RESPONSI Panahasini Winaomi

201620401011080
EFUSI PLEURA
IDENTITAS
Nama : Ny. A
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pulo lor, Jombang
Pekerjaan : IRT
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal MRS : 21-11-2017
Jam : 00.00 WIB
 ANAMNESIS
KU : sesak nafas

RPS : Sesak nafas sejak 3 bulan yll, sesak dirasakan lebih berat 2 minggu sejak sebelum
MRS, sesak dirasakan pasien terus menerus, sesak nafas tidak disertai adanya mengi, sesak
dirasakan semakin bertambah jika pasien melakukan aktivitas, sesak tetap dirasakan saat
istirahat namun berkurang sedikit, sesak nafas mengganggu aktivitas sehari-hari, semakin
sesak jika pasien posisi berbaring, Pasien lebih merasa nyaman jika dalam keadaan duduk,
sesak nafas didahului dengan batuk sebelumnya.
Batuk dirasakan sejak 2 minggu sebelum MRS, batuk tidak terus-menerus kadang-kadang
saja, batuk ada dahaknya, dahak awalnya warna putih kemudian menjadi kuning
kehijauan kental, batuk darah (-).
Nyeri dada sebelah kiri muncul tiba-tiba mulai kemarin terasa cenut-cenut, nyeri hilang
timbul, nyeri terlokalisir tidak menjalar (+).
ANAMNESIS
Demam disangkal
Pasien juga mengeluhkan perutnya terasa sebah sejak 2 mgg yll, mual (+), muntah (-),
dan nafsu makan menurun
Pasien juga mengeluhkan badan, kaki dan tangannya bengkak sejak 2 mgg sebelum
MRS
BAB lancar, BAK tidak lancar (3-4 hari), sekali BAK keluar sedikit, warna urin seperti teh,
ngompol (-), darah (-), batu (-), busa (+)
Sakit kepala (-)
Lecet/luka di paha sebelah kanan sejak 1 mgg ini dan bokong 4 hari ini (+), nyeri (+)
2 hari ini muncul kemerahan di daerah dada kiri atas, lipatan ketiak, lipatan leher
sebelah kanan terasa nyeri nyeri (+), panas (+)
ANAMNESA
RPD :
- Tahun 2008 pernah sakit paru TB (batuk lama > 1 bulan, batuk berdahak (+), dahak putih kental
bau (+), batuk darah disangkal  foto thorax (tidak tahu)
- R/ Pengobatan 6 bulan (+)  kontrol pemeriksaan sputum setelah pengobatan selesai (tidak)
- HT (+), DM sejak 5 thn yll (+), Peny. Jantung sejak 7 bln yll (+), Peny. Ginjal sejak 7 bln yll (+),
Asma (-), Gastritis (+)

RPK :
Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini,
HT (-), DM (-), Asma (-) , TB (-)

RPSos :
- R/ merokok (-)
- R/ minum jamu (+)
- R/ kontak dgn penderita TB (-)
- Pasien sehari-hari bekerja sebagai IRT
 PEMERIKSAAN FISIK

TD : N : 82 RR : 26 BMI: 29.1
KU : Lemah GCS 456 110/80 x/menit S : 37 C x/menit TB: 155 cm BB : 70 Kg (overweight)
mmHg
 Wh
- -

STATUS LOKALIS - -

P: Redup paru kanan - -

 K/L : A/I/C/D : -/-/-/+ JVP meningkat, KGB (-),
deviasi trakea (-) Sonor paru kiri

 Thor : R S
Rh
I : Bentuk dada sebelah kanan > kiri, gerak dada R S + -
asimetris (dada kanan tertinggal), retraksi (-), iktus
R R + -
cordis (-) makula eritematos+vesikel di dada kiri
atas, + -

P : nyeri (-), massa (-), gerak dada kanan A:

tertinggal, costae kanan memipih, ICS dada kanan Ves
Egofoni
me↓ +
melebar, stem fremitus dada kanan menurun. + -
me↓ + me↓ +
+ -
me↓ +
me↓ +
- -
me↓ +
STATUS LOKALIS
Cor : Iktus kordis (-), s1s2 tunggal, Gallop (-), bising (-), Eks : akral hangat, CRT< 2 dtk, edem
batas jantung (+)
Abd : + +
I : distended, caput medusa (-),
P : soepl, nyeri (-), teraba hepar 3 jari dibawah costae, + +

shifting dullness (-), undulasi (-)

P : timpani, pekak hepar
A : BU (+)
- - - P T T

- - - T T T

- - - T T T
LABORATORIUM
Lab (20-11-2017): Kimia klinik Urinalisis Cairan tubuh Kimia darah
DL Cl : 113 pH : 6 (21/11/17) (29/11/17)
Hb : 13.1 g/dl Na : 135 Protein : positif 4 Rivalta : negatif SK : 8.05
Lekosit : 10.000/ul K : 4.99 Glukosa : negatif Urea : 193.9
Hematocrit : 38.0 % GDS :187 Bilirubin : negatif Cairan Pleura Asam urat :
Eritrosit : mg/dl Urobilin : normal (21/11/17) 12.12
4.830.000/ul SGOT : 15 Lekosit : negatif pH : 7.5
Trombosit : SGPT : 18 Eritrosit : negatif Gram : negatif
274.000/cmm Alb : 3.34 Nitrit : negatif ZN : negatif
Hitung jenis SK : 5.61 Keton : negatif Hitung sel : 17
- Eosinophil – Urea : 136.6 Sedimen : Hitung jenis:
- Basophil – Eritrosit : 1-2 PMN : 24
- Batang – Lekosit : 10-15 MN : 76
- Segmen 72 Silinder : -
- Limfosit 21 Epitel : 1-3
- Monosit 7 Kristal : -
FOTO THORAX
Thorax PA (Duduk) (20/11/2017)

• KV berlebih
• Jaringan lunak & tulang N (destruksi -)
• Trakea tampak ditengah
• Mediastinum
• Posisi jantung, Cardiomegali
• Elongasi aorta
• Parenkim paru Sulit dievaluasi
• Sudut costophrenicus dextra sinistra
(foto terpotong)
• Garis ellys d’ammoseux
• Diafragma kiri kanan

KESIMPULAN: FOTO TIDAK LAYAK BACA

INITIAL DIAGNOSA
- Efusi Pleura Eksudatif Pulmo Dextra
- Pneumonia
- CKD
- Decubitus
- Herpes Zoster Thorakalis Anterior Sinistra
 INITIAL DIAGNOSIS
Clue & Cue Initial Dx Planning Dx Planning Tx Planning Mx
Sesak napas akut Pmx : Efusi Pleura Eksudatif - - Nasal kanul O2 -Nyeri dada
Sesak bertambah saat Bentuk dada asimetris Pulmo Dextra 1-2 tpm -Pneumothorax
aktivitas, berkurang sedikit kanan>kiri
- Pungsi cairan -Perdarahan
saat istirahat Gerak dada kanan tertinggal
-Respon
Semakin sesak jika posisi ICS dada kanan melebar
berbaring Fremitus taktil kanan me↓
pengobatan
Lebih nyaman jika duduk Perkusi redup di dada kanan
Sesak nafas didahului batuk 2 Suara nafas kanan: vesikuler
mgg sebelum MRS, batuk menurun
jarang, tidak terus-menerus, Rh +
batuk berdahak, dahak
Egofoni +
awalnya warna putih menjadi
kuning kehijauan Lab (21/11/2017)
Leukosit : 10.000/ul
Hitung jenis:
PMN : 24
MN : 76
 INITIAL DIAGNOSIS
Clue & Cue Initial Dx Planning Dx Planning Tx Planning Mx
Batuk 2 mgg dari sebelum Leukosit : 10.000/ul Pneumonia komuniti • Foto Inj. Ceftriaxon -Batuk
MRS, batuk jarang, tidak thorax 2x1 gr -Sesak
terus-menerus, batuk
ulang
berdahak, dahak awalnya
• Sputum
warna putih kemudian warna
dahak berubah menjadi
gram
kuning kehijauan kental
Perkusi redup di dada kanan
Suara nafas kanan: vesikuler
menurun
Rhonki +

Bengkak kaki, tangan dan Edema ekstremitas • USG Konsul interna -Input output
badan
Pitting edem +| +
• EKG cairan
+| +
 INITIAL DIAGNOSIS
Clue & Cue Initial Dx Planning Dx Planning Tx Planning Mx
Luka di paha sebelah kanan Decubitus Kultur kuman -Rubah posisi Luka
sejak 1 mgg dan di bokong 4
hari
secara rutin
Terasa nyeri (+) -Gentamicyn
0,1% ue
3x/hari

Makula eritematosa berbatas • Erisipelas • Pewarna Konsul kulit Panas

tegas dengan papul di
daerah dada kiri atas, leher
• Kandidiasis an gram
sebelah kanan, lipatan ketiak • KOH
sebelah kanan
Nyeri (+)
Terasa panas (+)
Riwayat DM DM HbA1C Konsul interna GDA
GDS: 187
PLANNING EDUKASI
- KIE pasien dan keluarga pasien tentang penyakit yang diderita pasien yaitu efusi
pleura yaitu peningkatan abnormal jumlah cairan di rongga pleura karena
adanya ketidakseimbangan protein dan plasma di rongga pleura Penyebab
penyakit bisa dari peradangan di paru, atau karena dari luar paru seperti gagal
jantung, sirosis hati, sindrom nefrotik, hipoalbuminemia dll.
- KIE pemeriksaan penunjang yg akan dilakukan.
- KIE tindakan yg akan dilakukan dan pemberian terapi.
- KIE agar merubah posisi tubuh secara rutin agar lesi yg ada tidak bertambah
parah
- KIE untuk menjaga kebersihan diri dan menjaga imunitas tubuh dengan makan yg
teratur dan patuh menjalankan terapi yg diberikan agar tidak timbul komplikasi
maupun penyakit lainnya.
TERIMAKASIH
NEFROPATI DIABETIK
-Definisi: Penyakit ginjal atau kerusakan ginjal sebagai hasil dari komplikasi diabetes. Sindrom
klinis pada pasien DM yang ditandai dengan albuminuria menetap (>300 mg/24 jam atau
>200µg/menit) pada 2 kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3-6 bulan
1. Hipertrofi dan hiperfiltrasi pada saat diagnosis ditegakkan. Laju filtrasi glomerulus dan laju
eksresi albumin dalam urin meningkat
2. Laju filtrasi glomerulus tetap meningkat, eksresi albumin dalam urin dan TD normal. Perubahan
histologi awal (penebalan membrane basalis yg tidak spesifik)
3. Mikroalbuminuria atau nefropati insipient. Laju filtrasi glomerulus meningkat atau dapat menurun
sampai derajat normal. Laju eksresi albumin dalam urin adalah 20-200ig/menit (30-300 mg/24
jam). TD mulai meningkat. Histologi didapatkan peningkatan ketebalan membrane basalis.
4. Tahap nefropati yg lebih lanjut. Perubahan histologi jelas, timbul hipertensi pada sebagian besar
pasien. Sindroma nefrotik ditemukan pada tahap ini. Laju filtrasi glomerulus menurun, sekitar
10ml/menit/tahun dan kecepatan penurunan berhubungan dengan tingginya tekanan darah
5. Timbulnya gagal ginjal terminal.
Nefropati diabetika didiagnosis apabila dipenuhi persyaratan:
1. DM
2. Retinopati Diabetika
3. Proteinuri yang persisten selama 2x pemeriksaan interval 2 minggu tanpa
penyebab proteinuria yg lain, atau proteinuria 1x pemeriksaan plus kadar kreatinin
serum >2,5mg/dl