Tumor Tulang

Dr Lilis S,SpRad
 PENDAHULUAN

Tumor tulang :
Kasus jarang 70% : metastase
30 % : primer
Skema Tumor Tulang :

Tumor Tulang Jinak Primer

Sekunder
Ganas Transformasi dari proses
yang jinak

Metastase
Robbin & Cotran :
- osteosarcoma : paling banyak
- chondrosarcoma
- Ewings sarcoma
- Giant cell tumor
Lesi lain( 1-2 % ) : fibrosarcoma
Tumor tulang jinak : - Osteochondroma
- Giant cell tumor
 DIAGNOSIS

Dx klinis : - informasi klinis

- gambaran radiologi
Umur hal penting

Langkah I evaluasi : sifat agresif radiologi

konvensional
Beberapa tanda radiologis untuk
membedakan tumor jinak/ganas :

1. Jumlah lesi
2. Ukuran lesi
3. Bentuk
4. Posisi
5. Densitas
6. Arsitektur tulang
 MODALITAS PEMERIKSAAN

1. Radiologi konvensional
2. Tomography
3. Angiography (biasanya arteriography)
4. Skreening nuklir (bone scan)
5. CT Scan
6. USG
7. MR
FOTO POLOS MASIH MENJADI
ANDALAN UNTUK DIAGNOSIS
TUMOR TULANG

Peran Utamanya: MENENTUKAN DERAJAT AGRESIFITAS

DARI LESI TULANG
 AGRESIF GANAS
NON AGRESIF JINAK
 KLASIFIKASI TUMOR TULANG
Asal jaringan Benign Neoplasm Malignant Neoplasm
Tulang Osteoma Osteosarcoma
Osteoid osteoma Parosteal osteosarcoma
Osteoblastoma Sarcoma arising in :
Pagets disease
X-ray irradiated bones
Infarcts
Cartilage Chondroblastoma Chondrosarcma
Chondromyxoid fibroma Primary
Osteochondroma Secondary
Enchondroma Mesenchymal
Juxtacortical (periosteal) Chondrosarcoma
chondroma
Marrow Elements Plasma cell myeloma
Hematopoietic Cells Ewings sarcoma
Reticulun cell sarcoma
Fat Cells Lipoma Liposarcoma
Fibrous Connective Tissue Desmoplastic fibroma Fibrosarcoma
Periosteal desmoid
fibromyxoma
Smooth Muscle Leiomyosarcoma
 Asal jaringan Benign Neoplasm Malignant Neoplasm
Uncertain Origin Giant cell tumor Giant cell tumor
Adamantinoma
Mixed Origin Osteoliposarcoma

Vascular
Blood Vessels Hemangioma Angiosarcoma
Glomus tumor Hemangioendothelioma
Skeletal angiomatosis
Hemangiopericytoma Malignant
Hemangiopericytoma
Lymph Vessels Lymphangioma
Neurogenous Tissue Neurilemoma
Neurofibromatosis
Ganglioneuroma

Notochord Chordoma

Bagan B. Klasifikasi tumor tulang jinak dan ganas sesuai asalnya 1,3
 ANALISIS TUMOR TULANG

Untuk mendapatkan dx pl baik dlm mengevaluasi

tumor tl pd foto polos , perlu bbrp data, yaitu :

1. Umur Penderita

-Sangat penting dlm dx tumor tulang

< 5 th >> metastase dr neuroblastoma
5-l5 th osteosarcoma & ewings sarcoma
> 40 th Myeloma & metastase
2. Posisi & Distribusi lesi

A) Posisi lesi pd bid transversal

-Lesi sentral (medula) : enchondroma, SBC
-Eksentrik (masih di medula) : GCT,
OS,Chondrosarcoma, fibrosarcoma,Chondromix
-Lesi kortikal : NOF, Osteoid osteoma
-Parosteal (juxta kortikal) : Chondroma,
osteochondroma,parosteal sarcoma
-Dimana-mana : Os,
Chondrosarcoma,fibroSarcoma,
osteoblastoma
B) Longitudinal:
-Epifise : tjd sblm penutupan grs pertumbuhan
-Metafise : menembus pertumb. sp subchondral
dr permukaan sendi
-diafisis
Skema posisi dan distribusi tumor tulang bid.longitudinal
Skema posisi dan distribusi tumor tulang bid transversal
Skema Posisi Lesi Pada Bidang Transversal
3. Fitur pada foto polos
3.1 Tipe destruksi tulang
a) Tipe Geografik : - bbtk geog, tumb. lambat
(umumnya tdk agresif / jinak)
Tanda : - bts tegas, z. transisi pendek,+ tepi
sklerotik
b) Tipe Motheaten : lesi litik yg bvariasi besarnya
tumor tumb cepat, mulai dr permukaan
endosteal-keluar
Smkn lama kerusakan kortex- meluas ke dlm
jaringan lunak
Bts tdk tegas, z. transisi lebar
Destruksi: geografik +
sklerotik
Skema dan Gambaran Radiologi Destruksi Tulang Tipe Geografik (Enchondroma)
Skema dan Gambaran Radiologi destruksi Tulang

Tipe Motheaten (Histiocytic Lymphoma)

C) Tipe Permeatif
Bentuk destruksi paling agresif, pertumb.cpt
Bts lesi tdk tegas, sulit dipshkan dr tl normal,
zone transisi panjang
Karakteristik : lesi kecil2, btk oval multiple
>> pd korteks
Destruksi: Permeative
Skema dan Gambaran Radiologi Destruksi Tulang Tipe Permeatif
Skema Rangkuman tipe destruksi tulang
3.2 Reaksi Periosteal

Normal reaksi periosteal (-)

(+) pd keadaan hiperemi, inflamasi/ tumor
pe+ tl baru di bag luar korteks gambaran
tulang yang menebal
Bisa satu lps, berlapis- lapis
Tepi pengangkatan maks. periosteal di drh
paling aktif mbtk sudut segitiga codman
 Ada pembagian Rx periosteal lain :
a. R. periosteal kontinyu: solid, lamellar & spikula
- lamellar : agresif (ewing,OS, Osteomyelitis)
-spikula : dibwhnya + ganas (sunburst/hair on ends
(OS, metastase)
b. R.periosteal diskontinyu : proses mineralisasi t tjd scr
kontinyu abses butteresses, truncated lamellar &
segitiga codman
c. Kompleks : campuran
Skema macam reaksi periosteal
E & F. Reaksi periosteal berlapi-lapis (Osteosarcoma)
G & H. Codmans Triangle (Osteosarcoma)
I & J. Reaksi Periosteal Pola Sun burst (Osteosarcoma)
K & L. Periosteal Reaksi Pola Hair on end (Ewings Sarcoma)
3.3 Batas lesi
Zone transisi : batas lesi dg jar. normal
Jinak tepi lesi tegas,sklerotik, z. transisi
pendek
Z. trans. lebar p. agresif ( tselalu ganas)
u/ mbedakan slow growing/fast growing
Slow growing : selalu jinak, bts tegas, sklerotik /
zone transisi sempit
Fast growing : t terbts, z. trans. lebar, tanpa/ada
reaksi sklerotik minimal
Skema slow growing dan agresif tumor tulang
3.4 Matrix tulang
Terdiri dari :
-Matriks Osseous chondroblastik, annular,pop
corn like, comma shaped
-Matriks Kartilago fluffy,cotton/cloud like density

3.5 Korteks: erosi,penetrasi & ekspansi

Tumor tumb. lambat gamb sisi endosteal
korteks scalopped, diikuti rx px seragam di sisi
luar gamb. korteks menebal (enchondroma)
Tumor agresif mnembus seluruh tebal korteks
di satu tpt/lebih
3.6 Ukuran,bentuk,kec tumb dan sklerotik

Lodwick dpt bermanfaat u/ DD

> 6 cm arah ke suatu tumor ganas
btk lesi memanjang ( diameter terpj > 5 kali dr
terpendek) ewing, chondrosarcoma
Mkn cepat mkn ganas
Kecuali : MM (ganas ttumb cepat
GCT( jinak) tumb. cepat
3.7 Perluasan ke soft tissue

- >> primary bone tumor, << pd metastase tumor

- Sering berhub. dg tumor ganas , (>> ewing)
-Ingat ! osteomyelitis ke komp. soft tissue
-Hrs dpt mbedakan +/- bentukan gas
-Hrs tahu : -lesi soft tissue : dari perluasan
tumor primer tulangnya sendiri atau
tumor di soft tissue invasi ke tulang
Skema perbedaan tumor primer soft tissue dengan
tumor primer tulang
TABEL : Pendekatan Diagnosis Tumor Primer Tulang Dari Foto Polos

FITUR PADA FOTO POLOS

NO TUMOR UMUR ASAL TIPE DESTRUKSI REAKSI PERIOSTEAL MATRIX TULANG SOFT TISSUE MASS

MALIGNANT
1 Osteosarcoma 10 - 20 th (1,2) Tulang Permeatif Sunburst Osteoblastik (+)
pasrosteal os dekade II & III Osseous
11 - 20(3)

2 Ewing's sarcoma 5 - 25(1) sel bone permeatif (90%) solid thin, laminated (-) (+)
(2)
(Round cell tumor)dekade I, II, III marrow bisa motheaten, (oniona peel/onion skin)
0 - 10(3) bisa geografik

3 Multiple Myeloma 50-70 plasma cel punched out (-) (-) (-)
(jarang < 30) bone marrow

BENIGN
1 Osteoid-osteoma 10 - 35(1) tulang (-) (+) single lamelar cansellous bone (+)
(2)
10 - 20 (solid) Kalsifikasi +/-
(3)
7 - 25

2 Osteochondroma 10 - 35(1) kartilago Geografik (-) Kalsifikasi (-)

(2,3)
10 - 30

3 Anerysmal Bone 5 - 20(1) Kartilago Geografik Butteressed Kalsifikasi (jarang) (-)

(2)
Cyst Dekade I & II
10 - 30(2,3)
 Aggresifitas (keganasan)
dilihat dari 3 hal:
Jenis destruksi: Lihat batas lesi, bila tegas
artinya destruksi non aggresif (geografik) Bila
tidak tegas, artinya aggresif (permeatif)
Jenis periosteal reaction: Periosteal elavation
dan utuh, artinya non aggresif. Sunray, atau
periosteal yang tidak utuh, artinya aggressive
Soft tissue mass: Besar berarti ganas, kecil
biasanya jinak
Osteosarkoma

Urutan ke-2 tumor tulang ganas primer

Frekuensi 2 kali chondrosarcoma dan 3 kali Ewing
sarcoma
75 % timbul pada usia 10-25 th dengan
perbandingan pria - wanita 2:1
Gejala pembengkakan dan nyeri
Metafise femur distal, tibia proximal dan humerus
proximal
 3,5 7% terjadi di vertebra, 5% sclerotic, 25% litik,
25% campuran
Metastase ke paru
Metastase ke tulang dapat terjadi, jarang bila
dibandingkan Ewing sarcoma
Radiologik:
Lesi permeatif tulang panjang bagian metafise
Reaksi periosteal: sun ray, segitiga Codman
Pembengkakan jaringan lunak sekitar lesi
Ewing Sarkoma

Sinonim :
Endothelioma tulang
Endothelial myeloma
Insiden:
7 % dari seluruh tumor tulang primer.
Nomor 4 tersering (setelah myeloma, osteosarcoma,
chondro sarcoma)
Usia: 10 - 25 th, jarang dibawah 5 th dan diatas 30 th
 Perbandingan pria dan wanita 2 : 1
Rasa nyeri dan bengkak daerah lesi
Mirip proses peradangan (anemia, leukositosis, LED
meningkat)
Tulang panjang dari ekstremitas bawah (femur, tibia,
tibula)
Radiologik :
Lesi permeatif di diafise
Reaksi periost onion skin
Fraktur patologis 5 %
Tumor tulang yang sering metastase ke tulang
dibandingkan tumor tulang lain
 Fibro Sarkoma

Usia: 30 50 th
Lokasi: femur, tibia (50%) humerus (metafise)
Lesi: medulare (sentral), periosteal
Insiden: 2% seluruh tumor tulang ganas
Gejala: bengkak, nyeri, 1/3 kasus dengan fraktur
patologi, dapat terjadi sequestrasi
Radiologik
Lesi destruksi medular (litik) eksentris
Pembengkakan jaringan lunak lebih hebat dari
tulang
Segitiga Codman bisa terjadi tapi jarang
Menjalar ke sistem limfatik
 Giant Cell Tumor

80% jinak, 20% ganas

Sinonim: osteoclastoma
Insiden: 5 8% tumor tulang ganas, 15% tumor
tulang jinak
Jinak predominant untuk wanita, ganas biasanya
laki laki
Usia: 20 40 th
Rasa nyeri dan gangguan gerak sendi
Femur distal, tibia proksimal, radius distal, humerus
proksimal (os sacrum 8%)
Radiologik
Lesi di metafise meluas kearah subartikuler pada
epifise sudah menutup
Lesi lusen eksentris
Sifat ekspansif dengan soap bubble appearance
Kadangkadang sulit membedakan antara jinak
dan ganas
Multiple Myeloma

Paling sering diantara tumor tulang ganas

75%, usia antara 50 70 th, laki laki lebih tinggi 2
:1
Rasa nyeri, dapat dihilangkan dengan istirahat
Lokasi: vertebra, calvarium, iga, scapula
Fraktur patologi sering terjadi
Radiologik
Bone scan lesi cold area
Osteoporosis
Punched out lesion
Vertebra plana
Rain drop skull
Chondrosarcoma

Nomor 3 tersering di tumor tulang ganas

Usia: 40 60 th, laki laki lebih sering 2:1
Rasa nyeri, dengan pembengkakan
Rasa nyeri hebat setelah terjadi fraktur patologis
Lokasi: pelvis, femur proksimal, humerus, iga,
scapula, sternum cranio facial, tibia proksimal,
femur distal
Radiologik
Lesi lusen, bulat atau oval, batas tidak jelas
Lesi di metafise atau diafise
Endosteal scalloping
Popcorn kalsifikasi
Metastase biasa ke tulang
 Metastase Tulang

Sering metastase tulang dari keganasan organ lain

Tumor otak, karsinoma sel basal jarang metastase
ke tulang, selain itu mempunyai potensi metastase
ke tulang
Insiden
70% metastase tulang
30% tumor ganas tulang
80% metastase tulang berasal dari payudara,
prostat, paru dan ginjal
Wanita: 70% berasal payudara, lelaki: 60% prostat,
25% paru
Usia diatas 40 th
Nyeri tulang, sering terjaga dari tidur
 Metastase tulang dapat melalui:
a. Langsung ekstensi dari tumor
b. Sistem limfatik
c. Hematogen (tersering)
Lesi litik akibat erosi tekanan dari medula, tidak
ada hubungan dengan aktifitas osteoclast
Lesi blastik akibat reaksi reparasi dari lokal osteoid
terhadap tumor
Radiologik
80% metastase berlokasi sentral (tulang aksial,
terutama tulang belakang dan pelvis) selain itu di
iga, kepala, femur, humerus
Jarang distal genu dan cubiti
Dasar kelainan adalah perubahan densitas dan
struktur trabekula
75% bersifat litik berupa moutheaten atau permeatif
15% osteoblastik, difus 10% lesi berupa soliter
 Lesi keluar dari tulang berupa ekspansif hebat,
biasanya berasal keganasan ginjal dan tiroid
Corpus vertebra dan pedicle sering sebagai tempat
metastase
Metastase tangan berasal dari karsinoma
bronchogenik berupa ekstensif osteolisis
KESIMPULAN

Dx jinak /ganas
Dx pendekatan satistik, klinis/ data
Px foto polos
Pem. foto polospem. pendahuluan yg
penting pem. modalitas > canggih
Pem Ro data lain : umur pend, lokasi, jenis
destruksi tulang, reaksi periosteal, btk
lesi,matriks tumor, kead. jar. lunak ke arah DD
Beberapa contoh gambaran radiologi

Tipe destr. : permeatif, rx px : sunburst/sunray app) OS

Tipe dstr. Permeatif, matrix kalsif. (kartilage : punctata amorp,pop corn)
Destr. Motheaten, permeatif, rx. Px. Onion peel/skin (Ewing)