LAPORAN JAGA

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki - laki
Tempat/Tanggal lahir : Jakarta, 3 Januari 1963
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMP
Suku/bangsa : Betawi / Indonesia
Alamat : Condet
Pekerjaan : Tukang ojek
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 22 Juli 2017
Tanggal Pemeriksaan : 22 Juli 2017
Tempat Pemeriksaan : Bangsal Perawatan Jiwa RS Jiwa Islam Klender
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA

Pasien dibawa oleh istri dan ponakannya ke Rumah Sakit Jiwa

Islam Klender karena pasien marah - marah tanpa sebab yang jelas
sejak 1 hari yang lalu SMRS

Keluhan Tambahan :

Pasien gelisah dan sering bicara sendiri. Bicara pasien kacau,

merasa kesulitan untuk tidur dan suka mendengar bisikan-bisikan.

3
 Riwayat Penyakit Sekarang

2 bulan SMRS
Pasien mengaku bahwa pasien dibawa ke Rs karena marah-
marah tanpa alasan yang jelas, pergi dari rumah dan pulang
dalam keadaan semua bajunya kotor karena mendengar kan
bisikan laki-laki menyuruhnya pergi dari rumah dan mengganti
bajunya agar tidak ditemukan oleh orang lain.
Menurut penuturan istri dan ponakannya, pasien dirumah
kadang gelisah, susah tidur dan marah-marah tanpa alasan yang
jelas. kadang pasien juga berbicara ngelantur dan bicara kacau ,
susah dimengerti/ tidak jelas saat bicara. saat itu pasien juga
tampak tidak mampu mengurus dirinya sendirindan pasien jadi
jarang solat dan mengaji.
2 minggu SMRS
Pasien mulai jarang makan dan minum serta
pasien sering berada di luar rumah

1 hari SMRS
Pasien menjadi sering marah-marah hingga lari
dari rumah dan pulang dalam keadaan kotor
semua. pasien marah karena merasa kesal
harapannya untuk mengurus masalah warisan
tidak terselesaikan
 RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
Pasien mengatakan kalau ini pertama kalinya mendengar bisik bisikan dan Pasien baru
pertama kali dirawat di RSJI Klender, sebelumnya pasien tidak pernah sama sekali
mengalami hal seperti ini.

Namun pasien mengaku bahwa lebih kurang tiga tahun yang lalu, pasien melihat tanah yang
bergerak - gerak (bergelombang), kemudian melihat tanaman bergerak hal ini tidak dilihat
oleh orang lain dan hanya pasien saja yang melihat hal tersebut.

Tahun demi tahun keluhan pasien tersebut hilang dan tak pernah lagi di alami oleh pasien.
R.Gangguan Sejak lahir (-), kejang (-),
Medis trauma kepala (-), HT (-), DM (-
) dll.

R.Penggunaan Merokok (+), Obat-obatan

Zat Psikoaktif terlarang (-), minuman
beralkohol (-)
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat Prenatal : Pasien di lahirkan secara normal di rumah sakit.

Kelahiran pasien dikehendaki dan ditunggu-tunggu oleh kedua orangtuanya, dan di

berikan asi eksklusif.

Masa kanak-kanak dini : Sejak kecil pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. ASI
sampai usia 2 tahun. Tidak pernah mengalami kesulitan makan dan tidak ada gangguan
pola tidur. Petumbuhan dan perilaku normal sesuai usia

Masa kanak-kanak pertengahan : Masuk TK usia 5 tahun. Pemalu & aktif saat di
sekolah. Masuk SD usia 6 tahun. Tidak ada gangguan dalam membaca maupun menulis.
Pasien tidak mempunyai kebiasaan-kebiasaan buruk dan tidak memiliki ketakutan
terhadap sesuatu. 8
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Masa kanak-kanak akhir :

Hubungan Sosial : Pasien termasuk anak yang periang, mudah bergaul dan suka
bermain bersama dengan teman sebayanya. Namun memang dari kecil jika ada
masalah sering dipendam sendiri, karena pasien merasa tidak ingin merepotkan
orang lain dengan masalahnya. Pasien memiliki sifat yang sangat hati-hati dan teliti
dalam menyelesaikan masalah. Pasien tidak terlalu memikirkan masalah percintaan
karena pasien lebih senang bergaul dengan teman-temannya, walaupun beberapa kali
ia menyukai lawan jenisnya, namun tidak pernah sampai berpacaran.

Riwayat perkembangan motorik dan kognitif : Dalam perkembangan fisik pasien

sesuai dengan usianya dan dalam perkembangan kognitif normal.

Masalah emosi dan fisik : Pasien tidak pernah terlibat dalam masalah kenakalan
remaja, maupun tindak kriminal.

9
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
RIWAYAT MASA DEWASA

Riwayat Pendidikan : Pasien memiliki pendidikan terakhir Sarjana Sastra. Pasien anak yang
baik, tidak pernah mendapat hukuman disekolah, memiliki banyak teman dan tidak pernah ada
masalah dengan siapa pun.

Riwayat Pekerjaan

Pada tahun 1997 guru SMP dan SMA, menjadi guru selama 6 tahun, selama menjadi guru
pasien tidak mengalami kesulitan atau masalah/konflik apapun dengan murid ataupu sesama
teman guru dan lingkungan sekitarnya. Setelah itu pasien berhenti menjadi guru dan bekerja
sebagai pedagang dan apa saja dijual, sempat pasang surut dalam berjualan namun tidak ada
masalah yang serius dan sampai sekarang pasien masih tetap berjualan.

Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien mempunyai cukup banyak teman dekat di lingkungan rumah maupun lingkungan
sekolahnya. Pasien tergolong orang yang mudah bergaul dan santun.

10
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat Agama

Pasien mendapatkan pendidikan Agama Islam yang cukup baik. Pasien diajarkan
untuk melaksanakan ibadah shalat fardhu lima waktu, puasa serta zakat. Namun,
pasien kadang-kadang tidak melaksanakan ibadah wajib yang diajarkan kepadanya
karena tidak merasa tenang walaupun sudah melaksanakan sholat.

Riwayat Pernikahan

Tahun 1999 menikah hingga saat ini. Menurut pasien masalah rumah tangga ada
saja tapi tidak ada konflik yang serius sehingga pasien menjadi tertekan, menurut
pasien saat ini keluarganya harmonis dan tidak ada masalah dalam rumah
tangganya.

Riwayat Psikoseksual

Pasien mengalami pubertas seperti remaja pada umumnya. Pasien memiliki

ketertarikan terhadap lawan jenis. Pasien tidak pernah melakukan maupun
mendapatkan pelecehan seksual 11
Skema Keluarga

Laki-laki :

Perempuan :

Pasien :

Meninggal : /
 STATUS MENTAL Deskripsi Umum
Penampilan

Pasien adalah seorang laki - laki, usia 53 tahun, tampak sehat dan
sesuai dengan usianya, bertubuh kurus, warna kulit sawo matang,
jari-jari kuku tangan pasien terlihat panjang, berpenampilan cukup
rapih menggunakan kaos hijau tosca dan sarung kotak-kotak
berwarna biru, memakai peci, serta menggunakan sandal jepit.

Perilaku dan Aktifitas Psikomotor

Selama wawancara kontak mata pasien cukup baik, pasien duduk

tenang, dan pasien menjawab pertanyaan dengan baik.

Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif dan perhatian terhadap semua pembicaraan yang

dilakukan.
 Status Mental Mood & Afek,
Pembicaraan

Volume : Cukup
Pembicaraa Intonasi : Jelas
Kuantitas : Cukup
n Kualitas : Cukup

Mood : Eutimia
Keadaan Afek : Luas
Keserasian : Serasi
Afektif
 Status Mental Fungsi Kognitif
dan Kesadaran
Kesadaran Compos Mentis
Orientasi
Waktu Baik
Tempat Baik
Orang Baik
Daya Ingat
Daya Ingat Segera Baik
Daya Ingat Pendek Baik
Daya Ingat Sedang Baik
Daya Ingat Panjang Baik
Konsentrasi dan Perhatian Baik
Kemampuan Membaca dan Baik
Menulis
Kemampuan Visuospasial Baik
 Status Mental Fungsi Kognitif
dan Kesadaran
Pikiran Abstrak Baik

Kemampuan Informasi,
Baik
Intelegensia

Pengendalian Impuls Baik

Daya Nilai Baik

Tilikan Derajat 4

RTA Terganggu
 PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran

Composmentis

Keadaan umum

Tampak Sakit Ringan

Vital sign

Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,7 C 17
 STATUS GENERALISATA
Kepala : Normochepal, rambut hitam distribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), septum deviasi (-)
Mulut : Mukosa bibir kering (-), stomatitis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Paru : Pergerakan dada simetris, vesikuler (+/+)
Jantung : Ictus cordis teraba di ICS 5, BJ I dan BJ II reguler
Abdomen : Tampak datar, supel, BU normal
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
 STATUS NEUROLOGIS

Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-)

Ketajaman Penglihatan : Baik
Gerakan Bola Mata : Baik ke segala arah
Reflek Pupil : RCL +/+, RCTL
+/+
Tonus Otot : Normal
Koordinasi : Baik
 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA DAN
FORMULASI DIAGNOSTIK

RTA : Terganggu
Kesadaran : Compos mentis
Pembicaraan : Cepat
Mood : Eutimia
Ekspresi Afek : Luas
Gangguan Persepsi : Terdapat halusinasi audiotorik
Gangguan Isi Pikir : Ada (waham dikendalikan)
Tilikan : Derajat IV
 DAFTAR MASALAH

Problem Problem psikologik Problem keluarga

organobiologik dan perilaku dan sosial

Tidak ada Terdapat waham Pembagian harta

dikendalikan warisan
 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

F20.0 Skizofrenia Paranoid

AKSIS I

AKSIS Tidak ada diagnosis

II

AKSIS Tidak ada gangguan medis umum lain

III

AKSIS Masalah Keluaraga

IV
GAF score saat ini 70 - 61 beberapa gejala ringan &
AKSIS menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum
V masih baik.
 TATALAKSANA

Risperidon 3x2mg/hari

Clozapin 1x25mg/hari

23
 psikoterapi
1.SUPORTIF

2.Kognitif

3.Sosioterapi

4.Terapi Spiritual
 ANALISA PROGNOSIS

Quo Ad vitam: Ad Bonam

Quo Ad functionam: Dubia Ad Bonam

Quo Ad Sanactionam: Dubia Ad Bonam

25