MORNING REPORT

Selasa, 16 Agustus 2017

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. Nito

Usia : 64 tahun
No. RM :-
 Subjektif :
KU: pasien mengalami penurunan kesadaran dari jam 5 pagi, mual (-),
muntah (-), kejang (-)

Objektif
Primary Survey
A : Paten, snoring (-), gargling (-)
B : Spontan, RR 22x/mnt, SpO2 99%, ketertinggalan gerak -/-
sonor +/+, ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
C : TD 156/81 mmHg, N 100x/menit, reguler, hangat , CRT < 2 detik
D : GCS 2-1-3
E : deformitas (-), krepitas (-)
 Intial Assesment
Intra Cerebral Hematome

Initial Planning
Pro Trepanasi
Observasi TTV dan gejala peningkatan TIK
 Secondary Survey
MOI: Pasien tidak sadarkan diri sejak jam 5 pagi, kemudian pasien
dibawa ke puskesmas diBondowoso. Setelah itu pasien dirujuk ke RS
Bondowoso, pada pemeriksaan diRS Bondowoso didapatkan tensi
darah yang tinggi , perdarahan pada otak dan harus dilakukan
operasi, sehingga pasien dirujuk ke RS dr. Soebandi. Pasien memiliki
riwayat hipertensi tetapi tidak dilakukan pengobatan, sering
mengeluh pusing , mual (-), muntah (-), kejang (-).
 Status Generalis
k/l = a/i/c/d = -/-/-/-,
thorax = cor : S1S2 tunggal
pulmo : ves +/+ rho -/-
whe -/-
abdomen = flat, BU + N , timpani,
soepel
 Status Neurologis
GCS : 2-1-3
N.III: PBI, 3/3 mm, RC +/+
Tanda peningkatan TIK: -
Motorik: sde
Sensorik: sde
Otonom: BAK (+) via DC
 Assesment:
Intracerebral Hematome (ICH)

Planning:
- Pro Trepanasi CITO
- Inf NaCl 0,9%
- Inj Nicardipin dengan syringe pump kec. 21,0