Antipsikotik

Dr. Prasila Darwin, SpKJ

 KLASIFIKASI
Antipsikotik mengurangi simtom psikotik dan angka kejadian relaps.

Obat antipsikotik bervariasi secara farmakologi, tetapi semuanya bersifat

antagonis terhadap reseptor dopamin postsinaps di otak.

2 kategori utama:
A. APG-I (tipikal / konvensional / dopamine receptor antagonists)
B. APG-II (atipikal / baru / serotonine dopamine antagonists (SDAs))
 APG-I
Memblokade Dopamine pada reseptor pasca-sinaptik neuron di
otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal
(Dopamin D2 receptor antagonists), sehingga efektif untuk gejala
POSITIF.
APG-I
Phenotiazine :
Rantai Alifatik chlorpromazine
Rantai piperazine trifluoperazine, fluphenazine,
perpenazine, prochlorperazine
Rantai Piperidine tioridazine, mesoridazine
Non Phenotiazine
Butirophenon (haloperidol), Thioxantenes (Chloprothexene,
thiotixene), dibenzoxazepin (loxapine), dihidroindolene
(molindone), diphenylbutyl-piperidines (pimozide),
benzamin (sulpiride)
 APG-II
Berafinitas terhadap Dopamin D2 Receptors dan Serotonin 5 HT2
Receptors. (Serotonin-Dopamine antagonists).
Efektif untuk gejala POSITIF dan NEGATIF.
 Nigrostriatal pathway
triggers dopamine Preventing
release EPS

atypical Mesocortical pathway

antipsychotics triggers dopamine improving
are Serotonin release negative symptom
dopamine
antagonists

Mesolimbic pathway
dopamine release Positive symptom <<
<<

Tuberoinfundibular pathway
Hyperpro-
triggers dopamine release lactinemia<<
APG-II
FIRST LINE :
Risperidone , Olanzapine, Quetiapine , Aripiprazole

SECOND LINE :
Clozapine
 KLASIFIKASI-Tabel 1
Obat Antipsikotik Rentang Dosis Anjuran Ekivalen Klorpromazin Waktu Paruh
(mg/hari) (mg/hari) (jam)
Antipsikotik Generasi I
Fenotiazin
Klorpromazin 300-1000 100 6
Flufenazin 5-20 2 33
Perfenazin 16-64 10 10
Thioridazin 300-800 100 24
Trifluoperazin 15-50 5 24
Butirofenon
Haloperidol 5-20 2 21
Lainnya
Loksapin 30-100 10 4

Antipsikotik Generasi II
Aripiprazol 10-30 75
Klozapin 150-600 12
Olanzapin 10-30 33
Quetiapin 300-800 6
Risperidon 2-8 24
Generik Branded Tablet Kaps Larutan Parenteral Supp
Sediaan (mg) (mg) Rektal
(mg)
Chlorpromazine Thorazine 10,25,50, 30,75, 10 mg/ 5 ml 25 mg/ ml 25, 100
100,200 150 30 mg/ ml
100 mg/ ml

Prochlorperazine Compazine 5,10,25 10,15,3 5 mg/ 5 ml 5 mg/ ml 2,5; 5;

0 25

Perpherazine Trilafon 2, 4, 8, 16 - 16 mg/ 5 ml 5 mg/ml -

Trifluoperazine Stelazine 1,2,5,10 - 10 mg/ 5 ml 2 mg/ml -

Fluphenazine Prolixin 1,2.5, - 2,5 mg/ 5 ml 2,5 mg/ ml i,.m -

5,10 5 mg/ ml

Fluphenazine - - - 2,5 mg/ ml

decanoate

Fluphenazine - - - 2,5 mg/ ml - -

Enanthate
Thioridazine Mellaril 10,15,25, - 25 mg/ 5 ml, - -
50,100, 100mg/5 ml, 30
150,200 mg/ ml, 100
mg/ ml
Generik Branded Tablet (mg) Kaps Larutan Parenteral Supp
(mg) Rektal
(mg)

Mesoridazine Serentil 10,25, 50, 100 - 25 mg/ ml 25 mg/ ml -

Haloperidol haldol 0.5, 1,2,5, - 2 mg/ 5 ml 5 mg/ ml IM -

10,20

Haloperidol decanoate - - - 50 mg/ ml, 100 -

mg/ml IM

Chlorprothixene Taractan 10,25,50, - 100 mg/ 5ml 12,5 mg/ml -

100 suspensi

Thiotixene Navane - 1,2,5,10 5 mg/ml 5 mg/ ml IM -

,20 20 mg/ ml IM

Loxapine Loxitane - 5,10, 25 mg/ 50 mg/ ml -

25,50 5 ml

Molindone Moban 5,10,25, - 20 mg/ ml - -

50,100

Pimozide Orap 2 - - - -
 FASE PENGOBATAN
Fase akut:
Gejala psikotik yang merupakan episode pertama atau lebih umum merupakan relaps.
Pengobatan berfokus untuk mengurangi gejala psikotik yang berat.
4-8 minggu.

Fase stabilisasi:
Risiko relaps jika terapi tidak tuntas atau pasien terpicu stres.
Pengobatan berfokus untuk menggabungkan keuntungan terapi yang sama digunakan pada fase akut.
6 bulan.

Fase pemeliharaan:
Tahap remisi atau stabil secara simtom.
Tujuannya mencegah relaps atau eksaserbasi psikotik dan membantu pasien meningkatkan taraf fungsi
kehidupan .
 FASE AKUT
Tujuan: mencegah pasien melukai diri / orang lain, mengendalikan perilaku merusak,
mengurangi beratnya gejala psikotik dan gejala terkait lainnya (agitasi, agresi, gaduh
gelisah)
Langkah pertama: berbicara dan memberi ketenangan
Mulai pemberian obat oral
Pengikatan atau penempatan di ruang isolasi (seklusi) mungkin dilakukan
Pilihan obat oral, injeksi, trankuilisasi
Tidak selalu perlu hospitalisasi!!!
Perlu pemeriksaan laboratorium
Jika mungkin diskusikan risiko dan manfaat obat
Usaha membangun kerja sama, aliansi terapeutik dengan keluarga atau caregiver lebih
berhasil.
 FASE AKUT: APG-I
Injeksi APG-I sering digunakan untuk mengatasi agitasi akut.
Kerja obat sangat cepat. Efek samping: distonia
akut dan pemanjangan QTcketidakpatuhan pengobatan.

APG-I + Benzodiazepin.
- ES Benzodiazepin: depresi napas, sedasi >>, induksi perilaku
disinhibisi.
- ES APG-I: gejala ekstrapiramidal (EPS), abnormalitas EKG,
sedasi >>, SNM.
 FASE AKUT: APG-II
Obat APG-II (oral&injeksi): mengendalikan agitasi dengan
tolerabilitas dan keamanan lebih baik.

Obat tambahan untuk atasi komorbiditas (benzodiazepin,

antidepresan, stabilisator mood dan beta-bloker).
 FASE STABILISASI
Tujuan: mengurangi stres pasien, memberi dukungan untuk
mengurangi kekambuhan, meningkatkan adaptasi terhadap
kehidupan sosial, memfasilitasi pengurangan gejala dan konsolidasi
remisi, meningkatkan proses penyembuhan.
Antipsikotik mengurangi risiko kekambuhan hingga 30%/tahun,
tanpa terapi 60-70% kambuh dalam setahun, 90% kambuh dalam 2
tahun.
Usahakan dosis dengan ES minimal tapi masih dalam kisaran dosis
efektif!!!
Edukasi pada pasien dan keluarga.
EFEK SAMPING
 Table Adverse Effects of Antipsychotic Agentsa
Conventional
Item Antipsychotics Clozapine Risperidone Olanzapine Quetiapine Ziprasidone
CNS
EPS 0 to + +b,c 0b 0b 0b to +c 0b 0b
Tardive dyskinesia + + + 0 (+) ? ? ?
Seizures 0 to + +++ 0 + 0 0
Sedation, + to + + + +++ +d + +d +d
somnolence
Other
Neuroleptic + + + + ? ?
malignant syndrome

Orthostatic + to + + + 0 to + + + + +d 0d 0
hypotension
QTc 0 to + + 0 0 to + 0 0 to + 0 to +++
 Liver 0 to + + 0 to + 0 to + 0 to + 0 to + 0 to +
transaminase
increase
Anticholinergic 0 to + + + +++ 0 + 0 0
adverse effects
Agranulocytosis 0 +++ 0 0 0 0
Protactin increase + + to + + + 0 + to + + 0c 0d 0e
Decreased 0 to + 0 0 0 0 0
ejaculatory
volume
Weight gain 0 to ++ +++ + +++ + 0
Nasal congestion 0 to + 0 to + 0 to + 0 to + 0 to + 0

a0,None or not significantly different from placebo; +, mild; + +, moderate; + + +, marked; ?, insufficient data.
bNot significantly different from placebo-treated group, which may have received conventional antipsychotic before entering
the study and could have EPS carried forward into the initial weeks of the investigation.
cDosage-related EPS above 6 mg per day.
dTransient.
eDosage-related increases within the normal range.

CNS, central nervous system; EPS, extrapyramidal symptom; QTc, corrected for heart rate.
(Modified from Casey DE. Side effect profiles of new antipsychotic agents. J Clin Psychiatry. 1996:57[Suppl]:40, with
permission.) (antipsikotik atipikal)
 Efek Samping Neurologis
1. Acute Extrapyramidal Syndromes
Akathisia
Acute Dystonia
Drug Induces Parkinsonism
Neuroleptic Malignant Syndrome
2. Chronic Extrapyramidal Syndromes
Tardive Dyskinesia
Perioral Tremor
 Extrapyramidal Syndromes (EPS)
AntiPsikotik (AP) memblok reseptor D2 di ganglia basal
Penurunan aktivitas dopamin di ganglia basal EPS
berhubungan dengan afinitas relatif terhadap reseptor D2
di ganglia basal
EPS akut onset segera setelah mulai terapi AP obat
dihentikan gejala mereda
EPS kronik muncul beberapa bulan setelah mulai terapi
AP obat dihentikan gejalanya tetap bertahan
beberapa waktu, bahkan bisa menetap
 Akathisia
Perasaan subjektif pergerakan motorik berlebihan
dimanifestasikan dengan kebutuhan mendesak untuk bergerak
konstan
Manifestasi klinis:
Berganti tumpuan antara kaki yg satu dengan lainnya
Berjalan di tempat
Ketidakmampuan mempertahankan kaki untuk diam
Perasaan gelisah (tidak bisa diam)
Sering berganti posisi saat duduk
Muncul lebih sering setelah hari ke-5 terapi
Pasien dengan terapi APG1:
41% akan mengalami akathisia ringan
21% akan mengalami akathisia sedang hingga berat
 Harus dibedakan dengan perilaku yang berkaitan dengan gejala
psikotik
Perasaan gelisah atau agitasi irritabilitas atau ansietas atau
perilaku agresif membahayakan klinisi menyimpulkan
pasien membutuhkan peningkatan dosis AP memperburuk EPS
Acute Dystonia
Spasme otot leher dan kepala yang terjadi terus-menerus dan
intermittent pergerakan involunter
Manifestasi klinis:
Opistotonus
Kontraksi rigid otot punggung disertai nyeri
Torticollis (leher tertarik ke sisi kiri / kanan)/retrocollis ( leher
tertarik ke belakang)
Krisis oculogirik
Macroglossia dan protrusi lidah
Spasme otot laring/faring kematian mendadak)
 Acute Dystonia
10 % distonia terjadi pada jam I setelah dimulai terapi ; 90
% terjadi pada jam ke-3 setelah terapi
Pasien usia muda > sering terjadi
40% pasien dengan terapi APG1 (potensi tinggi dengan dosis
tinggi) tanpa profilaksis obat antiparkinsonism acute
dystonia
pasien rawat inap observasi ketat tanda EPS bisa tidak
diberikan anti psrkinsonism sbg profilaksis
Drug Induces Parkinsonism
Manifestasi klinis:
Rigiditas
Bradikinesia
Shuffling gait
Tremor
Biasanya muncul pada hari ke 5-30 setelah mulai terapi
APgejala bertahan sampai dosis diturunkan/obat
distop
Terjadi pada 30 % pasien dengan terapi APG1
 Bentuk ringan, manifestasi klinis :
Penurunan spontanitas gestur tubuh
Ekspresi muka topeng
Apatis
Pembicaraan tidak spontan
Kesulitan melakukan aktifitas seperti biasanya
Sulit dibedakan dengan gejala negatif (problem pada
dorongan kehendak), sedangkan DIP (problem pada
motorik)
 Tata laksana EPS Akut
Antikolinergik :Tryhexyphenydil
hati-hati bila digunakan bersamaan dengan APG1
potensi rendah efek samping antikolinergik

Distonia akut : Diphenhydramine IM/IV (tidak ada

ketentuan yang pasti mengenai dosis)
Akathisia : Beta Blocker (cth : Propanolol)
Parkinsonism & akathisia : Antikolinergik Oral

30-50% pasien terapi jangka panjang APG I

mungkin tidak membutuhkan Antikolinergik
Tata Laksana
Penggunaan jangka panjang harus rutin dilakukan
pemeriksaan laboratorium:
Darah perifer lengkap
Urin lengkap
Fungsi hati lengkap
Fungsi ginjal
jangka waktu pemeriksaan tergantung dari penggunaan
seberapa sering penggunaan obat antipsikotik biasanya
setiap 6 bulan
Tata Laksana
Obat anti-psikosis hampir tidak pernah menimbulkan
kematian akibat overdosis atau untuk bunuh diri

Apabila ada tanda keracunan lavage lambung bila obat

belum lama dimakan.
Neuroleptic Malignant Syndrome
(NMS)
Manifestasi klinis:
Hipertermia
Rigiditas berat pada otot
Instabilitas otonom : takikardi, takipneu, TD, diaforesis
Perubahan derajat kesadaran
Umumnya terjadi pada terapi APG1 potensi tinggi,
dengan dosis tinggi, dan ditingkatkan secara cepat
Pria > wanita
Mortalitas 20-30%
 Tatalaksana NMS:
Stop AP
Terapi suportif dan simtomatik
Obat-obat anti parkinsonism
Memperbaiki imbalans cairan dan elektrolit
Mengatasi demam
Mengatasi gejala kardiovaskuler: hipotensi/hipertensi
Pemberian APG1 potensi rendah untuk pasien dengan
riwayat NMS
 Chronic EPS
Tardive Dyskinesia
Pergerakan abnormal yg muncul pada terapi AP jangka
panjang
Manifestasi klinis:
Lip smacking, sucking
Wajah menyeringai
Pergerakan ireguler pada ekstremitas choreoathetoid-like
movement pada jari
Athetoid movement pada tubuh, ekstremitas, dan leher
 Hipotesis: Tardive dyskinesia sensitivitas reseptor
dopamin pada ganglia basal
Blokade reseptor dopamin dalam jangka waktu lama
upward regulation.
10-20% pasien yang diterapi dengan APG1 minimal satu
tahun, akan mengalami tardive dyskinesia
Rekomendasi APA pada pencegahan dan tata laksana
TD:
Menyediakan bukti objektif bahwa terapi AP efektif
Menggunakan dosis minimum yang efektif untuk terapi
jangka panjang
Memberi perhatian khusus pada anak, pasien lanjut usia, dan
pasien dengan gangguan mood(blokade dopamin >>
mudah terjadi TD)
Melakukan pemeriksaan rutin untuk melihat apakah timbul
gejala diskinesia
 Jika TD terdiagnosis, pertimbangkan untuk mengurangi
dosis atau mengganti AP
Jika gejala memburuk, pertimbangkan untuk menghentikan
AP, mengganti AP ke golongan yang berbeda, dan
mempertimbangkan pemberian clozapine.
Pasien yang akan menerima APG1 untuk waktu lama
harus dipantau secara teratur setiap 6 bln
Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS)
 Efek Samping Perilaku

Disforik
Gejala negatif sekunder:
ekspresi emosional
Apatis
Depresi
Gangguan kognitif
 Efek Samping Kardiovaskular
APG1 potensi rendah dapat menyebabkan abnormalitas
EKG:
Pemanjangan interval QT dan PR
Blunting T wave
Depresi segmen ST
Pemanjangan interval QT ventricular arrythmia
(torsades de pointes) ventricular fibrillation
sudden death
Thioridazine & Mesoridazine berhubungan dengan
pemanjangan interval QT
Lakukan pemeriksaan EKG sebelum terapi Thioridazine
& Mesoridazine
 Efek Samping Kardiovaskular
APG1 potensi rendah hipotensi ortostatik (sering)
Perhatian khusus untuk pasien usia lanjut
mulai terapi dengan dosis rendah dosis ditingkatkan
dengan titrasi secara bertahap toleransi didapat secara
bertahap
Edukasi pasien untuk duduk dan berdiri secara perlahan
Efek Samping Gastrointestinal dan Saluran Kemih
Efek antikolinergis perifer:
Mulut kering
Konstipasi
Mual dan muntah
Retensi urin
Penggunaan APG1 potensi rendah
> sering terjadi
 Efek Samping Endokrin
prolaktin
Pada wanita pembesaran mammae, galactorrhea,
menstruasi ireguler
Pada pria supresi testosterone
 Efek Samping pada Fungsi Seksual
Pada pria penurunan libido, gangguan ereksi dan
ejakuasi
Pada wanita penurunan libido, anorgasme, penurunan
lubrikasi
Efek Samping berkaitan dengan kehamilan dan
laktasi
APG1 melewati sawar plasenta hubungan antara
pajanan AP dengan insidens malformasi kongenital
hanya sedikit buktinya
AP disekresikan pada ASI dalam konsentrasi rendah
Efek Samping berkaitan dengan Ambang Kejang
APG1 terutama potensi rendah akan menurunkan ambang
kejang
Untuk pasien yang rentan terhadap kejang diberikan
APG1 potensi tinggi
Faktor-faktor yang mempengaruhi farmakokinetik
Anti Psikotik
1. Umur
clearance pada pasien lanjut usia
2. Kondisi Medis
Penyakit hepar akan clearance
3. Enzyme Inducer
4. Clearance inhibitor
5. Perubahan pada ikatan protein
Malnutrisi hipoalbuminemis
 Interaksi Farmakokinetik
Absorbsi
Obat-obat yang menurunkan absorbsi APG1:
Antasida
Arang aktif
Cimetidine
Kaolin
Pektin
Cholestyramine
 Absorbsi
Obat-obat yang meningkatkan absorbsi APG1:
Digoxin
Steroid
Kopi dan teh mempresipitasi APG1 in vitro
Lithium citrate mempresipitasi trifluoperazine dan
chlorpromazine
 Metabolisme
APG1 dimetabolisme oleh cytochrome P450 terutama
subtipe CYP 2D6
Akan berinteraksi dengan obat-obat lain yang
dimetabolisme oleh enzim yang sama
Obat-obat yang merupakan substrat CYP 2D6 akan
meningkatkan kadar plasma APG1, dapat
memperburuk EPS, contohnya:
Antidepresan heterosiklik
Beta blocker
Cimetidine
SSRI
 Metabolisme
Obat-obat penginduksi CYP 2D6 akan me kan kadar
plasma APG1, contohnya:
Phenytoin
Carbamazepine
Barbiturates
Ethambutol
Merokok (menginduksi enzim)
 Interaksi Farmakodinamik
APG1 akan mengantagonis efek agonis dopamine
(levodopa) dalam pengobatan parkinsonisme
APG1 akan mempengaruhi efek dari depresan SSP seperti:
analgesik, ansiolitik, dan hipnotik
 Interaksi Efek Samping
Pemberian APG1 potensi rendah + antikolinergik akan
meningkatkan risiko:
Peripheral anticholinergic symptoms: dry mouth, urine
retention
Central anticholinergic effect: cognitive deficit, delirium
APG1 potensi rendah + sedative peningkatan
sedasi yang berlebihan
APG 1 bila dberikan bersama dengan narcotics,
captopril, heterocyclic antidepressant akan
meningkatkan risiko hipotensi
APG 1 bila diberikan bersama dengan amoxapine,
fluoxetine, lithium, atau chloroquine akan
meningkatkan risiko EPS
 Table 31.28-3. Overview of Potential Cytochrome P450 Interactions
with Second-Generation Antipsychotics
Major P450 Drugs that Drugs that SGA's Effect on
SGA Pathwaya SGA Levelsb SGA Levelsb Other Med Levelsb Comments
Clozapine 1A2, 2D6, 3A4 Fluvoxamine Nicotine Mild 2D6 inhibitor. Cloz tobacco use, which can cloz
(Clozaril) (paroxetine, fluoxetine, bupropion, Carbamazepine Caution advised level; caution when patients change
other 2D6modest ) Modafinil with other meds tobacco use.
Cimetidine St. John's wort metabolized by Due to high toxicity potential and
Caffeine Omeprazole 2D6. Levels of both multiple P450 pathways, check all
Ciprofloxacin Phenytoin may be . coadministered medicines for
Erythromycin Rifampin interactions, monitor clozapine levels
with medicine changes.

Risperidone 2D6 Fluoxetine Carbamazepine Valproate by Risperidone and its metabolite are
(Risperdal) Paroxetine Phenytoin 20% both active. metabolism of
Bupropion Phenobarbital risperidone into paliperidone may not
Quinidine have a clinical impact.

Olanzapine 1A2 Fluvoxamine Nicotine N/A

(Zyprexa) Ciprofloxacin Carbamazepine
Modafinil
Omeprazole
 Major
P450 Drugs that Drugs that SGA's Effect on Other
SGA Pathwaya SGA Levelsb SGA Levelsb Med Levelsb Comments
Quetiapine 3A4 Nefazodone Carbamazepine N/A
(Seroquel) Ketoconazole Thioridazine
Clarithromycin Phenytoin
Erythromycin Modafinil
Protease inhibitors St. John's wort
Ziprasidone 3A4 Nefazodone Carbamazepine N/A Concomitant Rx of medicines that QTc is
(Geodon) Ketoconazole Phenytoin contraindicated or should be used with caution
Clarithromycin Modafinil (see above text or product monograph for list
Erythromycin St. John's wort of medicines that require caution).
Protease inhibitors

Aripiprazole 2D6, 3A4 Fluoxetine Carbamazepine N/A

(Abilify) Paroxetine Phenytoin
Bupropion Modafinil
Quinidine St. John's wort
Nefazodone
Ketoconazole
Clarithromycin
Erythromycin
Protease inhibitors
Paliperidone N/A N/A N/A N/A As the metabolite of risperidone, paliperidone
(Invega) has no significant P450 metabolism.
 ECT
Rekomendasi:
a. ECT efektif untuk kondisi:
Episode sekarang dengan awitan yang tiba-tiba/tertunda
Skizofrenia tipe katatonik
Riwayat respons yang baik terhadap ECT
b. ECT efektif untuk skizofeniform dan gangguan skizoafektif
c. ECT efektif untuk gangguan psikotik yang tidak ditentukan di
tempat lain (not otherwise specified)