dr. Mohamad Fakih, M.

PATIENT SAFETY
 1. DEFINISI PATIENT SAFETY
2. ALGORITMA PATIENT SAFETY
3. JENIS-JENIS INSIDEN PATIENT SAFETY
4. LANGKAH-LANGKAH PATIENT SAFETY
5. STANDAR PATIENT SAFETY
6. TUJUAN PATIENT SAFETY
7. SOLUSI PATIENT SAFETY
Kondisi di rumah sakit :
Banyaknya jenis obat, banyaknya jenis
pemeriksaan dan banyaknya
prosedur, serta jumlah pasien dan
staf Rumah Sakit yang cukup banyak,
merupakan hal yang potensial bagi
terjadinya kesalahan.
DEFINISI PATIENT SAFETY

Patient Safety atau keselamatan

pasien adalah suatu sistem yang membuat
asuhan pasien di rumah sakit menjadi lebih
aman.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
ALGORITMA PATIENT SAFETY

Sistem patient safety meliputi :

Assessment / penaksiran risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya
implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko.
Jenis-jenis Insiden

1. KTD ( Kejadihan Tidak Diharapkan )

Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera
yang tidak diharapkan pada pasien karena
suatu tindakan (commission) atau karena
tidak bertindak (omission), daripada karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
2. KNC ( Kejadian Nyaris Cedera )
Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya dilakukan (omission),
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius
tidak terjadi :

a. Diberi obat yang seharusnya kontra indikasi tetapi

tidak timbul cedera ( chance )
b. Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (
prevention )
c. Diberi obat yang seharusnya kontra indikasi / dosis
lethal, tetapi diketahui, dan diberikan antidotenya (
mitigation )
3. KTC ( Kejadian Tidak Cedera )
Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat
KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak timbul cedera

4. KPC ( Kejadian Potensi Cedera )

kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden.
 LANGKAH-LANGKAH PATIENT SAFETY
Tujuh langkah menuju keselamatan pasien RS (berdasarkan KKP-
RS No.001-VIII-2005) sebagai panduan bagi staf Rumah Sakit

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan

& budaya yg terbuka & adil.
PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus
yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan
sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi &
asesmen hal yang potensial bermasalah
KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn
mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur
pelaporan kpd KKP-RS.
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &
mengapa kejadian itu timbul
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan
informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan
 1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
RS:
Kebijakan : tindakan staf segera setelah insiden, langkah kumpul
fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga
Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:
Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan / solusi yg tepat.
 PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
2.
Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.
RS:
Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi penggerak (champion) KP
Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
Masukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:
Ada penggerak dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.
 INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN
3. RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.
RS:
Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &
tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim:
Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada menejmen
terkait
Penilaian risiko pada individu pasien
Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &
langkah memperkecil risiko tsb
 KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
4.
Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.
RS:
Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke
dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KKPRS - PERSI.

Tim:
Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg
penting.
 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN
5.
PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.
RS:
Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga
Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden
Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

Tim:
Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden
Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden
Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.
 6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP
Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah
untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:
Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab
Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau
metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per
tahun utk proses risiko tinggi.

Tim:
Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi
pengalaman tsb.
 CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
7. SISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
RS
Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen
risiko, kajian insiden, audit serta analisis
Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf
& kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.
Asesmen risiko untuk setiap perubahan
Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden
Tim
Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.
STANDAR PATIENT SAFETY

Tujuh Standar Keselamatan Pasien (mengacu

pada Hospital Patient Safety Standards yang
dikeluarkan oleh Joint Commision on Accreditation
of Health Organizations, Illinois, USA, tahun
2002),yaitu:

1. Hak pasien
Standarnya adalah Pasien & keluarganya
mempunyai hak untuk mendapatkan informasi
tentang rencana & hasil pelayanan termasuk
kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak
Diharapkan).
2. Mendidik pasien dan keluarga
Standarnya adalah RS harus mendidik pasien &
keluarganya tentang kewajiban & tanggung
jawab pasien dalam asuhan pasien

3. Keselamatan pasien dan kesinambungan

pelayanan
Standarnya adalah RS menjamin
kesinambungan pelayanan dan menjamin
koordinasi antar tenaga dan antar unit
pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan
kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien

Standarnya adalah RS harus mendesign

proses baru atau memperbaiki proses yg ada,
memonitor & mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara
intensif KTD, & melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta KP
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien

Standarnya adalah
1. Pimpinan dorong & jamin implementasi progr KP melalui
penerapan 7 Langkah Menuju KP RS .
2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif
identifikasi risiko KP & program mengurangi KTD.
3. Pimpinan dorong & tumbuhkan komunikasi & koordinasi
antar unit & individu berkaitan dengan pengambilan keputusan
tentang KP
4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yg adekuat utk
mengukur, mengkaji, & meningkatkan kinerja RS serta
tingkatkan KP.
5. Pimpinan mengukur & mengkaji efektifitas kontribusinya
dalam meningkatkan kinerja RS & KP
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Standarnya adalah
1) RS memiliki proses pendidikan, pelatihan & orientasi untuk setiap
jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan KP secara jelas.
2) RS menyelenggarakan pendidikan & pelatihan yang berkelanjutan
untuk meningkatkan & memelihara kompetensi staf serta mendukung
pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien.

7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan

pasien.
Standarnya adalah
1) RS merencanakan & mendesain proses manajemen informasi KP
untuk memenuhi kebutuhan informasi internal & eksternal.
2) Transmisi data & informasi harus tepat waktu & akurat
SOLUSI PATIENT SAFETY
Sembilan solusi keselamatan Pasien di RS (WHO Collaborating
Centre for Patient Safety, 2 May 2007), yaitu:
1) Perhatikan nama obat, rupa dan ucapan mirip (look-alike,
sound- alike medication names)
2) Pastikan identifikasi pasien
3) Komunikasi secara benar saat serah terima pasien
4) Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
5) Kendalikan cairan elektrolit pekat
6) Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan
7) Hindari salah kateter dan salah sambung slang
8) Gunakan alat injeksi sekali pakai
9) Tingkatkan kebersihan tangan untuk pencegahan infeksi
nosokomial.
TERIMA KASIH