Nama : yuli

Umur : 32 tahun
Pekerjaan : wiraswasta
alamat : koto baru
Tanggal masuk : 14 mei 2016
 Anamnesa
Seorang pasien laki-laki berumur 32 tahun datang ke IGD
RSUD solok pada 14 mei 2016
a. Keluhan uatam: nyeri perut kanan bawah
b. Riwayat penyakit sekarang: pasien datang ke IGD
dengan keluhan nyeri erut kanan bawah sejak 8 jam
SMRS. Nyeri di rasakan tiba-tiba dan terus menerus
seperti di remas-remas bertambah nyeri saat pasien
berdiri dan beraktivitas. Nyeri awalnya dirasakan di
ulu hati dan berpindah ke kanan bawah,
mual(+),muntah (-),pasien juga merasakan demam 1
hari yang lalu,pasien merasa lemas dan nafsu makan
berkurang,BAB dan BAK seperti biasa.
c. riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit yang sama
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat alergi obat/makanan (-)
Riwayat operasi (-)
 Pemeriksaan fisik
Keadaan umum: sedang
Kesadaran : Compos mentis cooperatif
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi: 70x/menit
Nafas: 20x/menit
Temperatur: 37,2 c
 Kepala: normocephalus
Mata: CA -/-,SI -/-
Telinga: normal
Hidung :simetris,septum deviasi
Mulut: normal
Leher: KGB tidak teraba,JVP 5-2 cmH2O
Thorak
Paru
I: simetris kiri dan kanan
P: fremitus kanan = kiri
P: sonor
A: vesikuler, WH -/-,RH -/-
 Jantung
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba di linea mid clavicularis
sinistra RIC V
P: jantung dalam batas normal
A: bunyi jantung 1 dan 2 reguler,murmur -,gallop

 Abdomen
I: darm countour (-),darm stelfung (-)
P: tidak teraba masa,NT NL (+)
P: tympani
A: bising usu + normal

Ekstermitas: edema -/- ,sianosis -/-

edema -/-,sianosis -/-
b. Status lokalis
Regio abdomen
I: permukaan perut datar,tidak tampak distensi,tidak
tampak massa pada 4 kuadran abdomen,tidak tampak
adanya adanya gelombang peristaltik,bekas luka
operasi
P: didapatkan nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik Mc
Burney, ditemukan Rovsing sign dan blumberg sign.
P: tympani
A: bising usu + normal
 Pemeriksaan penunjang
Hb: 13,8 g/dl
HT: 40,8 %
Leukosit: 13,860 mm3
Trombosit: 245.000 mm3
Diagnosa
Nyeri perut kanan bawah e.c susp appendisitis
akut

Diagnosa banding
Peritonitis
Penatalksanaan
IVFD RL 12 jam/kolf
PCT 3x500 mg
Inj ketorolac 2x1 amp
Inj ranitidin 2x1 amp

Planning: appendektomi,14 mei 2016 20.30 WIB

 Follow up 1/15 mei 2016
S/ nyeri bekas luka operasi +,demam-,bab-,bak +,mual muntah-

O/ Ku: sedang
kesadaran: cmc
TD : 120/70 mmHg
nafas : 20x/I
suhu: 36,5 c
nadi: 76x/i
Regio lokalis
I: tampak luka bekas operais ditutupi perban,perdarahan
P: NT +

A/ nyeri perut kanan bawah e.c appendisitis post appendektomi

P/ IVFD RL 12 jam/kolf
Cefotaxime
Ketorolak
Ranitidin
 Follow up 2/ 16 mei 2016
S/ nyeri bekas luka operasi +,demam-,bab-,bak +,mual muntah-

O/ Ku: sedang
kesadaran: cmc
TD : 110/70 mmHg
nafas : 18x/I
suhu: 36 c
nadi: 80x/i
Regio lokalis iliaka dex
I: luka bekas jahitan baik,perdarahan
P: NT +

A/ nyeri perut kanan bawah e.c appendisitis post appendektomi

P/ IVFD RL 12 jam/kolf
Cefotaxime
Ketorolak
Ranitidin
 Follow up 3/17 mei 2016
S/ nyeritekan bekas luka operasi -,demam-,bab-,bak biasamual muntah-

O/ Ku: sedang
kesadaran: cmc
TD : 120/80 mmHg
nafas : 19x/I
suhu: 36 c
nadi: 82/i
Regio lokalis iliaka dex
I: luka bekas jahitan baik,perdarahan
P: NT +

A/ nyeri perut kanan bawah e.c appendisitis post appendektomi

P/ boleh pulang
th/IVFD RL 12 jam/kolf
Cefotaxime
Ketorolak
Ranitidin