Case Report Session

F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode

kini manik dengan gejala psikotik

Alles Firmansyah/P 1901 B

David Samalo /P 1902 B

Pembimbing :
dr. Amel Yanis, Sp.KJ (K)
IDENTITAS PASIEN
Nama : AF
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 23 tahun
Agama : Islam
Suku : Minangkabau
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa D3
Status Pernikahan : Belum menikah
Alamat : Jalan Mawar No.28, Komplek
Flamboyan, Kota Padang
Bangsal : Bangsal Jiwa RSUP Dr. M. Djamil
RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

Autoanamnesis pada tanggal 23 Agustus 2016
Alloanamnesis diperoleh dari ibu kandung pasien
pada tanggal 23 Agustus 2016 via telfon
Keluhan Utama

Pasien merasa gelisah dan tidak butuh tidur yang

meningkat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merasa gelisah, tidak bisatidur, dan mudah marah yang
semakin meningkat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sekitar
2 bulan yang lalu pasien bermasalah dengan teman sepermainannya
dan saling menghina keluarga. Pasien marah namun setelah kejadian
itu pasien merasa sedih. Sejak saat itu pasien mulai lebih mudah
marah dan gelisah dari biasanya. Satu bulan setelahnya pasien
memiliki masalah dengan saudara laki-lakinya, pasien mudah marah
karena tidak sudi bersalaman dengan istri saudaranya tersebut.
Gelisah yang dirasakan pasien lebih meningkat dan menyebabkan
tidak bisa tidur. Belum selesai masalah dengan keluarganya, pasien
harus praktek lapangan di Solok dan tidak mengonsumsi obat-obat
yang biasa dikonsumsinya. Selama di solok, keluhan sangat meningkat
dari sebelumnya karena pasien mendengar kabar bahwa sahabat
karibnya meninggal dunia. Pasien merasa sedih lalu gelisah, mudah
marah dan merusak barang-barang disekitarnya, memukul orang yang
mencoba menenangkannya, dan tidak bisa tidur.
 Pasien merasa keluhan yang semakin bertambah dirasakannya
juga diakibatkan oleh jin yang memasuki tubuhnya melalui
punggung dan tangannya. Dia juga dapat melihat jin tersebut
namun tidak bisa berkomunikasi dengannya. Pasien mengaku
memiliki kekuatan seperti indra keenam karena mampu melihat
jin dan mengetahui tempat-tempat yang berada dalam
pengaruh jin seperti rumah makan yang menarik pelanggan
menggunakan kekuatan jin.
Pasien sudah merasa tidak tahan lagi karena tidak tenang, dan ia
meminta keluarganya agar ia dibawa ke RSUP Dr. M. Djamil
Padang untuk menjalani pengobatan. Setelah sembilan hari
dirawat, nafsu makannya bertambah dan lebih tenang dari
sebelumnya. Pasien terkadang masih melihat bayangan jin
sesekali, meskipun sudah berkurang dibandingkan ketika
sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Gangguan Psikiatri
Tahun 2014
Pasien mengatakan, kalau ia merasa keluhan mudah marah, gelisah,
kebutuhan untuk tidur yang berkurang seperti sekarang ini sejak dia
dinyatakan gagal tes masuk POLRI dan merasakan ada jin yang
memasuki tubuhnya sehingga pasien berbuat gaduh dan mudah
marah. Pasien juga dibawa oleh keluarga ke RSJ Prof. HB. Saanin
Padang dan dirawat selama 2 minggu. Pasien pulang paksa karena
tidak nyaman disana dan diberi obat-obat yang harus diminumnya
dirumah. Satu bulan kemudian pasien dibawa keluarga ke RS Puti
Bungsu Padang karena keluhan yang sebelumnya muncul lagi. Pasien
dirawat di RS Puti Bungsu selama 1 bulan, dan pulang dalam keadaan
yang sudah tenang. Satu bulan setelahnya pasien dibawa ke RSUP
Dr.M.Djamil Padang karena keluhan yang sama muncul lagi akibat
pasien putus minum obat. Pasien dirawat di Bangsal Jiwa selama 1
bulan dan pulang dengan keadaan tenang, sehingga pasien hanya
rawat jalan.
 Tahun 2015
Pasien kembali dirawat di RSUP Dr. M. Djamil Padang selama 1
bulan karena berbuat gaduh gelisah, kebutuhan tidur yang
berkurang, dan mudah marah dengan keluarga dan orang
sekitarnya. Pasien merasa jin yang sebelumnya memasuki
tubuhnya kembali dan menyebabkan emosi yang tidak dapat
dikontrol sehingga pasien mudah marah, berbuat gaduh, merasa
gelisah hingga kebutuhan tidur yang berkurang dari biasanya.
Sebelum dirawat pasien masih minum obat teratur. Gejala yang
dirasakan sudah tidak ada lagi. Pasien juga sudah menjadi
mahasiswa D3 jurusan fisioterapi, namun pasien satu bulan
sebelum dibawa ke RSUP Dr. M. Djamil Padang tidak lagi
mengonsumsi obat-obat yang biasa ia konsumsi. Pasien pulang
dengan keadaan tenang dan melanjutkan aktivitas seperti biasa.
 Riwayat Gangguan Medis
Tidak ada penyakit medis, bedah, riwayat trauma kepala,
tidak ada penyakit neurologis, tumor, kejang, gangguan
kesadaran, HIV dll.

Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat adiktif lain

Pasien mengaku pernah mencoba ganja namun hanya sedikit
dan mengikuti pergaulan teman dari tahun 2011 2013.
Riwayat pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja.
Riwayat perkawinan
Pasien belum menikah.
Riwayat agama
Pasien beragama Islam, aktivitas keagamaan cukup karena
solat 5 waktu.
Riwayat psikoseksual
Pasien tidak mengalami gangguan orientasi seksual.
Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
 Riwayat Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang pernah

dirawat dengan keluhan yang sama dengan pasien.
 Situasi Kehidupan Sekarang
Saat ini pasien tinggal dengan ayah kandung, ibu kandung
dan seorang asisten rumah tangga. Hubungan pasien dengan
keluarga yang tinggal serumah harmonis.

Persepsi Dan Harapan Keluarga

Keluarga berharap agar pasien segera sembuh dan
kembali kuliah.

Persepsi dan Harapan Pasien

Pasien menyatakan ingin sembuh dan kembali kuliah.
STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Sakit sedang
Tekanan Darah : 125/80 mmHg
Nadi : Irama reguler, pengisian kuat
angkat, frekuensi 86 kali/ menit
Nafas : Jenis pernafasan
abdominotorakal, frekuensi 19
kali/menit
Suhu : afebris
Tinggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 85 kg
Bentuk Badan : obesitas
 Sistem respiratorik
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, statis dan dinamis
Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor kiri dan kanan
Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Sistem kardiovaskular
Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama teratur, bising (-)
 Abdomen
Inspeksi : tidak tampak membuncit
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Kelainan Khusus : tidak ditemukan kelainan khusus
STATUS NEUROLOGIKUS
Urat saraf (panca indra) :penciuman,
pendengaran,
pengecapan, penglihatan, dan
taktil baik.
Tanda Rangsangan Meningeal : kaku kuduk (-)
Gejala peningkatan tekanan intrakranial :muntah proyektil (-), sakit kepala
progresif ( -)

Mata
Gerakan : bebas ke segala arah
Persepsi diplopia (-)
Pupil : isokor, bulat, 3mm/3mm
Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan
Reaksi konvergensi : +/+
Reaksi kornea : tidak dilakukan
Reaksi cahaya : +/+
 Motorik
Tonus : eutonus
Turgor : baik
555 555
Kekuatan :
555 555
Koordinasi : baik
Reflex fisiologis : refleks bisep +/+ , refleks
trisep +/+
Reflex patologis : refleks regresi -/-
Sensibilitas : sensisbilitas halus dan kasar
baik
Susunan saraf vegetatif : fungsi makan, mandi, tidur,
dan bangun tidak terganggu
Fungsi-fungsi luhur :aktifitas menulis, membaca
dan menggambar dilakukan
dengan baik
 Kelainan khusus
Kaku : tidak ada
Tremor : tidak ada
Tortikolis : tidak ada
Bradikinesia : tidak ada
Cara berjalan : normogait
Keseimbangan : tidak terganggu
Rigiditas : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
IKHTISAR DAN KESIMPULAN DARI
PEMERIKSAAN PSIKIATRI

KEADAAN UMUM
Kesadaran : komposmentis (GCS 15)
Sikap : kooperatif
Kontak Psikis : Dapat dilakukan (+), kurang
wajar (+), lama (+)
Tingkah laku motorik : aktif
Ekspresi fasial : kaya
Verbalisasi dan cara bicara : arus bicara cepat, nada
meninggi, spontan,
Logorrhea (+)
Perhatian : cukup
Inisiatif : ada
 KEADAAN SPESIFIK
Keadaan alam perasaan
Keadaan afektif : inappropriate
Mood : iritabel, hipertim, elasi
Emosi lainnya dan gangguan fisiologis yang berhubungan dengan
mood : rasa bersalah (+), hiperfagia(+), insomnia
(+)
Stabilitas : tidak stabil
Pengetahuan : baik
Echt-unecht : echt
Einfuhlung : adekuat
Arus emosi : cepat
Keadaan dan fungsi intelek

Daya ingat : baik

Daya konsentrasi : baik
Orientasi
(waktu, tempat, personal dan situasi): tidak terganggu
Luas pengetahuan : sesuai
Discriminative insight : Discriminative Insight
derajat IV
Dugaan taraf intelegensia : rata-rata normal
Discriminative judgement : tidak terganggu
Kemunduran intelek : tidak ada
 Kelainan sensasi dan persepsi
Ilusi : ada
Halusinasi : taktil(+), visual(+)
Keadaan proses berfikir
Kecepatan proses berfikir : cepat

Kecepatan proses berfikir : cepat

Gangguan Bentuk Pikiran : Psikosis(+), tes realitas
terganggu, berpikiran magis(+)
Sirkumstansial : ada
Flight of ideas : ada
 Isi Pikiran
Gagasan yang berlebihan: ada
Waham : kebesaran(+), sejalan dengan
mood(+)
Banyak/sedikit : banyak
Perasaan bersalah : ada
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah diperiksa AF usia 23 tahun pada tanggal 22 Agustus
2016. Melalui pemeriksaan status mental didapatkan
interpretasi:
hiperaktivitas, verbalisasi yang cepat dan nada yang
meninggi, mood hipertim dan disforik dengan afek yang
inapproriate, flight of ideas, waham kebesaran, halusinasi
visual dan taktil, perhatian yang mudah teralihkan, tilikan
derajat IV serta judgment yang baik terhadap personal
maupun sosial.
FORMULASI DIAGNOSIS
Aksis I: gangguan afektif bipolar episode kini manik
dengan gejala psikotik dikarenakan pada pasien terdapat
afek yang meninggi disertai peningkatan aktivitas, menetap
lebih dari 1 minggu dan mengacaukan pekerjaan hingga
aktivitas sosial yang biasa dilakukannya.
Percepatan dan banyak bicara, kebutuhan tidur yang
berkurang, harga diri yang meninggi, mudah marah,
memiliki waham kebesaran dan halusinasi yang
berhubungan dengan wahamnya (mood-congruent)
Pasien sudah pernah mengalami hal serupa sejak 2 tahun
lalu, diantara serangan pasien dapat beraktivitas normal
(remisi sempurna) dan mengikuti perkuliahan seperti
biasa.
 Anamnesis riwayat penyakit medis tidak pernah
mengalami trauma kepala dan penyakit lainnya yang secara
fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak sebelum
menunjukkan gangguan jiwa gangguan mental organik
(F00 F09) dapat disingkirkan.

Tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol atau zat

pskoaktif lainnya yang dapat menyebabkan perubahan
fisiologis otak kemungkinan adanya gangguan mental
dan perilaku dan perasaan akibat penggunaan zat
psikoaktif (F10 F19) dapat disingkirkan.
 Aksis II adalah ciri kepribadian siklotimik karena
kepribadian sebelum beliau sakit berliau merupakan
pribadi yang optimis berlebihan, kebutuhan tidur yang
kurang, insomnia, mudah merasa sedih

Pada pasien ini tidak ditemukan kondisi medis umum yang

cukup bermakna sehingga pada aksis III tidak ada diagnosis
untuk pasien ini.
 Aksis IV dapat ditegakkan sebagai masalah dengan teman
dekat karena berdasarkan autoanamnesis, sebelum
munculnya gejala terdapat permasalahan dengan teman
sepermainan dan harus kehilangan sahabat karibnya

Pada aksis V, pasien terdapat bahaya mencederai diri/orang

lain, sehingga GAF (Global Assessment of Functional Scale)
pasien nilai 20-11.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I : F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini
Manik dengan Gejala Psikotik
Axis II : Ciri Kepribadian Siklotimik
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah dengan teman dekat
Axis V : GAF 20-11

Diagnosis banding :
F. 25.0 Gangguan skizoafektif tipe manik
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
RENCANA PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi :
Asam Valproat 2 x 250 mg
Risperidone 2 x 1 mg
Lorazepam 2 x 1 mg
Psikoterapi :
Kepada pasien
Psikoterapi supportif
Berempati pada pasien, memahami keadaan pasien,
mengidentifikasi faktor pencetus, serta membantu
memecahkan permasalahan secara terarah.
Psikoedukasi
Memberikan pengetahuan kepada pasien tentang
gangguan yang dialaminya. Diharapkan pasien dapat
secara efektif mengenali gejala, penyebab, dan terapi
yang dibutuhkannya untuk menghindari kekambuhan
atau terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan.
 Kepada keluarga : diberikan psikoedukasi mengenai

Penyakit yang diderita pasien

Dukungan sosial dan perhatian dari keluarga kepada
pasien
Terapi dan kepatuhan minum obat pasien
TERIMA KASIH