Morning report

17 april 2017
Pimpinan MR : dr. Bowo Hari Prasetyo Sp.S
Dokter jaga : dr. Agus Supriadi
Notulen : dr.
Koas jaga : Arrany, Mulyadi, Elisabeth, Samsul, Wasis,
Identitas pasien
Nama : Tn.C
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Jalan pelangi
Nomor RM : 114577
Tanggal masuk RS: 16/4/2017- 16.30 wib
Anamnesis
Keluhan utama :
Nyeri ulu hati
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri di ulu hati sejak

1 bulan SMRS, nyeri hilang timbul, perut terasa
kembung dan pedih, pasien juga mengeluh mual,
muntah (-), sebelumnya pasien sudah minum obat
maag , tetapi nyeri pada perut kadang kambuh
kembali.nyeri ulu hati semakin lama semakin berat
sejak 3 hari SMRS, pasien juga mengeluh pusing
berputar sejak 3 hari SMRS, dan demam naik turun
sejak 3 hari SMRS. BAK dan BAB dalam batas normal.
Riwayat penyakit dahulu
DM sejak 4 tahun yang lalu.
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang
serupa
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
Nadi : 94 kali/menit, regular
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Napas : 20 kali/menit, teratur
Suhu : 36,7 C, aksila
 Kepala : normosefali
Mata : konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-)
Telinga : sekret (-)
Hidung : sekret (-) deviasi septum (+)
Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil
T1/T1,
Leher : Pembesaran limfonodus (-)
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis terlihat di sic 5 lmc sinistra
Palpasi : iktus kordis teraba di sic 5 lmc sinistra. Kuat
angkat . Tidak ada thrill.
Perkusi : batas kanan jantung di linea parasternalis
dextra ICS 4, batas atas jantung di linea parasternalis
sinistra ICS 2, dan batas kiri jantung di linea
midclavicularis sinistra ICS 5.
Auskultasi : bunyi jantung S1/S2 tunggal, murmur
(-), gallop (-)
 Paru
Inspeksi
statis : simetris
dinamis: gerakan paru simetris, tidak ada ketinggalan gerak
Barrel Chest (-), Retraksi intercostal (-)
Palpasi : fremitus taktil kanan=kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : SND (+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
 Abdomen
Inspeksi : datar, distended (-), skar (-), caput
medusa (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : nyeri tekan (+) epigastrium, hepar dan
lien tidak teraba,
Perkusi : timpani (+)
 Ekstremitas : akral hangat
Oedem
- -

- -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah Rutin
WBC :7.600
RBC :5,33
HGB :16,7
HT :47,4
PLT :148
GDP : 143 mg/dl.
Diagnosis
Syndrom dispepsia
Vertigo
DM terkontrol
Tatalaksana
IVFD NS 20 tpm
Injeksi ranitidin 2x 50 mg
Injeksi omeprazole 1x 40 mg
Po : Betahistine 3x1 tab
Paracetamol 3x500 mg (k/p)
Follow up
S: nyeri ulu hati berkurang , pusing berkurarang demam (-)
O: TD : 130/80 mmHg
HR : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,7 C
A : - syndrom dyspepsia
- vertigo
- Dm terkontrol
P : - IVFD NS 20 tpm
- Injeksi ranitidin 2x50 mg
- Injeksi omeprazole 1x40mg
PO : betahistine 3x1 tab