RM merupakan berkas/dokumen penting

bagi setiap instansi yankes

RM merupakan bukti tertulis atas segala

tindakan pelayanan, perkembangan penyakit
dan pengobatan selama pasien berkunjung /
dirawat di rumah sakit /praktik pribadi.
 Pemeliharaan RM yg baik sgt diperlukan dlm
rangka memberi kualitas yankes yg baik bagi
pasien dan kel yg telibat dlm yankes
berkesinambungan dalam jangka waktu lama.

RM yang baik adalah CERMIN DARI PRAKTIK

KEDOKTERAN YANG BAIK
 Permenkes RI
No.269/Menkes/PER/III/2008
medical record atau rekam medis
adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
1. Pengobatan pasien sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan atau perawatan
dan alat komunikasi antar petugas kesehatan

2. Sebagai bahan untuk analisa, penelitian, dan

evaluasi terhadap kualitas pelayanan (jumlah
pasien baru dan lama,cakupan program yang
sudah dicapai. Informasi-informasi tersebut
sangat diperlukan untuk peningkatan
pelayanan kesehatan selanjutnya
3. Dalam bidang pendidikan dan
penelitian Menyediakan data
untuk penelitian dan pendidikan

4. Dalam hal pembiayaan perawatan

pasien sebagai dasar dalam
perhitungan biaya pelayanan medis
5. Bahan informasi statistik kesehatan
prevalensi suatu penyakit dalam masyarakat.
Misalnya, berapa jumlah penderita diabetes
dan distribusi penyakit yang lain.

6. Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik

merupakan bukti tertulis utama, yg
bermanfaat dalam penyelesaian masalah
hukum, disiplin dan etik.
 UU No.29 Th. 2004 pasl 47(2) rekam medis
harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh
dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana
kesehatan setempat

Permenkes yang sama pada pasal 13

menyebutkan bahwa sarana kesehatan
bertanggung jawab atas : hilangnya, rusaknya,
atau pemalsuan rekam medis serta
penggunaan oleh orang/badan yang tidak
berhak.
 UU No.29 Th 2004 pasal 48 (2) dapat dibuka dalam
hal:
a) Rujukan , konsultasi dokter ahli , asuransi
kesehatan
b) Keperluan hukum
c) Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
Permintaan institusi/lembaga berdasarkan
ketentuan perundang-undangan
d) Penelitian, Pendidikan, dan audit medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien.
Permintaan RM harus dilakukan secara tertulis
kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
 Permenkes No.749A/MENKES/PER/XII/1989

Berkas rekam medis milik sarana yan kes

Sarana Yan Kes bertanggung jawab atas:

Sedangkan isi rekam medis milik pasien.

Apabila pasien meminta isi rekam medis maka

dapat diberikan dalam bentuk ringkasan .
1. Rekam Medis Konvensional (paper based
documents) lembar administrasi dan medis
yang diolah, ditata dan disimpan secara
manual

2. Rekam medis manual dan registrasi

komputerisasi (masih terbatas hanya pd
pendaftaran, data pasien masuk , dan data
pasien keluar termasuk yang meninggal).
3. Pelayanan Manajemen Informasi Kesehatan
(MIK) terbatas
Pelayanan rekam medis yang diolah secara
komputerisasi yang berjalan secara otomatis
di unit kerja manajemen informasi kesehatan.
4.Pelayanan Sistem Informasi Terpadu
Computerized Patient Record (CPR), yang
disusun dengan mengambil dokumen
langsung dari sistem image dan struktur
sistem dokumen yang telah berubah.
 Wajib (UU No. 29 pasal 46)
Ditulis Secara lengkap dan menyeluruh
Ada nama, waktu dan ttd dokter atau tenaga kesehatan
yang melakukan pelayanan kesehatan, PIN (pada rekam
medis elektronik)
Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain)
a. Kesalahan karena salah baca dapat berakibat fatal.
b. Tulisan yang tidak bisa dibaca, dapat menjadi bumerang
bagi si penulis, apabila rekam medis ini sampai ke
pangadilan.
Tidak boleh di ganti / hapus
Jika salah menulis, coretlah dengan satu garis dan diparaf,
sehingga yang dicoret masih bisa dibaca
Jangan melakukan penghapusan, menutup dengan tip-ex
atau mencorat-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang.
Bila melakukan koreksi di komputer, diberi space untuk
perbaikan tanpa menghapus isi yang salah.
 Rekam Medis diisi oleh
Dokter
Asissten, Resident, Co-ass,
Perawat
Tenaga kesehatan lainnya
 RM Harus Mempunyai Standar :

a. Struktur dan isi rekam medis

b. Keseragaman dalam penggunaan
simbol, tanda istilah, singkatan dan
ICD
c. Kerahasiaan dan Keamanan Data
1.Informasi yg 4. RM hrs
ada dlm RM 2. Dapat berisi
harus mengambarkan informasi
sistematis dan keadaan pasien yang
secara akurat membuat
logis dokter
. keluarga
sadar problem
yang potential
mungkin
muncul
dimasa
3. berisi semua informasi mendatang
tentang problem kesehatan
pasien saat ini dan problem
kesehatan pasien dimasa
lampau, riwayat keluarga
dan lingkungan sosial.
 Permenkes RI
No.269/Menkes/PER/III/2008 rekam
medis berisi mengenai identitas pasien,
tanggal dan waktu, hasil anamnesis,
riwayat penyakit, hasil pemeriksaan
laboratorium, diagnosis, persetujuan
tindakan medis, tindakan/pengobatan,
catatan observasi klinis dan hasil
pengobatan, resume akhir dan evaluasi
hasil pengobatan
 Berdasarkan Permenkes RI
No.269/Menkes/PER/III/2008 ada beberapa
1. Rekam medis rawat jalan
2. Rekam medis rawat inap
3. Rekam medis gawat darurat
4. Rekam medis bencana
5. Rekam medis dokter spesialis
6. Rekam medis untuk pengobatan massal atau
dalam ambulance
 Identitas pasien, Rencana
penatalaksanaan,
Tanggal dan waktu,
Pengobatan dan atau
Hasil anamnesis yang tindakan,
mencakup minimal Pelayanan lain yang
keluhan dan riwayat telah diberikan
penyakit kepada pasien,
Hasil pemeriksaan Untuk pasien kasus
fisis dan penunjang gigi dilengkapi
medik, dengan odontogram
Diagnosis/masalah, klinik ,
Persetujuan tindakan
bila diperlukan
 Sama dg rajal ditambah
Catatan observasi klinis dan hasil
pengobatan,
Ringkasan pulang (discharge summary),
Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi,
atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan,
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien,
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik
 Sama dg RM rajal plus
Kondisi pasiensaat tiba disarana pelayanan
kesehatan
Identitas pengantar pasien
Ringkasan kondisi pasien sebelum
meninggalkan unit gawat darurat dan rencana
tindak lanjut
Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
Sarana transportasi yang digunakan pasien bila
dipindahkan kesarana kesehatan yang lain
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien
 Sama dengan pada pasien gadarditambah
dengan :
Jenis bencana dan lokasi dimana
pasien ditemukan
Kategori kegawatan dan nomor
pasien bencana masal
Identitas orang yang menemukan
pasien
 Sama dengan RM rajal dan dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.

Rekam medis pada pelayanan dalam

ambulans atau pada pengobatan massal
dapat dicatat dalam rekam medis sesuai
ketentuan pada pasien gawat darurat dan
disimpan pada sarana pelayanan kesehatan
yang merawatnya.
1. Identitas pasien
2. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan
tindak lanjut
4. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi
yang memberikan pelayanan kesehatan
Harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang
melakukan perawatan pasien.
SK PB IDI No.315/A/A.4/88 pasal 3
Resum akhir dibuat paling lambat 48 jam
setelah pasien pulang atau meninggal dunia
 Nama , alamat, nomer telepon (bila ada),
tanggal lahir, usia, jenis kelamin, pekerjaan,
pendidikan, status perkawinan, nama
istri/suami.
Untuk pasien bayi/anak item identitas
ditambah dengan nama orang tua (ayah dan
ibu), usia, pendidikan, dan pekerjaan
masing-masing.
 Keluhan utama
RPS dan RPD
Untuk pasien bayi/anak ditambah dengan
riwayat kehamilan ibu dan persalinan, status
imunisasi, pohon keluarga, riwayat
pertumbuhan dan perkembangan pasien,
riwayat pemberian makanan.
 KU, Tanda vital, inspeksi, palpasi, perkusi,
dan auskultasi.

Untuk pasien anak ditambah dengan status

gizi.
 Diagnosis/masalah dituliskan sesuai dengan
diagnosis atau masalah pasien yang
diidentifikasi.

Rencana penatalaksanaan atas masalah

pasien, pengobatan atau tindakan yang
dilakukan termasuk Pemeriksaan
laboratorium
 Sistem Penamaan Rekam Medis

Sistem Penomoran Rekam Medis

 Minimal 5 tahun (Berkas)
Minimal 25 (Resume)
Dr. lawrence L. Weed (1950 -1960).
Elemen dasar dari rekam medis berorientasi pada
masalah adalah:
I. Data dasar (data base)
II. Daftar masalah (problem list)
III. Rencana pengelolaan (management plans)
IV. Catatan kemajuan ( progress notes )
1. Profile pasien (Nama, sex, tgl lahir, alamat, no
telephone,pekerjaan,statusperkawinan )
2. Informasi mengenai kemungkinan faktor resiko
3. catatan immunisasi
4. Riwayat alergi
5. Riwayat penyakit dahulu
6. Riwayat keluarga ( genogram)
Memberikan gambaran mengenai:
keadan pasien saat ini
problem kesehatan masa lampu
faktor resiko potensial yang mungkin
muncul pada pasien.
Dokter melihat secara sekilas apa problem pasien
sekarang dan problem berulang/ kumatan pasien
sehingga dokter mendapat gambaran keadaan
pasien scr lengkap
 Masalah Anatomis (hernia)
Fisiologis (jaundice yg etiologi tdk diketahui )
Gejala ( sesak )
Tanda2 (hepatomegali )
Masalah ekonomi ( kesulitan keuangan , gakin)
Masalah social ( pasangan alcoholic)
Keterbatasan fisik ( lumpuh, amputasi )
Psikiatrik ( depresi )
Faktor resiko ( riwayat keluarga diabetes
mellitus / kanker )
1. Masalah yang sedang dihadapi pasien
2. Masalah yang masih membutuhkan
pemeriksaan dan penaganan lebih lanjut
3. Masalah yang masih membutuhkan
pengobatan dan tindakan khusus
4. Masalah yang dapat mempengaruhi
kesehatan pasien saat ini
1. Masalah yg masih tetap ada pada pasien tetapi
tidak memerlukan tindakan mis: penderita polio
yang sampai sekarang kecacatan nya masih ada
2. Masalah masa lalu yang mungkin menjadi
penyebab atau berhubungan dengan masalah
yang sekarang ada, mis: anak sering kejang dan
setelah ditelusuri ternyata anak lahir dgn asfiksia
berat.
3. Masalah yang telah lampau tetapi ada
kemungkinan kambuh lagi misal: TB paru
 Semua problem diurutkan berdasar nomer urut
lengkap dengan tanggal kronologis problem
ditemukan
Bila problem sudah dapat diatasi tuliskan tanggal
pengatasan problem tersebut misalnya penderita
appencitis acute kmd dilakukan operasi tuliskan
tanggal operasi
Menggugunakan istilah yang lazim
Menggunakan satu nomer untuk satu masalah
Masalah minor seperti misalnya infeksi saluran nafas
tidak perlu dimasukan dalam daftar masalah
Agar masalah dapat diketahui dengan cepat maka
daftar masalah diletakan di halaman depan rekam
medis
 rencana diagnostik,
rencana terapi,
rencana tindakan,
rencana evaluasi
rencana rujukan
Dan rencana pendidikan yang akan
dilakukan untuk setiap masalah aktif
yang ada pada pasien.
1. buat rencana pengelolaan Untuk setiap
masalah aktif
2. nomer rencana pengelolaan harus sesuai
dengan nomer masalah yang ada dalam
daftar masalah
3. bila dalam pengelolaan perlu penanganan
dokter ahli maka nama dokter konsulen dan
macam pengobatan atau tindakan yg
diberikan oleh dokter konsulen harus
dicantumkan
S = data subyektif yang berisi keluhan pasien
O = data objektif atau penemuan fisik,
psikologis, hasil pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan penunjang lainnya
A = penilaian yg berisi diagnosa kerja dan atau
diagnosa banding
P = rencana yang berisi penatalaksanaan
medikamentosa ( pharmakologic treatment),
penatalaksanaan non medikamentosa ( non
pharmakologic treatment), pendidikan pada pasien,
konseling dan rencana diagnostik
Nama:BpBejo
Nomer
Diagnosa: Diabetes mellitus
Tgl BB BP GDP G2J Hb Albu pen
PP A1c minu gob
ria atan
 Dokter dapat mempertimbangkan semua
permasalahan pasien dan interpretasinya secara
lebih menyeluruh
Dokter menangani masalah berdasar prioritas
Perubahan masalah yang dialami pasien mudah
diikuti
Pendidikan medis dapat terfasilitasi dengan
dokumentasi yang lengkap
 Memerlukan pelatihan dan komitmen
dari sumber daya manusia yang ada
sebagai tenaga pelaksana.
Selain itu, masih sedikit sekali fasilitas
pelayanan akut menggunakan sistem ini
secara penuh karena kebanyakan dari
profesional kesehatan hanya
menggunakan catatan kemajuan dalam
bentuk SOAP.