LAPORAN KASUS

Oleh :
Muhtar Ady Kusuma
122011101091

Pembimbing:
dr. Alif Mardijana, SP.KJ

Fakultas Kedokteran Universitas Jember

KSM ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD dr. Soebandi Jember
2017
1
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. S
Umur : 36 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jombang, Jember
No. Rekam Medis : 142636
Status Pelayanan : BPJS
Tanggal Pemeriksaan : 20 Maret 2017, 25 Maret 2017
2
 ANAMNESIS

Poli Jiwa RSD dr. Soebandi

Jember, 20 Maret 2017

3
 AUTOANANESIS
Keluhan Utama :
Pasien merasa lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poli Jiwa menggunakan pakaian rapi dan sesuai
usia. Ketika pemeriksa bertanya pada pasien, pasien mengatakan
bahwa dirinya merasa sering cemas. Keluhan tersebut mulai
dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan cemas dirasakan hampir
setiap hari sehingga mengganggu aktifitas sehari-hari. Selain itu
pasien juga mengeluhkan sulit tidur. Pasien mengaku sulit untuk
memulai tidur dan memerlukan waktu lebih dari satu jam untuk
bisa tertidur. Pasien biasanya memulai tidur sekitar pukul 21.00-
23.00 dan segera terbangun setengah jam kemudian.

4
 Saat tertidur pasien mudah terbangun pada tengah malam namun
masih bisa melanjutkan tidurnya kembali walau sebentar-
sebentar. Pasien mengaku saat tertidur pasien merasa tidak
nyenyak dan masih bisa mendengarkan suara-suara mobil yang
lalu lalang di depan rumahnya. Pasien merasa putus asa, gampang
emosi, gampang tersinggung, tidak bergairah, perut pasien
terkadang terasa sakit sehingga tidak enak makan, dan sering ke
kamar mandi untuk buang air kecil. Terkadang pasien merasa
ingin mati karena hal-hal tersebut membuat pasien tidak nyaman.
Hal ini diakui pasien dialami sejak suami pasien jatuh sakit
sehingga membutuhkan biaya untuk berobat sedangkan pasien
hanya seorang ibu rumah tangga. Pasien memikirkan
kelangsungan hidup kedua anaknya jika sampai sakit suami pasien
menjadi
5
bertambah parah.
 Pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya yang masih SD dan
SMP. Pasien juga merasakan kerepotan karena harus mengurus anaknya
yang masih bersekolah di SD dan SMP sedangkan suami pasien dalam
kondisi sakit dan butuh perawatan. Sejak pasien merasakan cemas dan
sulit tidur, pasien mengaku pekerjaan rumah menjadi terbengkalai dan
pasien menjadi enggan untuk keluar rumah bersosialisasi dengan
tetangga. Tetapi setiap kali pasien menyadari hal tersebut, pasien
berusaha untuk melawan agak tetap mampu mengerjakan pekerjaan
rumah seperti biasanya. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami
kejadian seperti ini sebelumnya. Pasien juga mengatakan sebelum sakit,
hubungan pasien dengan tetangga dan keluarga sangat baik.

6
HETEROANANESIS
Menurut mertua pasien, pasien merupakan orang
yang rajin dan sangat teliti serta ulet dalam mengurus
rumah tangga. mertua pasien mengatakan bahwa,
semenjak pasien sakit, pasien jadi tampak kurang
bersemangat dan pekerjaan rumah menjadi terbengkalai.
Sehingga mertua pasien sering ke rumah untuk membantu
menyelesaikan pekerjaan rumah dan memberi nasihat-
nasihat kepada pasien. Pasien juga sulit tidur sehingga oleh
mertuanya, pasien dibelikan obat tidur di apotek tetapi
tidak ada perubahan sehingga mertua pasien
memeriksakan pasien ke poli jiwa.

7
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pernah mengeluhkan keluhan yang sama disangkal
Riwayat Pengobatan
disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada yang mengalami gangguan jiwa dalam keluarga
pasien

8
Riwayat Sosial
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Premorbid : kepribadian anankastik
Faktor Organik :-
Faktor Keturunan :-
Faktor Pencetus : Suami yang sedang sakit dan
faktor ekonomi yang rendah.
Faktor Psikososial : -.

9
Status interna singkat (20 Maret 2017)
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Pernapasan : 20 x/ menit
Suhu : 36,5C
Pemeriksaan Fisik
Kepala leher : a/i/c/d -/-/-/-
Jantung : ictus cordis tidak tampak dan teraba, redup, S1S2 tunggal, e/g/m = -
/-/-
Paru paru : Simetris, retraksi -/-, fremitus n/n, vesikuler +/+,
rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Flat, BU (+) normal, timpani, soepel
Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas, tidak ada odema di keempat
ekstremitas
10
Status Psikiatri (20 Maret 2017)
Kesan umum : Pasien berpakaian sesuai usia dan gender
Kontak : Mata (+), verbal (+), relevan, lancar
Kesadaran : Kualitatif: tidak berubah
Kuantitatif: GCS 4-5-6
Afek Emosi : Depresi, cemas
Proses Berpikir : Bentuk : Realistik
Arus : Koheren
Isi : preokupasi nasib keluarganya jika
suami terus-terusan sakit.
Persepsi : Halusinasi (-)
Kemauan : menurun
Intelegensi : dalam batas normal
Psikomotor : dalam batas normal
Insight : 5 (menyadari sakitnya dan bahwa gejala dan kegagalan
dalam penyesuaian sosial karena perasaan irasional tertentu atau gangguan
dalam diri pasien, tetapi tidak menerapkan kesadara ini pada pengalaman di
kemudian hari.)
11
DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I : F43.22 Gangguan Penyesuaian dengan reaksi
campuran anxietas dan depresi
Axis II : Tidak Ada
Axis III : Tidak ada
Axis IV : Masalah ekonomi; suami yang menjadi tulang
punggung keluarga sedang sakit dan butuh biaya untuk
pengobatan serta kelangsungan hidup keluarganya.
Axis V : GAF SCALE 50-41 (gejala berat, disabilitas
berat)

12
DIAGNOSIS BANDING
F32.11 Episode depresif sedang dengan gejala somatik
F32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik

13
TERAPI
Farmakoterapi
Fluoxetin 20 mg 1x1
Clobazam 10 mg 2x1
Psikoterapi
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan yang
dialami pasien agar keluarga pasien dapat menerima dan
mendukung terapi yang diberikan pada pasien serta
mengingatkan untuk kontrol.
Motivasi keluarga pasien untuk lebih sering berkomunikasi
dengan pasien agar pasien lebih terbuka dan merasa nyaman.
Menjelaskan kepada pasien bahwa gangguan yang dialami
pasien dapat disembuhkan dan dapat dihindari dengan
melakukan psikoterapi. Terapi medikamentosa hanya untuk
mengurangi gejala yang dicetuskan oleh gangguan yang
14 dialami pasien.
 Follow up
25 Maret 2017

15
AUTOANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sulit tidur
Riwayat Penyakit Sekarang :
Autoanamnesis:
Ketika pasien di anamnesis oleh pemeriksa, pasien dapat
menjawab dengan jelas dan terbuka seperti saat di Poli. Pasien
terkadang tidak langsung menjawab pertanyaan pemeriksa, ada
jeda berpikir. Pasien berkontak mata dengan pemeriksa. Setelah
satu minggu pengobatan, pasien merasa lebih enak. Pasien
mengatakan perasaan cemas dirasakan mulai berkurang.

16
 Pasien merasa sudah mulai dapat beraktifitas meskipun belum
normal sepenuhnya. Pasien mengatakan sejak tiga hari yang lalu,
mertua pasien sering ke rumah membawakan makanan dan
membantu membereskan rumah serta mengantarkan anak
pasien yang masih SD berangkat sekolah dan menjemputnya
sepulang sekolah. Pasien merasa bebannya menjadi lebih ringan
sehingga pasien dapat fokus merawat suaminya. Meskipun
begitu, pasien masih sering memikirkan kondisi ekonomi
keluarganya sehingga pasien menjadi sulit tidur. Pasien
mengatakan sudah berusaha untuk tidur tetapi tetap tidak bisa.
Setiap kali menutup mata pasien merasa takut tidak bisa
bangun keesokan harinya.

17
 Pasien masih merasa sering lemas dan kurang bersemangat,
nafsu makan pasien masih menurun. Pasien terkadang masih
mengeluh sakit perut dan sering sendawa sehingga pasien tidak
nafsu makan karena takut muntah. Pasien sudah tidak mudah
emosi dan tersinggung. Pasien masih belum memiliki keinginan
untuk keluar rumah dan berbaur bersama dengan tetangganya.
Pasien merasa lebih nyaman berada di dalam rumahnya.

18
HETEROANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan pada mertua pasien. Pasien
tinggal bersama suami dan anak-anaknya. Suami pasien
bekerja sebagai kuli bangunan. Pasien memiliki dua orang
anak perempuan, anak pertama usia 9 tahun dan masih
duduk di sekolah dasar dan anak keduanya berusia 14
tahun masih SMP. Mertua pasien mengatakan, sebelum
sakit pasien adalah orang yang teliti dan rajin dalam
mengurus rumah tangga. Pasien cenderung melakukan
segala sesuatu seara hati-hati. Hubungan pasien dengan
keluarga besar serta tetangga berlangsung baik. Pasien
tidak bekerja dan hanya mengurus rumah.

19
 Sejak suami pasien mengalami kecelakaan kerja 3 bulan yang lalu,
sehingga mengakibatkan suami pasien tidak dapat berjalan kembali,
pasien menjadi pendiam dan cenderung mudah tersinggung setiap
kali di ajak bicara. Pasien sempat menyuruh anak-anaknya untuk
berhenti sekolah dengan alasan tidak mempunyai biaya untuk
menyekolahkan anaknya. Tetapi oleh mertua pasien dilarang dan
anak-anaknya tetap bersekolah dengan biaya dibantu oleh
mertuanya. Awalnya pasien merasa marah terhadap mertuanya
karena pasien mengganggap mertuanya meremehkan keluarga
pasien, tetapi dengan penjelasan dan pengertian yang diberikan
oleh mertuanya akirnya pasien bisa menerimanya.

20
 Setiap harinya pasien tampak lemas dan sering melamun.
Pekerjaan rumah banyak yang terbengkalai karena pasien lebih
sering mengurung diri di kamarnya. Mertua pasien juga
mengatakan pasien tampak lebih kurus dari biasanya karena
pasien jarang makan. Setiap malam pasien tampak sulit tidur.
Saat tidur tiba-tiba terbangun tengah malam.

21
Status Psikiatri (25 Maret 2017)
Kesan umum : Pasien berpakaian sesuai usia dan gender
pasien (menggunakan kaos dan celana jeans)
Kontak : Mata (+) verbal (+), relevan, lancar
Kesadaran : Kualitatif: tidak berubah
Kuantitatif: GCS 4-5-6
Afek Emosi : depresif
Proses Berpikir : Bentuk : realistik
Arus : koheren
Isi : preokupasi keadaan ekonomi keluarga
Persepsi : Halusinasi (-)
Kemauan : menurun
Intelegensi : dalam batas normal
Psikomotor : dalam batas normal
Insight : 5 (menyadari sakitnya dan bahwa gejala dan kegagalan dalam
penyesuaian sosial karena perasaan irasional tertentu atau gangguan dalam diri pasien,
tetapi tidak menerapkan kesadara ini pada pengalaman di kemudian hari.)

22
DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I : F43.22 Gangguan Penyesuaian dengan reaksi
campuran anxietas dan depresi
Axis II : Tidak ada
Axis III : Tidak ada
Axis IV : Masalah ekonomi; suami yang menjadi tulang
punggung keluarga sedang sakit dan butuh biaya untuk
pengobatan serta kelangsungan hidup keluarganya.
Axis V : GAF SCALE 60-51 (gejala gejala sedang,
disabilitas sedang)

23
DIAGNOSIS BANDING
F32.11 Episode depresif sedang dengan gejala somatik
F32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik

24
TERAPI
Farmakoterapi
Fluoxetin 20 mg 1x1
Clobazam 10mg 2x1

Psikoterapi
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien agar
keluarga pasien dapat menerima dan mendukung terapi yang diberikan pada
pasien serta mengingatkan untuk kontrol.
Motivasi keluarga pasien untuk lebih sering berkomunikasi dengan pasien agar
pasien lebih terbuka dan merasa nyaman.
Menjelaskan kepada pasien bahwa gangguan yang dialami pasien dapat
disembuhkan dan dapat dihindari dengan melakukan psikoterapi. Terapi
medikamentosa hanya untuk mengurangi gejala yang dicetuskan oleh gangguan
yang dialami pasien.
Motivasi pasien untuk tetap tenang dan tidak perlu berusaha untuk tidur.
Menjelaskan kepada pasien bahwa setiap kali pasien berusaha untuk tidur akan
mengakibatkan pasien menjadi lebih sulit untuk tertidur.

25
PROGNOSIS
Dubia ad malam karena:
Kepribadian premorbid (Anankastik) : buruk
Patogenesis gradual (pelan-pelan) : buruk
Jenis penyakit
(Episode depresif berat tanpa gejala psikotik) : baik
Umur permulaan (muda) : baik
Jenis kelamin (perempuan) : buruk
Kecepatan terapi (lambat) : buruk
Faktor keturunan (tidak ada) : baik
Faktor pencetus (diketahui) : baik
Perhatian keluarga (kurang) : buruk
Ekonomi (kurang) : buruk
26
 TERIMAKASIH

27