PENATALAKSANAAN

PERDARAHAN ANOVULASI

ACOG PRACTICE BULLETIN

PANDUAN
PENATALAKSANAAN KLINIS
UNTUK AHLI OBSTETRI GINEKOLOGI
NO. 14, MARET 2000
 Perdarahan Anovulasi
Penyebab tersering dari perdarahan uterus non siklik
Sebabkan wanita sering mencari perawatan ginekologi
Sebabkan wanita cemas dan tidak nyaman
Selama dekade terakhir tdpt kemajuan yg signifikan
dalam evaluasi dan penatalaksanaan wanita dgn
perdarahan anovulasi
Pilihan pengobatan tgtg bbrp faktor
Umur, beratnya perdarahan, harapan thd fertilitas y.a.d

Tujuan dari tulisan ini

Memberikan panduan penatalaksanaan pengobatan
pasien dgn perdarahan anovulasi berdasar bukti-bukti yg
tersedia
LATAR BELAKANG
Definisi
Perdarahan anovulasi
alirandarah menstruasi non siklik
dpt mulai bercak perdarahan banyak
disebabkan oleh produksi hormon steroid seks anovulasi
kelainan anatomi ( - )

Beberapa tipe perdarahan :

menoragia metroragia
polimenorea menometroragia
Siklus ovulasi

Siklus ovulasi
perkembangan folikel, ovulasi, fungsi korpus luteum,luteolisis
endometrium terpapar hormon estrogen & progesteron
histologi : proliferasi, sekresi, deskuamasi dan perbaikan

Dari pandangan klinik hasilnya adalah :

kehilangan darah menstruasi yang siklik,
dapat diramalkan, dan relatif tetap
Patofisiologi
Anovulasi
Korpus luteum tidak diproduksi gagal mensekresi
progesteron
Produksi estrogen tetap berlanjut
Proliferasi endometrium terus-menerus endometrium
sangat banyak mengandung pembuluh darah, tanpa
ditunjang stroma yg cukup dan menjadi rapuh
perdarahan endometrium
Secara klinis perdarahan yang non siklik, tidak dapat
diperkirakan dan tidak menetap volumenya
Pada anovulasi :

Terjadi perubahan sintesis dan pelepasan

prostaglandin endometrium
Konsentrasi PGF2 lebih rendah
Korelasi yg berlawanan antara rasio PGF2/PGE2
dan jumlah darah menstruasi yang hilang
Perubahan prostaglandin endometrium
vasokonstriksi abnormal meningkatkan
kehilangan darah
Penetapan diagnosis
Diagnosis ditegakkan setelah menyingkirkan kelainan
anatomi, dengan :
pemeriksaan fisik sampel endometrium
USG transvaginal sonohisterografi
histeroskopi kuretase
kultur endometrium kadar progesteron serum

Sebab-sebab anovulasi (kotak 1) harus diwaspadai ketika

mengevaluasi riwayat medis & hasil pem. fisik
Diagnosis banding dari perdarahan abnormal/nonsiklik
tersebut dalam kotak 2.
Penyebab anovulasi

Fisiologis
Masa remaja perimenopause
Laktasi kehamilan

Patologis
Anovulasi hiperandrogenik (sindroma ovarium polikistik, hiperplasia
adrenal kongenital, tumor yg memproduksi androgen)
Disfungsi hipotalamus (anoreksia nervosa)
Hiperprolaktinemia
Hipertiroidisme
Penyakit hipofisis primer
Kegagalan ovarium prematur
Iatrogenik (sekunder oleh karena radiasi atau kemoterapi)
Diagnosis diferensial Perdarahan uterus nonsiklik
Anovulasi
Leiomioma uterus
Polip endometrium
Karsinoma atau hiperplasia endometrium
Neoplasia serviks atau vagina
Endometritis
Adenomiosis
Perdarahan yang berkaitan dengan kehamilan
Abortus imminens atau abortus inkompletus
Penyakit trofoblas
Kehamilan ektopik
Perdarahan yang berkaitan dengan nifas
Koagulopati (peny. Von Willebrands,abnormalitas trombosit,
purpura trombositopenia)
Penyakit iatrogenik dan oleh karena pengobatan
Penyakit sistemik
 Perdarahan anovulasi berdasarkan umur

Remaja ( 13 18 tahun )
Proses fisiologis yg normal pada usia perimenarche ok.
imaturasi aksis hipotalamus-hipofise-gonad
Perdarahan dpt berlebih anemia
Dihubungkan dgn penyakit diskrasia darah beberapa
studi : variasi prevalensi 5 20 % remaja
Penapisan rutin kelainan koagulasi perlu dilakukan,
PTT, PT dan fungsi trombosit
Wanita usia reproduksi ( 19 39 tahun )
6 10 % wanita tdpt hiperandrogenik anovulasi kronik (misal
PCO) perdarahan menstruasi nonsiklik, hirsutisme &
obesitas
Pada 65 % hirsutisme obese
Kelainan biokimia yg sering mendasari : produksi estrogen
nonsiklik, pe testoteron serum, hiper sekresi hormon LH &
hiperinsulinemia

Wanita dgn menoragia, metroragia & amenorea perlu

evaluasi spesifik penilaian laboratorium : tes kehamilan,
kadar prolaktin, TSH & FSH
Wanita dgn amenorea : tes kehamilan , kadar FSH, TSH &
prolaktin normal anovulasi
Wanita diatas usia reproduksi
( 40 tahun menopause )

Insiden perdarahan anovulasi me pada wanita

mendekati akhir usia reproduksi
Terjadi penurunan fungsi ovarium

Penyuluhan tentang risiko kesehatan ~ menopause perlu

diberikan lebih aktif
pendekatan pro aktif
Perlu Terapi Sulih Hormon utk mengendalikan siklus,
termasuk olahraga, modifikasi diet & penghentian
merokok
REKOMENDASI DAN
PERTIMBANGAN KLINIS

Padawanita dalam kelompok perdarahan

anovulasi, kapankan indikasi evaluasi
endometrium ?
Remaja ( 13 18 tahun )
Insiden kanker endometrium pada usia 15-19 th
0,1 / 100.000 (1995)
Ca endometrium pada remaja
riwayat perdarahan uterus anovulasi 2 3 tahun,
dengan obesitas

Bila remaja dgn riwayat perdarahan anovulasi

selama 2-3 th yg tidak diobati pertimbangkan utk
pemeriksaan endometrium, khususnya mereka yang
obesitas
 Wanita usia reproduksi ( 19 39 tahun )
Insiden Ca endometrium meningkat seiring dgn usia
Pada tahun 1995 :
Usia 19 39 th 9,5 / 100.000
Usia 30 34 th 2,3 / 100.000
Usia 35 39 th 6,1 / 100.000 ( )

Wanita usia 35 th keatas dgn perdarahan anovulasi

penilaian endometrium

Wanita usia 19 35 th dgn perdarahan anovulasi kronis yg

tidak respon thd pengobatan medis
penilaian endometrium
 Wanita diatas usia reproduksi
( 40 tahun menopause )
Insiden Ca endometrium pada wanita usia 40 49 th
36,2 / 100.000 ( th 1995 )

Oleh karena itu

Semua wanita usia 40 th keatas dengan perdarahan
uterus anovulasi
harus dilakukan penilaian endometrium
( setelah kehamilan disingkirkan )
 Apakah terapi medis yang paling tepat untuk
setiap kelompok umur ?

Perdarahan uterus anovulasi adalah karena abnormalitas

endokrin penatalaksanaan medis merupakan terapi
terpilih

Tujuan pengobatan medis adalah :

Mengurangi perdarahan akut
Mencegah perdarahan nonsiklik
Penurunan risiko pasien dgn komplikasi
Memperbaiki kualitas hidup pasien
 Remaja ( 13 18 tahun )
Perdarahan akut diterapi dgn Estrogen dosis tinggi
memacu pertumbuhan endometrium

Estrogen equine konjugasi

per oral : 10 mg/hr dibagi dlm 4 dosis
IV : 25 mg tiap 4 jam
93 % punya respon yang baik

Perdarahan anovulasi rekuren dihindari dgn progesteron

siklik atau kontrasepsi oral
 Anovulasi kronis diterapi dgn progesteron siklik atau
kontrasepsi oral

Kontrasepsi oral
menekan ovarium & produksi androgen adrenal
meningkatkan sex hormone binding globulin
menurunkan bioavaibilitas androgen
menghambat aktifitas 5 reduktase

Pengobatan dgn kontrasepsi oral kombinasi dosis rendah ( <

35 g ethinyl estradiol ) tepat & pilihan pada wanita dgn
anovulasi kronis khususnya pada mereka dengan
hiperandrogenisme dan hirsutisme
 Wanita usia reproduksi ( 19 39 tahun )
Terapi dengan progesteron siklik atau kontrasepsi oral ~
pasien remaja

Kontrasepsi oral berisi estrogen :

kontra indikasi relatif pada hipertensi & diabetes
kontra indikasi pada usia > 35 yg merokok atau
riwayat tromboemboli

Jika ingin hamil induksi ovulasi dgn klomifen sitrat

merupakan terapi pilihan
pasien diberikan progesteron withdrawal
klomifen sitrat 50 mg/hari selama 5 hari mulai hari
ke 3 5 siklus menstruasi
Wanita diatas usia reproduksi
( 40 tahun menopause )
Terapi dengan progesteron siklik, kontrasepsi oral dosis
rendah, terapi sulih hormon siklik

Wanita usia 40 th ke atas dgn oligomenorea dapat terjadi

penurunan produksi estrogen hot flashes
diringankan gejalanya dgn terapi sulih hormon estrogen
dikombinasikan dgn progesteron siklik maupun kontinyu

> 90 % wanita perimenopause yg menerima estrogen dan

progesteron siklik secara kontinyu akan mengalami
perdarahan withdrawal akibat progesteron yang dapat
diperkirakan
Pasien dengan cukup anak, apakah keuntungan
pengobatan perdarahan anovulasi secara bedah
dibandingkan dengan pengobatan medis ?

Beberapa percobaan random membandingkan reseksi endometrium

dgn pengobatan medis pada wanita dgn menoragia
yang menjalani pengobatan medis kurang puas dgn hasil
pengobatan
Pengobatan medis hrs ditawarkan sebelum intervensi bedah
biaya & risiko
Terapi bedah indikasi pada perdarahan anovulasi yg berlebihan &
telah diterapi medis namun gagal serta telah mempunyai cukup anak
Tujuan terapi medis pengurangan perdarahan yg berlebihan
menghindari anemia
Keberhasilan & kegagalan terapi medis hrs dijelaskan
Pada wanita yang cukup anak, apakah bukti dari
efikasi pada teknik pembedahan ?
Pilihan pembedahan :
Histerektomi dan ablasi endometrium
Studi terbaru angka morbiditas 7% & 15% pada wanita
yang menjalani histerektomi dgn indikasi bervariasi
Angka mortalitas histerektomi 12 / 100.000 untuk semua
indikasi
Pembedahan alternatif ablasi endometrium
Ablasi endometrium dapat dilakukan dengan atau tanpa
penggunaan histeroskopi
 Dengan histeroskopi :
Ablasi endometrium dpt dilakukan dgn resektoskop
endometrium diangkat/direseksi dgn loop elektrokauter
atau ablasi dgn rollerball
Ablasi endometrium juga dapat dicapai dgn laser YAG
Sbg alternatif dgn penuntun histeroskopi ablasi
endometrium dgn balon termal

Komplikasi yg sering dilaporkan dari tindakan

histeroskopi adalah :
perforasi ( 14 / 1000 ) dan kelebihan cairan ( 2 / 1000 )
 Proporsi dari wanita amenore setelah dilakukan
reseksi endometrium dgn resektoskop atau ablasi laser
endometrium 45 %
Prosentase wanita 12 bulan post operatif yang puas dgn terapi
90 %

Ablasi endometrium dgn balon termal :

Angka amenore + 15 %
Kepuasan setelah 12 bulan + 90 %

Dilakukan perbandingan kepuasan pasien thd tindakan histerektomi

dan ablasi endometrium pada perdarahan uterus disfungsional
Suatu studi kepuasan yg lebih tinggi pada histerektomi dibanding
ablasi endometrium
 Dalam 3 tahun follow up
8,5 % wanita yg menjalani ablasi endometrium akan
menjalani ablasi endometrium ulang dan 8,5 % akan
menjalani histerektomi

Selama 5 tahun studi follow up

34 % wanita yg menjalani ablasi histeroskopik akan
menjalani histerektomi

Ablasi endometrium dapat terjadi endometrium residu aktif

harus menerima progesteron jika mereka menerima terapi
sulih hormon estrogen
 Beberapa studi telah membandingkan biaya dan hasil
pembedahan antara reseksi atau ablasi endometrium dgn
histerektomi
Ablasi endometrium histeroskopik :
Morbiditas lebih rendah & masa penyembuhan lebih
pendek shg lebih efektif dibanding histerektomi
1/3 wanita yg menjalani ablasi endometrium juga menjalani
histerektomi dalam 5 tahun
bukti yg signifikan dalam analisa biaya
Bukti dari percobaan random penggunaan GnRH agonis
atau Danazol sbg awal untuk ablasi endometrium (pilihan
berdasar biaya, efikasi dan efek samping)
Progesteron sbg terapi awal ablasi belum cukup data
 Apakah peranan estrogen dosis tinggi pada
perdarahan pervaginam akut ?

Perdarahan anovulasi akut & profuse terapi estrogen

+ 90% kasus dgn perdarahan akut tidak perlu intervensi
bedah
Terapi estrogen :
Estrogen equine konjugasi iv 25 mg tiap 4 jam24 jam
atau per oral 10 20 mg/hari dibagi dalam 4 dosis
Dari randomized trial estrogen vs plasebo
estrogen konjugasi lebih efektif dgn proporsi 72 %
dibanding plasebo 38 %
 Pasien yg tidak memberikan respon thd terapi estrogen
dilatasi kuretase
Estrogen dosis tinggi mual anti emetik
Setelah perdarahan akut terkontrol, amenore harus
dipertahankan utk beberapa minggu perbaikan pada
anemi
metode terbaik dgn kontrasepsi oral kombinasi
bisa diberikan untuk beberapa bulan
tetap rentan utk terjadi perdarahan
Semua pasien anemia harus diberikan preparat Fe
 KESIMPULAN
Rekomendasi berdasar bukti-bukti ilmiah (level A)

Terapi pilihan untuk perdarahan uterus anovulasi adalah

dengan kontrasepsi oral. Progestin siklik juga efektif
Wanita yg gagal dgn terapi obat & tidak lagi ingin anak
calon untuk ablasi endometrium
Alternatif yg efisien & juga dalam hal biaya dibanding
histerektomi
Ablasi endometrium bukan terapi definitif
 Rekomendasi berdasarkan konsensus & opini
para ahli (level C)

Kelainan koagulopati harus dipertimbangkan pada semua

pasien (khususnya remaja) dengan perdarahan uterus
abnormal
terdapat perdarahan yang tidak mudah dijelaskan
dan tidak respon terhadap terapi medis
Walau dgn bukti yg terbatas pada efikasi estrogen equine
konjugasi utk perdarahan anovulasi
Estrogen equine konjugasi efektif untuk
mengontrol perdarahan uterus abnormal