KOMOSIO SEREBRI dan

LOW BACK PAIN ec ROOT SYNDROME TRAUMATIC

OLEH :
ARBI ARDIANI HAMZAH
K1A1 12 058

PEMBIMBING :
dr. RAHMAT SYAH ESI, M.Kes, Sp.S
 Identitas
• Nama : Tn. Ansar
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 36 tahun
• Alamat : Desa Ululalimbue Kec. Kapoiala
• Pekerjaan : Pekerja Tambak
• Status : Menikah
• Agama : Islam
• Ruang perawatan : RS. Bhayangkara
• No. RM : 05 41 74
• Tanggal masuk RS : 24 Agustus 2016
• Keluhan Utama
Nyeri kepala, bahu dan punggung kanan
• Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD RS Bhayangkara dengan
keluhan nyeri kepala yang berdenyut utamanya di bagian belakang
kepala. Sakit juga dirasakan pada bagian bahu dan punggung kanan.
Hal tersebut dirasakan setelah terjatuh dari ketinggian kurang lebih 2
meter pada saat 2 jam SMRS. Saat terjatuh bagian tubuh yang pertama
menyentuh tanah adalah bahu kanan kemudian kepalanya terbentur
pada besi yang ada disekitarnya. Pada saat jatuh pasien merasa
penglihatannya gelap, dan sempat pingsan untuk beberapa menit.
Pasien bisa berjalan namun dibantu oleh keluarganya, sakit yang lebih
berat juga dirasakan pada kaki kanan saat berjalan. Pasien mengaku
tidak ada mual dan muntah.
• Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini, pasien tidak
memiliki riwayat penyakit lain.
• Riwayat pengobatan :
Pasien tidak mempunyai riwayat pengobatan.
 Status umum

Keadaan Umum : Sakit Sedang

Tanda Vital: (Saat masuk rumah sakit, 24 Agustus 2016, pukul 14.30 wita)
Tekanan Darah : Nadi Pernapasan Suhu
130/80 mmHg : 80x/menit : 20x/menit : 36,70C

Gizi : Baik
Kulit : Coklat
 Status neurologis
Kepala :
• Posisi : ditengah
• - Bentuk/ukuran :
Kesadaran GCS (E4M6V5 = 15) normocephal
• Penonjolan : ada penonjolan di
parietocpital
• - Auskultasi : bruit (-)

N.I
: Dalam batas normal
N.II, III, IV, VI

Celah kelopak mata

• Ptosis : D(-) / S(-)

• Ptosis bola mata : D(-) / S(-)

Pupil

• Ukuran/bentuk : D (2,5mm/bulat) / S(2,5mm/bulat)

• Isokor/anisokor: D(isokor) / S(isokor)
• RCL/RCTL : D(+/+) / S(+/+)

Refleks akomodasi: +

Gerakan bola mata : Normal

 Sensibilitas Refleks kornea
Motorik : Refleks dagu
N.V Normal
:
Normal (+)
(+)

N.VII Normal
:

N.VIII : Normal

N. IX, X : Normal

N.XI Normal
:
N.XII Normal
:
Leher

Tanda Kaku Kuduk (-), Laseque Sign (-), Kernig Sign (-)
rangsangan
meningeal :
Kelenjar tidak ada pembesaran
lymphe

Arteri palpasi : normal

karotis
Auskultasi : bruit (-)
Kelenjar tidak ada pembesaran
gondok
 N N N

Refleks dinding abdomen N . N

N N N

Kolumna vertebralis :
• Inspeksi : normal
• Palpasi : nyeri sedang
• Pergerakan : nyeri sedang
Ekstremitas
Superior Inferior

Kanan Kiri Kana Kiri

- Motorik :

Pergerakan N N N N

Kekuatan 5 5 4 5

Tonus N N N N

Bentuk Otot N N N N
Refleks fisiologis :
- Biceps N N KPR N N
- Triceps N N APR N N
- Radius N N
- Ulna N N
-
Klonus : (-)

Refleks patologik :
- Hoffmann : (-) / (-)
- Tromner : (-) / (-)
- Babinski : (-) / (-)
- Chaddock : (-) / (-)
- Gordon : (-) / (-)
- Schaefer : (-) / (-)
- Oppenheim : (-) / (-)
Sensibilitas :
- Nyeri : normal
- Suhu : normal
Prorioseptif :
- Rasa sikap : normal
- Rasa nyeri dalam : normal
Fungsi kortikal :
- Rasa diskriminasi : normal
- Stereognosis : normal
Pergerakan abnormal spontan : tidak ada

Gangguan koordinasi
-Tes jari hidung : normal
-Tes pronasi-supinasi : normal
-Tes tumit : normal
-Tes pegang jari : normal
Pemeriksaan fungsi luhur : normal
• Penatalaksanaan
NaCl 0,9% 20 tetes per menit
• Neurosanbe 1 Ampul/24 jam drips
• Citicoline 250 mg /12j/IV
• Ketorolac 1 Ampul/ 8 jam IV
• Ranitidin 1A/12j/IV
• Dexametason 1 Amp/8 jam
 Follow up
Tanggal Perjalanan penyakit Terapi
26/8/2016 - TD: 120/80 - NaCl 0,9% 20 ttes per
- Pusing berkurang menit
- Neurosanbe 1 Ampul/24
- Nyeri punggung berkurang
jam drips
- Nyeri bahu berkurang - Citicoline 250 mg /12j/IV
- Mual (-) - Ketorolac 1 Ampul/ 8 jam
IV
- Muntah (-)
- Ranitidin 1A/12j/IV
- BAB dan BAK dalam batas - Dexametason 1
normal Amp/12jam
- Nyeri Ulu hati (-)
Diagnosa Kerja

Diagnosis klinis
Sefalgia + LBP

Diagnosis topis
Serebri dan radiks saraf

Diagnosis etiologi
Komosio serebri
+ Roof syndrome
traumatik
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

GDS 104 mg/dL 70-180

Leukosit 11,3 103/uL 4,0-10,0
Eritrosit 4,61 106/uL 3,5-5,5

Hematokrit 42,8 % 38-50

Hemoglobin 15 g/dl 14-18

Trombosit 186 103/uL 150-450

Pemeriksaan radiologi
Foto Lumbosacral AP dan Lateral
• Tidak tampak fraktur/ listhesis
• Discus intervertebralis
• Mineralisasi tulang dalam batas normal
• Kesan : Foto lumbosacral dalam batas normal
 Resume
• Tn. A, laki-laki 36 tahun, datang diantar oleh keluarganya ke IGD RS
Bhayangkara dengan keluhan nyeri kepala yang berdenyut utamanya di bagian
parietoocipital, bahu dan punggung bawah kanan dirasakan setelah terjatuh
dari ketinggian kurang lebih 2 meter 2 jam SMRS. Pingsan (+), mual (-),
muntah(-). BAB dan BAK dalam batas normal. Tidak ada riwayat penyakit dan
tidak ada riwayat pengobatan.
• Hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umu sakit sedang, kesadaran
compos mentis (GCS 15), kooperatif, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi
80x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 36,70C. Hasil pemeriksaan neurologis
terdapat benjolan pada parietoocipital, pada palpasi dan pergerakan kolumna
vertebralis menimbulkan nyeri sedang. Pada extremitas inferior dextra terjadi
penurunn kekuatan yaitu 4. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan
peningkatan leukosit. Hasil pemeriksaan radiologi foto lumbosakral dalam
batas normal.
• Setelah 2 hari dirawat di rumah sakit, nyeri kepala yang dirasakan pasien mulai
berkurang, begitupun dengan nyeri pada bahu dan punggung bawah kanan
yang semakin berkurang.
Diagnosa Akhir

Diagnosis klinis
Sefalgia + LBP

Diagnosis topis
Serebri dan radiks saraf

Diagnosis etiologi
Komosio serebri + Roof
syndrome traumatik
 Diskusi
Telah dirawat seorang pasien laki-laki, 36 tahun pada tanggal 24 Agustus 2016 di RS
Bhayangkara Kendari dengan diagnosis kerja komosio serebri dan low back pain.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang.
.

Pada saat tiba di IGD pasien Trauma kapitis bisa mengakibatkan

mengeluh nyeri kepala yang
dirasakan setelah jatuh dari
ketinggian ±2 meter dan kepalanya
terbentur pada besi.
penderita mengalami
1) pingsan sejenak lalu sadar kembali dan
tidak menunjukkan kelainan apapun
2) pingsan beberapa jam kemudian
menunjukkan gejala-gejala “organic
brain syndrome” untuk sementara
waktu,
3) pingsan lama lalu sadar namun
menunjukkan defisit neurologis bahkan
ada yang
4) meninggal langsung pada waktu
mendapat trauma kapitis atau sedikit
lama setelah mengidap kecelakaan.
 Diskusi
Klasifikasi trauma kapitis dibagi dalam komosio serebri,
kontusio serebri, dan laserasi hemoragia epidural, hemoragia
subdural, hemoragia intraserebral

Komosio serebri merupakan trauma kapitis yang tampaknya berat atau

ringan yang dapat mengakibatkan pingsan sejenak, dengan atau tanpa
amnesia retrograd serta tidak terdapat tanda-tanda kelainan
neurologik apapun. Dalam beberapa referensi dikatakan bahwa
komosio serebri akan menimbulkan pingsan yang tidak lebih dari 10
menit, dapat terjadi pusing, nyeri kepala, dapat muntah dan amnesia
retrograd/ antegrad, GCS >13.

Pada kasus, pasien didiagnosa komosio serebri karena pingsan

terjadi selama beberapa menit kemudian kembali sadar dan
tidak menyebabkan kelainan neurologis lain, meskipun diikuti
dengan nyeri kepala
Hasil pemeriksaan laboratorium dengan leukosit 11.300/uL

Berdasarkan literatur penelitian di RSCM menunjukkan bahwa leukositosis dapat

dipakai sebagai salah satu indikator pembeda antara kontusio dan komosio. Leukosit
>17.000 merujuk pada CT scan otak abnormal, sedangkan angka leukositosis >14.000
menunjukkan kontusio meskipun secara klinis lama penurunan kesadaran <10 menit
dan GCS 13-15 adalah acuan klinis yang mendukung ke arah komosio.
Pada kasus, pasien mengeluhkan adanya nyeri punggung bawah kanan sampai ke
kaki kanan sejak setelah jatuh kemudian didiagnosa low back pain.

Menurut The International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk
dalam low back pain terdiri dari :
1. Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal
imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra thorakal terakhir,
inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesusspinosus dari
vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal tangensial terhadap batas
lateral spina lumbalis.
2. Sacral spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal
imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis pertama, inferior
oleh garis transversal imajiner yang melalui sendi sakrokoksigeal posterior dan
lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka superior posterior dan inferior.

3. Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3
atas daerah sacral spinal pain.
Low back pain bisa disebabkan oleh banyak
penyebab, termasuk ketegangan otot, cedera
berulang, gangguan otot, tekanan pada akar
saraf, postur tubuh yang buruk, dan banyak
lainnya

Low back pain pada kasus disebabkan

oleh adanya sindroma akar saraf atau
root syndrome yang merupakan suatu
keadaan yang disebabkan oleh iritasi
atau penekanan akar saraf oleh
penonjolan discus invertebralis.
• Adapun manifestasi karakteristik dari sindrom radikular
yaitu
1) nyeri dan defisit sensorik pada dermatom yang sesuai,
2) kerusakan sensasi lebih berat dibandingkan modalitas
sensorik lainnya
3) penurunan kekuatan otot-otot pengindikasi segmen
dan pada kasus berat dan jarang, terjadi atrofi otot
4) defisit refleks sesuai dengan radiks yang rusak
5) Tidak adanya defisit otonom pada ekstremitas karena
serabut simpatis dan parasimoatis bergabung dengan
saraf perifer di distal radiks dan dengan demikian
tidak dirusak oleh lesi radikular
Pada kasus terdapat rasa nyeri pada punggung
bawah kanan hingga kaki kanan. Terdapat nyeri
yang timbul pada area dermatom lumbal hingga
sakral (L1-S3), selain itu juga terdapat penurunan
kekuatan pada kaki kanan, namun refleks fisiologis
masih dalam batas normal, tidak ditemukan defisit
otonom.

Keluhan yang ada pada kasus dapat

menunjukkan terjadinya sindrom radikular
namun tidak terdapat defisit refleks.
Terapi yang diberikan pada pasien berupa NaCl 0,9% 20 tetes per menit, Neurosanbe 1 Ampul/24
jam drips, Citicoline 250 mg /12j/IV , Ketorolac 1 Ampul/ 8 jam IV, Ranitidin 1A/12j/IV
Dexametason 1 Amp/8 jam

Ketorolac merupakan analgesik non-opioid untuk penanganan nyeri sedang sampai berat, namun
dapat menimbulkan efek samping berupa iritasi saluran cerna, tukak, perforasi atau perdarahan
dengan atau tanpa didahului oleh gejala.

Dengan adanya efek samping yang ditimbulkan ketorolac maka pasien diberikan ranitidin untuk
menghindari iritasi saluran cerna.

Neurosanbe merupakan gabungan vitamin B1, B6 dan B12 yang sangat baik untuk saraf.

Citicoline merupakan neuroprotektor yang merangsang asetilkolin untuk terus bekerja sehingga
neuron-neuron tetap aktif.