EPIDEMIOLOGI LAPANGAN

KASUS 2
Suspected Legionnaires Disease in Bogalusa

KELOMPOK 1 :
 Yang dilakukan terlebih dahulu adalah Memastikan
wabah ke instansi kesehatan terkait, seperti di dinas
kesehatan atau yang lainnya. Kemudian menanyakan
1. Jika anda hal yang lainnya
Seberapa meyakinkan diagnosa yang telah dilakukan?
menerima Adakah hasil laboratorium yang tersedia ? (jika ada,
telepon, mungkinkah ada kesalahan dalam pemeriksaan lab?)
informasi Adakah informasi tambahan seperti
waktu/tempat/orang (umur, dsb) ?
tambahan Mungkinkah kasus ini merupakan puncak dari
apa yang fenomena gunung es? Apakah kasus ini terjadi di
rumah sakit atau daerah lain? Seberapa aktif
akan anda penemuan kasus yang sudah dilakukan?
minta? Apakah kasus-kasus tersebut saling berhubungan?
Apakah pasien mengenal satu sama lain? Apakah
mereka bekerja atau melakukan aktivitas bersama?
 Apakah ada menara pendingin (cooling tower) di kota
tersebut?
Apakah departemen kesehatan sudah diberitahu/ sudah ikut
terlibat?
Apa yang sudah dilakukan? Bagaimana pengaruhnya?
Siapa saja yang sudah terlibat dalam investigasi ini?
Apakah publik/ media tahu mengenai hal ini?
Siapa saja yang seharusnya mengetahui hal ini? (negara
tetangga, pemerintah, dsb)
2. Secara Kesalahan dalam menginput/ mengentry
umum, selain data (pelaporan)
memang wabah,
apalagi yang Pencatatan yang ganda
bisa Terdapat tes laboratorium baru yang
menjelaskan
peningkatan lebih sensitif
mendadak Kesalahan laboratorium
jumlah kasus
penyakit Perubahan definisi kasus
tertentu yang Sensitivitas terhadap kasus yang jarang
dilaporkan ke
DepKes?
3. Kamu akan Persiapan turun lapangan :
berangkat ke Menambah pengetahuan, ketrampilan
Bogalusa Pembuatan rencana kerja
untuk Menyiapkan kuesioner
melakukan
investigasi Menyiapkan spesimen untuk test lab
lapangan, apa Persiapan administrasi (surat ijin, dll)
persiapan Pertemuan dengan pejabat setempat
yang perlu Menyiapkan koordinasi dengan tenaga
kamu buat? kesehatan (medis, paramedis).
 Legionnaries adalah penyakit paru yang ditandai dengan
pneumonia yang disebabkan oleh bakteri Legionella pheumonia. Masa
inkubasi berkisar 2 hingga 10 hari. Penularannya melalaui aerosol yang
4. dihasilkan dari cooling waters atau kondesor evaporator .
Kembangka Dengan gejala yaitu anoreksia (hilang nafsu makan), batuk,
gastrointestinal, myalgia (nyeri dan nyer nyeri otot), sakit kepala, demam
n definisi 40oc, dan rontgen toraks (dada) menunjukan daerah penggabungan yang
kasus untuk tidak rata.

wabah ini? a.
Berikut merupakan diagnosis dari penyakit Legionnaries
Tes urin
b. Rontgen pada paru-paru
c. Isolasi organisme pada media khusus
d. Pemeriksaan dengan pewarnaan jaringan imunofluosen atau sekresi
pernafasan
Tingkat Kasus Keterangan

Suspect Dengan serokonversi:

Peningkatan titer antibodi empat kali lipat atau lebih banyak
pada beberapa spesies Legionella menggunakan
antigen gabungan dan reagen yang divalidasi.
Dengan mendeteksi antigen Legionella spesifik atau
pewarnaan organisme dalam sekret pernapasan,
jaringan paru-paru, atau cairan pleura dengan
pewarnaan antibodi fluorescent langsung (DFA),
Immunohistochemistry (IHC), atau metode serupa
lainnya, dengan menggunakan pereaksi yang divalidasi.
Dengan mendeteksi spesies Legionella dengan uji asam
nukleat yang divalidasi.
Tingkat Keterangan
Kasus

Confirmed Menggunakan pengkulturan :

Isolasi organisme Legionella dari sekret pernapasan,
jaringan paru-paru, cairan pleura, atau cairan steril
lainnya.
Dengan mendeteksi legionella pneumophila
serogroup 1 antigen dalam urin dengan menggunakan
reagen yang divalidasi.
Dengan serokonversi: peningkatan empat kali lipat
atau lebih besar pada titer antibodi serum spesifik ke
serogroup Legionella pneumophila 1 menggunakan
reagen yang divalidasi
 Ya
Penemuan kasus dapat dilakukan dengan
5. Maukah anda strategi
mencari kasus Menggunakan data dari fasilitas kesehatan
tambahan? Kunjungan ke fasilitas kesehatan atau RS
Bagaimana?
Kunjungan ke tempat yang diduga sumber
Apakah anda penularan
perlu Yang dibutuhkan
menemukan Kuesioner
setiap kasus? Pemeriksaan laboratorium
Data fasilitas kesehatan atau RS
 Memberitahukan kepada staf rumah sakit bahwa
telah terjadi 50 kasus pneumonia akut pada
6. Anda penduduk setempat. Kasus telah terjadi pada orang
dewasa dalam 3 minggu mulai dari pertengahan
diminta untuk hingga akhir Oktober dan 6 orang tercatat telah
menghubungi meninggal dunia. Selain itu meminta bantuan dari
pihak Rumah Sakit untuk pengujian serologi
staf rumah melalui spesimen dahak yang dikumpulkan dari
sakit. Apa penderita pneumonia.
yang bisa
anda katakan Lalu, Sebagai pertugas lapangan EIS dapat
meminta data per unit seperti unit ICU, rawat inap
pada mereka? dan unit lainnya untuk memperoleh informasi
yang bersangkutan dengan surveilans penyakit
yang diteliti.
 Isu yang berkaitan dengan peran dan tanggung jawab,
7. Louisiana seperti:
memiliki ahli Menetapkan penanggung jawab dan pemberi arahan
epidemiologi untuk keseluruhan kegiatan, termasuk pengawas yang
sendiri memiliki tanggung jawab utama.
termasuk Mentapkan penanggung jawab kegiatan penyelidikan
petugas dan analisis data.
lapangan EIS, Menetapkan pemimpin untuk penulisan MMWR dan
laporan akhir.
maka isu apa
yang harus Menetapkan penanggung jawab untuk berkomunikasi
dengan staf publik dan rumah sakit.
diputuskan
terlebih dahulu? Menetapkan orang yang bertanggung jawab untuk
menangani laboratorium.
8. Bagaimana Tanyakan pendapat pihak kesehatan masyarakat
menghasilkan setempat (puskesmas) dan orang klinis tentang
penyakit yang diteliti.
hipotesis yang
Bertanya Apa yang dipikirkan oleh pasien kasus
masuk akal tersebut atau keluarga mereka?
untuk diuji Pengetahuan terhadap subjek penelitian : apa yang
pada diketahui mengenai penyebab, resevoir, mode
penyelidikan transmisi penyakit tersebut?
ini? Menentukan hipotesis dari keseluruhan pola dalam
epidemiologi deskriptif
9. Studi apa Studi case control.
yang Karena metode yang mudah dan efisien
digunakan untuk menguji dalam wabah ini
untuk Karena yang diketahui data kasus bukan
menguji paparan
hipotesis Karena tujuan dari investigasi ini untuk
tersebut ? memutuskan secara cepat sumber dari
wabah tersebut.
10. Definisi Dua hal yang berbeda adalah kekuatan dan
kesalahan klasifikasi. Karena sejumlah besar
kasus apa kasus yang mungkin akan kembali sebagai non-
yang akan LD, karena itu peneliti lebih memilih
anda menggunakan kasus yang dikonfirmasi.
gunakan Menggunakan kasus yang mungkin akan
mengakibatkan salah klasifikasi beberapa kasus
untuk studi bukan sebagai kasus. Intinya: dalam
kasus epidemiologi, validitas lebih penting daripada
kontrol ? kekuatan.
11. Ukuran sampel/perhitungan kekuatan
hubungan, serta keterbatasan sumber daya dan
Bagaimana pertimbangan praktis lainnya.
seseorang Kasus merupakan positif penyakit, sedangkan
menentukan kontrol merupakan negatif penyakit.
jumlah kontrol Faktor yang mempengaruhi jumlah kontrol :
yang sesuai?
Jumlah kasus
Faktor apa
yang masuk Jumlah kontrol per kasus
ke dalam Kekuatan asosiasi
penentuan Proporsi non-kasus yang terpapar dalam populasi
ini? Tingkat signifikansi statistik yang diinginkan
12. Apa
sajakah Kelompok kontrol harus diambil dari
sumber populasi yang sama dengan kelompok
kontrol yang kasus agar sebanding
mungkin? Kontrol yang mungkin yaitu rumah sakit,
kelompok yang seprofesi, komunitas
tertentu, dll.
 Sumber kontrol yang dimungkinkan :
a. Medis : tempat praktik dokter, rumah sakit, dsb
b. Kenalan : anggota keluarga, tetangga, teman, teman kerja
lanjutan c. Komunitas : berdasarkan populasi (dengan penentuan kontrol
menggunakan metode acak)
d. Kelompok profesi
 Tabel 2. Kekuatan Statistik Studi Kasus Kontrol dengan
13. Dengan n=50, p0=0,14, dan =0,05, untuk rasio kontrol-ke-kasus
menggunakan rumus yang berbeda dan asosiasi yang mendasarinya.
di atas, hitunglah
kekuatan penelitian CONTROL TO CASE RATIO
untuk mendeteksi
1 2 3 4 10
rasio odds 2, 3, atau 4
pada alpha 0,05 OR = 2
0,41
dengan (p1 = 0,25 0,36 0,45 0,51
menggunakan 2 0,246) (example)
kontrol per kasus, OR = 3
seperti yang (p1 = 0,59 0,77 0,82 0,84 0,88
ditunjukkan pada 0,328)
tabel di bawah ini OR = 4
(p1 = 0,84 0,94 0,96 0,97 0,98
0,394)
 a.OR = 2 po = 0,14
Z = (n (p1-po) /pq (1+1/c)) -
c=2 p1 = 0,246 Z
n = 50 = 0,05 = (50(0,246-
0,14)/0,175.0,825(1+1/2)
-1,96
cara p = (p1 + c.po) / (1+c)
= (0,56/0,216) - 1,96
= (0,246 + (2. 0,14)) / (1+2)
= (0,246 + 0,28)/ 3 = (2,592) - 1,96
= 0,526 / 3 = 1,61 1,96
= 0,175 = - 0,35

q = 1-p Power (1-) = 0,3632

= 0,825
 . OR = 3 po = 0,14
c=2 p1 = 0,328 Z = (n (p1-po) /pq (1+1/c)) -
Z
n = 50 = 0,05
= (50(0,328-
0,14)/0,203.0,797(1+1/2)
cara p = (p1 + c.po) / (1+c) -1,96
= (0,328 + (2. 0,14)) / (1+2) = (1,75/0,243) - 1,96
= 0,608 / 3 = (7,2) - 1,96
= 0,203 = 2,68 1,96
= 0,72
q = 1-p
= 0,797 Power (1-) = 0,7642
 . OR = 4 po = 0,14
c=2 p1 = 0,394 Z = (n (p1-po) /pq (1+1/c)) -
Z
n = 50 = 0,05 = (50(0,394-
0,14)/0,225.0,775(1+1/2)
-1,96
cara p = (p1 + c.po) / (1+c)
= (3,225/0,2616) - 1,96
= (0,394+ (2. 0,14)) / (1+2)
= (12,33) - 1,96
= 0,674/ 3
= 3,51 1,96
= 0,225
= 1,55
q = 1-p
= 0,775 Power (1-) = 0,9394
14.
Diskusikan Dari tabel tersebut dapat dilihat bahwa :
pola yang Semakin besar nilai OR, maka nilai
digambarka kekuatan hubungan menjadi semakin
n oleh kuat
perkiraan Semakin besar nilai kontrol per kasus,
daya dalam maka nilai kekuatan hubungan juga
tabel? menjadi semakin kuat
Tabel 3. Eksposur bangunan, wabah penyakit legiuner, Louisiana, 1989
 Untuk paparan dengan penyakit legionnaires
yang sering dilaporkan oleh pasien kasus paling
15. tinggi OR-nya yaitu Toko daging A dan Toko
Kelontong A
Interpretasi
di buktikan dengan nilai p valuenya kurang dari
data ini 0,05
Jadi : Orang yang mengunjungi di toko daging
A, beresiko terkena Legionnaires sebesar 3,5 x
dibandingkan dengan orang yang tidak
mengunjungi di toko daging A. Dan orang yang
terpapar di Toko Kelontong A memiliki resiko
sebesar 11,6 kali lipat untuk menderita penyakit
legionare dibandingkan dengan yang tidak
terpapar.
 Ya, menurut saya sudah terpenuhi karena
16. Menurut dibuktikan dengan adanya bakteri
anda, kriteria Legionella pneumophilla Serotipe 1 (LP-1)
dasar pada mesin kabut ultrasonik di toko
penyebabnya klontong A, dimana Legionella
sudah pneumophilla merupakan bakteri yang
terpenuhi? dapat megakibatkan Legionnaires.
 CATATAN : Inti dari pertanyaan ini adalah benar-benar apakah
asosiasi akan terus memperhatikan, apakah memenuhi kriteria
kausalitas. Pertama, buat daftar kriteria. Kemudian diskusikan
apakah setiap kriteria terpenuhi.
LANJUTAN
1. Kekuatan asosiasi: Ya, rasio odds = 11,6 - rasio odds ini besar dan
signifikan secara statistik dan dapat menjelaskan sebagian besar
kasus.
 2. Keabsahan biologis: Mungkin. Mesin kabut belum pernah terlibat
dalam wabah Legionnaires sebelumnya, namun isolasi organisme
dan tindakan aerosol mesin membuatnya masuk akal.
3. Temporality: Mungkin. Kasus dan kontrol ditanya tentang
LANJUTAN eksposur sebelum onset penyakit; Namun, kita tidak bisa
memastikan bahwa mesin kabut terkontaminasi pada saat
terjadinya paparan yang dilaporkan.
 4. Dosis-respons: Ya.

5. Konsistensi: Tidak. Ini adalah temuan baru. Kami tidak menyadari

LANJUTAN wabah serupa yang terkait dengan mesin kabut, meskipun mesin
kabut didistribusikan secara luas. (Namun, penyakit legiuner dikenal
terkait dengan sumber air aerosol, sehingga beberapa orang
menganggap ini konsisten.)
 Yang harus tahu :
pemegang kebijakan (pemerintah)
Pihak industri
17. Siapa WHO
yang perlu Pemilik toko A

mengetahui Karyawan toko A

Warga sekitar
temuan ini? Instansi Kesehatan setempat
Bagaimana Pasien
Anda akan
Untuk melaporkannya yaitu dengan membuat
melaporkan laporan investigasi dan dilaporkan ke departemen kesehatan
setempat untuk ditindaklanjuti kasusnya dan diintervensi, dan
temuan ini? memberikan informasi ke media massa agar masyarakat lebih
tau tentang penyakit legionaire dan dapat lebih berhati-hati
dengan penyakit ini.
KESIMPULAN
Para peneliti menyimpulkan bahwa mesin kabut adalah sumber aerosol yang
menyebabkan wabah tersebut. Mereka enggan mempublikasikan hasilnya sampai
laboratorium tersebut dapat menunjukkan bahwa Legionella yang layak dapat diisolasi
dari aerosol yang diproduksi oleh mesin. Ini diharapkan memakan waktu beberapa
minggu. Pada pertengahan Desember, mesin tersebut dipindahkan dari toko kelontong
A dan dikirim ke CDC untuk studi lebih lanjut. Karena jelas bahwa mesin kabut lain
kemungkinan terkontaminasi dengan Legionella, FDA telah diberitahu. FDA
mengembangkan pedoman untuk merawat mesin kabut ini. Pada awal Januari, surat
kabar Bogalusa mencetak artikel pertama tentang wabah tersebut, tanpa mengetahui
penyebabnya. Cerita ini dengan cepat diangkat oleh koran New Orleans dan layanan
berita nasional. Segera, Bogalusa dikuasai oleh wartawan yang ingin mengetahui
penyebab wabah tersebut. Mereka memusatkan perhatian mereka pada pabrik kertas di
pusat kota, dan menuntut untuk mengetahui hasil budaya dari menara pendingin.
 Departemen LDHH mengeluarkan siaran pers dan pesan telepon yang
menjelaskan temuan mesin kabut. Petugas industri kelontong diberi tahu tentang
potensi masalah di surat kabar perdagangan dan pada pertemuan. Pesan telepon
menjadi tersebar ke publik dan banyak dikutip di artikel surat kabar.
Jenis mesin kabut yang terlibat dalam wabah itu baru bagi industri bahan
makanan. Mesin kabut ini menghasilkan kabut terlihat yang menarik pembeli,
namun tidak memiliki kegunaan praktis lainnya. Mereka tidak membantu
melestarikan hasil panen. Departemen kesehatan menerima laporan jenis mesin
serupa yang digunakan di tempat lain, seperti taman hiburan dan akuarium dalam
ruangan. Temuan ini dipublikasikan di MMWR setelah staf laboratorium dapat
mengisolasi organisme Legionella dari aerosol yang diproduksi oleh mesin.
THANK YOU