, composmentis
TD 120/90 mmHg
Asites
Spider nevy (+)
A : obs. Asites gr. 2 -> sirosis hepatis
pansitopenia
P : IVFD : D5 12 TPM
diet hepar
Furosemide 40 mg/24 jam
Spironolactone 100 mg/24 jam
Asam folat 1 mg/8 jam
USG abdomen + periksa HBsAg
 Follow up (26-4-17)
S : sesak dan perut membesar
O : Tampak sakit sedang, composmentis
TD 110/70 mmHg
Asites
Spider nevy (+)
USG abdomen : sirosis hepatis
HBsAg reaktif
A : sirosis hepatis
hepatitis B kronis
pansitopenia
P : IVFD : D5 12 TPM
diet hepar
Furosemide 40 mg/24 jam
Spironolactone 100 mg/24 jam
Asam folat 1 mg/8 jam
Propanolol 40 mg/8 jam
Bila keluarga ingin pulang, acc rawat jalan
 Lab (24-4-17)
Jenis pemeriksaan Hasil
Hemoglobin (g/dl) 9.5
Hematokrit (%) 26.4
Leukosit (mm3) 3.500
Trombosit (mm3) 80.000
Eritrosit (juta) 2.99
Ureum 45
Creatinin 1.2
SGOT 143
SGPT 51
 Lab (26-4-17)
Jenis pemeriksaan Hasil
HBsAg Reaktif
 Ultrasonography (25-4-17)
Hasil:
1. Sirosis hepatis
2. Asites permagna
3. Pankreas, bladder, ginjal, prostat tak tampak
kelainan