LAPORAN JAGA

Sabtu, 18 November
2017
Koass Jaga : Tiara W, Ramos S, Yohana S
Residen Jaga : dr. Mulyadi
 Konsulen Jaga
Bedah anak : dr Irhamni SpBA

Bedah Digestive : dr Arief Setiawan Sp B-KBD

Bedah Orthopedi : dr A.J Didi Sp OT

Bedah Plastik : dr Guntoro SpBP-RE

Bedah saraf : dr Lukman Sp BS

Bedah Tumor : dr Taufik Sp B-onk

Bedah TKV : dr Dedi Sp B TKV

Bedah Urologi : dr Hani A SpBU

 Identitas
Nama : Ny DJ

Usia : 76 tahun

No. RM : 873457

Alamat :Matraman Salemba

 Anamnesis
Keluhan Utama :

Nyeri pada luka di bokong kanan pasien

 Anamnesis
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien merupakan rujukan dari RS Hermina dengan
diagnosa Ulkus Decubitus Gr III IV, dengan keluhan
luka pada bokong kanan sejak 5 bulan SMRS. Selama
5 bulan ini pasien terbaring di kasur karena riwayat
pengapuran pada kakinya. Awalnya, terdapat luka
pada bokong kanan, yang semakin lama semakin
melebar. Keluarga pasien belum pernah membawa
pasien untuk berobat mengenai luka di bokong
pasien, pasien baru dibawa berobat ke Hermina lalu
akhirnya dirujuk ke RSPAD.
 Riwayat penyakit dahulu :

OA Genu Bilateral, DM (-), HT (-), Alergi (-)

Riwayat penyakit keluarga :

(-)

Riwayat penggunaan obat :

(-)
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaraan : Compos mentis GCS 15 (E4, V5, M6)

Vital Sign

TD : 114/74 mmHg

Nadi : 80x/mnt

Nafas : 20x/mnt

Suhu : 36OC
Kepala :Normosefal, tidak teradapat jejas
Mata :Konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-,
Telinga :Normotia, simetris, otore -/-,
serumen -/-
Hidung :Deviasi septum , mukosa normal,
konka hipertrofi -
Tenggorokan Faring hiperemis -, tonsil T1-T1
Leher Bentuk normal, tidak teraba
pembesaran KGB, deviasi trakhea -, JVP tidak
meningkat
Thoraks normochest, retraksi dada -, gerakan
dinding dada simetris
Cor
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur -, gallop -
Pulmo
Inspeksi : simetris pada saat statis dan
dinamis
Palpasi : nyeri tekan -, taktil fremitus
simetris
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+,
wheezing -/-, ronkhi -/-
Abdomen
Inspeksi : Perut datar simetris, supel
Auskultasi : Bising usus + normal
Palpasi : massa -, nyeri tekan -,
pembesaran organ -
Perkusi : Timpani di seluruh lapang
abdomen

Ekstremitas :Akral hangat, edema

tungkai -, CRT < 2 detik
 Status Lokalis
Regio Gluteus Dextra

Inspeksi : Ulkus (+), diameter 8cm, dasar otot, tampak

Nekrosis

Palpasi : Nyeri tekan (+)

 Pemeriksaan Penunjang
Hematologi Rutin Koagulasi
Hemoglobin : 12,6 g/uL PT Kontrol :11,2 detik
Pasien :12,9 detik
Hematokrit : 38% APTT Kontrol :33,6 detik
Eritrosit : 4,6 juta/uL Pasien :31,5 detik
Leukosit : 9580/uL D-Dimer : 2840 ng/ml
Trombosit : 260000/uL Kimia Klinik
MCV : 83 fL Ureum :35 mg/dL
MCH : 27 pg Kreatinin :0,7 mg/dL
Gula Darah :112 mg/dL
MCHC : 33 g/uL Na :138 mmol/L
K :4,5 mmol/L
Cl :105 mmol/L
 Diagnosis
Ulkus Decubitus Gr III IV
 Tatalaksana
IVFD NaCl 0,9% + Drip Tramadol 100mg

Ranitidin 2x50mg

Perawatan Luka
 Prognosis
Ad Vitam : ad malam

Ad sanationam : ad malam

Ad fungtionam : ad malam