MEDICAL RECORD

Salah satu syarat untuk menyelenggarakan

pelayanan kesehatan yang baik adalah
tersedianya data yang lengkap. Dimana
bukan saja tentang kesehatan klien yang
menjadi tanggung jawab dokter tetapi juga
tentang keadaan lingkungan fisik dan
lingkungan non fisik masing-masing.
Lanjutan
Rekam medis yaitu berkas atau catatan yang
berisi data.
Rekam medis merupakan sumber informasi
sekaligus sarana komunikasi yang dibutuhkan
baik oleh penderita maupun pemberi
pelayanan kesehatan dan pihak-pihak yag
terkait untuk pertimbangan dalam
menentukansuatu kebijakan
tatalakasana/pengelolaan atau tindakan
medik
 Rekam medis pasien
Rekam medis pasien adalah cakupan resmi
yang mengidentifikasi pasien atau
mendokumentasikan hasil pemeriksaan,
penatalaksanaan kasus, kemajuan dan hasil
pengobatan
Rekam medis dianggap bersifat informatif, bila
memuat informasi sbb:
Karakterisitik/demografis penderita (identitas,
usia, jenis kelamin, pekerjaan dan sebagaianya)
Lanjutan

Tanggal kunjungan,tanggal rawat/selesai rawat

Riwayat penyakit dan pengobata sebelumnya
Catatan anamnesis, gejalah klinik yang di observasi, hasil
Pemeriksaan penunjang medik (Lab, EKG, Radilogi, USG)
Pemeriksaan fisik (TTV, Head to-toe
Catatan diagnosis
Catatan penatalaksanaan penderita, tindakan terapi obat (
12 B dan terapi non-obat)
Nama/paraf dkter yang menangani (diagnosis, penunjang,
pengobatan) dan petugas perekam data (paramedik)
 Rekam medis menurut beberap ahli
Rekam medis adalah berkas yang menyatakan
siapa, apa, mengapa, kapan dan bagaiamana
pelayanan yang diperoleh oleh seorang pasien
selama dirawat atau menjalani pengobatan
(Edna K Huffman)
Gemala hatta meyatakan Rekam medis
merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan
sesorang dan riwayat penyakitnya, termasuk
keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat
lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan
dalam upaya mereka memberikan pelayanan
kesehatan kepada klien
Lanjutan.
Menurut permenkes no.749a/Menkes/Per/XII/1989
dimana Rekam medis adalah berkas yang berisi
catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan , tindakan dan pelayanan
lainya yang diberkan kepada pasien pada saranan
pelayanan kesehatan
Waters dan murphy dimana rekam medis adalah
ikhtisar yang berisi informasi tentang keadaan pasien
selama perawatan atau selama pemeliharaan
kesehatan
LANJUTAN
Menurut IDI, rekam medis merupakan sebagai rekaman
dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan
medik/kesehatan kepada seorang pasien.
Jadi beberapa pendapat dapat disimpulkan rekam medis
bukan hanya kartu pasien saja tetapi semua catatan semua
dokumen yang ada bunganya dengan pasien termasuk
didalamnya kartu indeks, buku registrasi formulir hasil
berbagai pemeriksaan medis, formulir jaminan asuransi
kesehatan, salinan, serfikat kematian dan sebagaianya.
Tetapi rekam medis makin lebih diperluas
pengertianya dimana tidak hanya yang berisikan
catatan dan atau dokumen saja , tetapi menunju
pada suatu proses yang dimulai dari saat
diterimanya pasien disarana pelayanan, diteruskan
ke kegiatan pencatatan data medis.
 MANFAAT REKAM MEDIS
Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan
pengobatan pasien
Sebagai bahan pembuktian dalam perkara
hukum
Bahan untuk kepentingan penelitian
Sebagai dasar pembayaran pembiayaan biaya
pelayanan kesehatan
Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik
kesehatan
Selain itu dalam kepustakan dikatakan bahwa
rekam medis memilki 6 manfaat yang singkat
sebagai ALFRED, yaitu:
1. Admintsrasi
2. Legal
3. Finansial
4. Research
5. Edukasi
6. dokumentasi
Menurut DepKes RI,1994 manfaat RM
1. Menjamin kelengkapan admintrasi kelengkapan
admintrasi pasien
2. Membantu memperlancar admintrasi keuangan
pasien
3. Memudahkan perencanaan dan penilaian pelayanan
medis
4. Memperlancar komunikasi antar petugas kesehatan
5. Melindungi kepentingan hukum dari berbagai pihak
6. Sebagai kelengakapan dokumentasi saranan yankes
7. Sebagai bahan rujukan pendidikan dan pelatian
8. Sebagai sumber data penelitian
 Bentuk rekam medis
1. Rekam medis konveksional

2. Rekam medis elektronik

 Isi rekam medis
1. Catatan

2. dokumen
 Dua jenis RM di RS
1. RM pasien rawat jalan
2. RM pasien Rawat inap
 Lanjutan
RM pasien rawat jalan meliputi:
a. Identitas pasien dan formulir perizinan
b. Riwayat penyakit (anamnesa ) tentang:
a) Keluhan utama
b) Riwayat penyakit yang pernah di derita
c) Riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan
c. Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan
diagnostik lainya
d. Diagnosa atau diagnosa banding
e. Intruksi diagnostik dan terapiutik dengan tanda
tangan pejabat kesehatan yang berwenang
RM pasien rawat inap diantaranya:
1. Persetujuan tindakan medik
2. Catatan konsultasi
3. Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainya
4. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
5. Resume akhir dan evaluasi pengobatan
TERIMA KASIH
 Keterangan data klinik
1. Tanggal kedatangan
2. Keluhan dan masalah kesehatan yang dihadapi
3. Jenis dan hasil pemeriksaan fisk yang dilakukan
4. jenis dan hasil pemeriksaan penunjang yang
dilakukan
5. Masalah kesehatan yang ditemukan (diagnosis)
6. Rencana pengobatan dan tindakan medik yang
dilakukan
7. Kemajuan dari pengobatan dan tindakan medik
yang dilakukan tersebut
RM berdasarkan masalah
I. Rekam medis berorinetasi masalah atau
problem oriented medical record adalah sistem
pencatatan medis yang dikembangkan dengan
pendekatan metode ilmiah untuk menunjang
pemecahan masalah -masalah secara klinik.
POMR ini biasanya digunakan pusat-pusat
pendidikan. Tujuan dari POMR adalah Sbb:
Mencatat riwayat kesehatan pasien dan keluarga
secara lengkap sesuai dengan permasalahan yang
ada
Lanjutan
Memperoleh keterangan yang jelas
tentangvriwayat medis dan permasalahan
kesehatan pasien dan keluaganya dalam
waktu yang singakat
4 unsur pokok POMR yaitu:
I. Data dasar keluarga
II. Data masalah kesehatan
III. Rencana awal
IV. Catatan kemajuan
Data masalah kesehatan
I. Masalah aktif
II. Masalah inaktif
 Cara membuat daftar masalah
setiap masalah yang perlu dijadikan masalah
perlu dijadikan masalah yang harus dimasukkan
ke dalam daftar masalah
setiap masalah diberi no secara berurutan
menurut tanggal ditemukanya masalah
Setiap masalah ditulis secara jelas dan objektif
sesuai fakta yang ada baik anamnesis,
pemeriksaan jasmani, maupun pemeriksaan
penunjang
tidak boleh menggunakan istilah yang tidak lazim
Lanjutan

Bila tedapat 2 masalah atau yang lebih saling

berhubungan tetapi penanganya yang
berbeda masalah ditulis sendiri-sendiri,
kecuali bila penanganya sama ditulis sindrom (
I masalah )
Sekali satu no untuk dipakai untuk sebuah
masalah
Daftar masalah diletakkan dibagian terdepan
dari berkas rekam medis
 Lanjutan
Dokter harus membuat prioritas penyelesaian
 Rencana Awal
Rencana awal berisi rencana pengelolaan, baik
rencana awal maupun pengelolaan lanjut
(diruangn perawatan) dengan mengacu
kepada daftar masalah. Setiap masalah aktif
memepunyai rencana tersendiri.
Cara penyusunan rencana adalah:
1. Rencana hanya untuk masalah aktif
2. Rencana ditulis satu persatu sesuai masalah aktif yang
ada
 Lanjutan
1. rencana sedapat mungkin besifat spesifik untuk
tercapaianya tujuan pemecahan masalah
2. Rekomendasi dari ahli yang lain dapat
dimasukkan dalam rencana
3. Rencana pengobatan dan tindakan diberi nomor
sesuai no masalah bukan no urutan
4. Rencana yang perlu segera dilaksanakan dan di
beri tanda khusus sehingga mudah
dilaksanakan.
 Rencana awal mencakup hal-hal
berikut:
1. Rencana diagnosis
2. Rencana terapy
3. Rencana monitoring dan evaluasi asuhan
keperawatan
4. Rencana edukasi
 Catatan kemajuan
Catatan perkembangan merupakan tindak lanjut
penanganan masalah dan mekanisme umpan balik
terhadap daftar masalah dan rencana awal.
Adapun fungsi catatan kemajuan adalah:
1. Menggambarkan keadaan pasien waktu demi waktu
2. Penilaian periodik terhadap peilaian yang diberikan
3. Gambaran proses penyakit
4. Data penting untuk pihak ketiga
Isi informasi tambahan yang diperoleh
selama pengelolaan masalah yaitu:
1. Data subyektif
2. Data obyktif didapat dari pemeriksaan fisik
tambahan maupun pemeriksaan penunjang
3. Analisa data subyektif dan obyektif
4. Dan rencana baru
POMR sebagai SOAP dimana:
1. Subyektif: kel.utama, RPS, RPD,RPK, keadaan sosio
ekonomi
2. Objektif: temuan pemeriksaan fisik, data pemeriksaan
psikologik, hasil pemeriksaan lab dan px. Penunjang
lainya.
3. Assessment: status masalah sekarang/diagnosa kerja
4. Planing : penatalaksanaan medikamentosa,
rencana pemeriksaan penunjang, edukasi pasien
 RESUME AKHIR
Pembuatan resume atau evaluasi pengobatan.
Resume dibuat setelah pasien ini dipulangkan.
Isi resume harus singkat, mnejelaskan
informasi penting tentang penyakit ,
pemeriksaan yang dilakukan dan
pengobatanya.
Isi resume antara lain menjelaskan:
Lanjutan.
1. Mengapa pasien masuk RS
2. Hasil pentimg px.fisik diagnostik, lab, rontgen dll
3. Pengobatan dan tindakan op yang dilaksanakan
4. Keadaan pasien waktu keluar (perlu berobat
jalan, mampu bekerja dan lain-lain
5. Anjuran pengobatan dan perwatan (nama obat
dan dosisnya, tindakan pengobatan lain, dirujuk
kemana, perjalanan untuk datang lagi dll)
6. Untuk pasien meninggal dibuat laporan sebab
kematian
 GENOGRAM
Genogram adalah suatu gambar/diagram/
susunan pohon keluarga pasien yang disusun
oleh dokter berdasarkan informasi dari pasien
dan keluarganya, yang didalamnya tercantum
keterangan kesehatan seluruh anggota
keluarganya, sehingga memungkinkan
terlacaknya masalah pasien dan keluarga yang
sebenarnya. Terutama kesehatan yang erat
hubunganya dengan penyakit herediter dan
atau penyakit menular.
 Tujuan resume
1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik
dengan kualitas yang tinggi serta bahan yang
berguna bagi dokter pada waktu menerima pasien
untuk dirawat kembali
2. Bahan penilaian staf medik RS
3. untuk memenhi permintaan dari badan-badan resmi
atau perorangan tentang perawatan seseorang
pasien
4. Sebagai bahan infosmasi bagi dokter yang bertugas,
dokter yang mengirim dan dokter konsultasi
Tujuan dari pembuatan genogram
1. mendapatkan gambaran tentang latar belakang
2. Mengetahui masalah-masalah kesehatan dalam
keluarga yang hubunganya masalah kesehatan
yang ada pasien
Waktu pembuatan genogram adalah:
1. Pada saat pasien datang pertama masuk
2. Kunjungan berikutnya
3. Pada beberapa kali kunjungan
 Syarat genogram yang baik
1. Tercantum sekurang-kurangnya 3 generasi
2. tercantum nama, umur, tanda hidup/mati
3. Penyebab kematian, keadaan kesehatan dari seluruh
anggota keluarga dan anggota keluarga satu atap
4. Tercantum keadaan hubungan antar personal anggota
keluarga yang mungkin harus diperhatikan dokter
5. Tercantum keadaan sosial angota keluarga yang mungkin
mempengaruhi dan dipenagruhi keadaan kesehatan
keluarga
6. Simbol-simbol yang digunakan dibuat sederhana dan
mudah dilihat
7. Tercantum keterangan/catatan kaki dari semua simbool
dan singkatan yang digunakan.
8. Tercantum tanggal pembuatan dan nama pembuatanya
TERIMA KASIH