DAFTAR TILIK PERSIAPAN AKREDITASI

UPT PUSKESMAS LOSARANG

TAHUN 2018
1BACA Sudah Belum
● PMK No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
● PMK No. 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manjemen Puskesmas

2PERSIAPAN PERATURAN DAN DOKUMEN Ada Tidak

● Peratutan Menteri Kesehatan
● SK Penetapan Puskesmas
● Ijin Operasional
● Standar Pelayanan Minimal (SPM)
● Struktur Organisasi Tata Kerja (SOTK)
● Profil Puskesmas
● Renstra 5 Tahunan Puskesmas
● Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
● Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
● Penilaian Kinerja Puskesmas
● Laporan Tahunan
● PKS Limbah
● Sertifikat
3PERSIAPAN TATA GRAHA BANGUNAN DAN ISINYA Ada Tidak
● Zona Infeksius
● Zona Non Infeksius
● Area Publik
● Area Semi Publik
● Area Privat
● Hubungan Fungsi Ruangan
● Pencayahaan / Penghawaan
● Fasilitas Pendingin
● Fasilitas Disabilitas
● APAR
● Dan lain-lain

4LAKSANAKAN SMD DAN MMD Sudah Belum

● Survei Mawas Diri (SMD) untuk semua program
● Survei Mawas Diri (SMD) untuk bahan pembahasan RUK 2018

5SIMULASIKAN SISTEM LAYANAN DI PUSKESMAS Sudah Belum

● Pendaftaran e-Puskesmas
● Rekam Medis (Kolaborasi Poli Umum, Gigi, KIA-MTBS, UGD, Rawat Inap, Poned,
Laboratorium, Ruang Obat, dll) berulangsampai ditemukan yang pas, perhatikan waktu
tunggu layanan
6PERSIAPAN DOKUMEN PUSKESMAS Ada Tidak
● Surat Tugas dengan uraian tugas
● Target Program
● Perencanaan tahunan / bulanan
● Hasil pelaksanaan
● Analisa cakupan
● Rencana Tindak Lanjut (RTL)
● Bukti Konsultasi ke Kepala Puskesmas
● Foto Kegiatan

7LOKAKARYA MINI BULANAN / TRIBULANAN Ada Tidak

● Buku notulen lokmin yang baik
● Undangan
● Daftar hadir

8 PERSIAPAN KEGIATAN INOVATIF (Bukan program rutin, berdasarkan data da analisa

Ada Tidak
kebutuhan masyarakat, terobisan untuk meningkatkan cakupan / mutu layanan
● ................................................................................................
● ................................................................................................
● ................................................................................................
9 SOSIALISASI AWAL AKREDITASI PUSKESMAS PADA KARYAWAN PUSKESMAS Sudah Belum
● ................................................................................................
● ................................................................................................
● ................................................................................................

10PENGGALANGAN KOMITMEN AWAL Sudah Belum

● ................................................................................................
● ................................................................................................
● ................................................................................................

11TETAPKAN Ada Tidak

● VISI
● MISI
● TATA NILAI DI PUSKESMAS

12RECANAKAN STRUKTUR / ANGGOTA TIM MUTU Ada Tidak

● WMM
● Admin
● UKM
● UKP
● Audit Internal
13RENCANAKAN SUMBER PENDANAAN AKREDITASI PUSKESMAS Sudah Belum

● ................................................................................................
● ................................................................................................
● ................................................................................................

14 PERTEMUAN RUTIN DI PUSKESMAS UNTUK PEMBAHASAN AKREDITASI PUSKESMAS Ada Tidak

● ................................................................................................
● ................................................................................................
● ................................................................................................

15KONSULTASI PADA TIM PENDAMPINGAN / TIM PEMBINA AKREDITASI Sudah Belum

● ................................................................................................
● ................................................................................................
● ................................................................................................
BAB IV
UPAYA KESEHATAN MASYRAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN (UKMBS)
STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN YANG DIPERLUKAN
4.1 4.1.1 1 PANDUAN IDENTIFIKASI KEBUTUHAN (DATA)
2 KAK, ANGKET/QUESIONER
3 NOTULEN/LAP. HASIL KEGIATAN
4 RUK BERDASARAKAN PEDOMAN KEMENKES
5 UNDANGAN SOSIALISASI, DAFTAR HADIR
6 PANDUAN/SOP KOORDINASI, PEDOMAN KEMENKES
7 RUK (TIAP-TIAP UKM)

4.1.2 1 KAK
2 HASIL LAP, GRAFIK, REKAP
3 BUKTI PELAKSANAAN, HASIL PEMBAHASAN, RTL
4 BUKTI PERBAIKAN RENCANA
5 BUKTI TINDAK LANJUT (BUKU VISUM)

4.1.3 1 JUKNIS, PEDOMAN, IDENFITIKASI MASALAH

2 HASIL IDENTIFIKASI EX. JADWAL BERUBAH
3 KETETAPAN PERUBAHAN, EDARAN , NOTULEN, DAFTAR HADIR
4 RENCANA PERBAIKAN, FOTO2 PELAKSANAAN PERBAIKAN
5 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PERBAIKAN/INOVASI (DOKUMENTASI)

4.2 4.2.1 1 KETETAPAN (SK) JADWAL, JADWAL

2 JADWAL PETUGAS, SK PETUGAS, SURAT TUGAS
3 PENGUMUMAN, SURAT EDARAN INFORMASI
4 BUKU VISUM, LAPORAN KEGIATAN SESUAI KETETAPAN WAKTU
5 HASIL KEGIATAN DAN RTL

4.2.2 1 EDARAN, UNDANGAN SOSIALISASI MASYARAKAT

2 EDARAN, UNDANGAN SOSIALISASI LINPRO
3 EDARAN, UNDANGAN SOSIALISASI LINSEK
4 PELAKSANAAN KEGIATAN APAKAH SESUAI DG INFORMASI, DAFTAR HADIR, BALASAN SURAT
5 TINJUT DARI PENYAMPAIAN INFORMASI
 4.2.3 1 HASIL EVALUASI TEPAT WAKTU (LAPORAN)
2 HASIL EVALUASI METODE, TINJUT
3 EDARAN,JADWAL SOSIALISASI, DAFTAR HADIR, NOTULEN
4 LAPORAN EVALUASI AKSES
5 TINJUT HASIL EVALUASI AKSES DISERTAI BUKTI
6 DITEMPEL DIPAPAN PENGUMUMAN, SURAT EDARAN

4.2.4 1 SOP PENYUSUNAN JADWAL DAN TEMPAT PELAKSANAAN DG MASYARAKAT/SASARAN

2 SOP PENYUSUNAN JADWAL DAN TEMPAT PELAKSANAAN DG LINPRO & LINSEK
3 LAPORAN MONITORING
4 LAPORAN EVALUASI
5 LAPORAN HASIL/ TINJUT EVALUASI

4.2.5 1 URAIAN IDENTIFIKASI MASALAH/HAMBATAN

2 URAIAN ANALISIS MASALAH
3 URAIAN RENCANA TINJUT PERBAIKAN
4 BUKTI TINJUT
5 BUKTI EVALUASI TINJUT

4.2.6 1 SK PENETAPAN THDP KELUHAN SASARAN (MEDIA KOMUNIKASI) MIS. MENGGUNAKAN ANGKET
2 SK UMPAN BALIK THDP KELUHAN SASARAN (MEDIA KOMUNIKASI)
3 ANGKET YANG TELAH DIISI
4 TINJUT KELUHAN
5 PENYAMPAIAN INFO UMPAN BALIK DAN TINJUT (PENGUMUMAN, EDARAN)

4.3 4.3.1 1 SK PENETAPAN INDIKATOR DAN TARGET CAPAIAN BERDASARKAN PEDOMAN/ACUAN

2 DATA BERDASARKAN INDIKATOR YANG DITETAPKAN
3 ANALISIS CAPAIAN INDIKATOR UKM
4 TINJUT HASIL ANALISIS CAPAIAN
5 HASIL ANALISIS DAN TINJUT THDP CAPAIAN KINERJA
BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

5.1 5.1.1 1 SK PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB UKM, PEDOMAN

2 SK PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UKM
3 HASIL ANALISIS KOMPETENSI
4 RENCANA PENINGKATAN KOMPETENSI

5.1.2 1 SK WAJIB MENGIKUTI ORIENTASI UTK PELAKSANA BARU

2 KAK ORIENTASI
3 SOP PELAKSANAAN ORIENTASI, LAPORAN PELAKSANAAN ORIENTASI
4 HASIL EVALUASI TINJUT THDP PELAKSANAAN ORIENTASI

5.1.3 1 NOTULEN LOKMIN UTK MENENTUKAN TUJUAN, SASARAN, TATA NILAI UKM PUSK
2 BUKTI SOSIALISASI HASIL RAPAT KE SEMUA PIHAK
3 HASIL EVALUASI, TINJUT THDP SOSIALISASI

5.1.4 1 UNDANGAN PEMBINAAN DR PENANGGUNG JAWAB KE PELAKSANA

2 RENCANA PEMBINAAN
3 JADWAL PEMBINAAN
4 KAK PEMBINAAN
5 UNDANGAN PEMBINAAN UTK KOORDINASI LINSEK LINPROG
6 KAK MEMUAT PERAN LINPROG LINSEK
7 LAPORAN HASIL KOORDINASI LINSEK LINPROG
 5.1.5 1 DATA HASIL IDENTIFIKASI RESIKO PD MASY DAN LINKUNGAN AKIBAT PELAKSANAAN UKM
2 HASIL ANALISIS RESIKO
3 RENCANA PENCEGAHAN RESIKO
4 BUKTI PELAKSANAAN RENCANA PENCEGAHAN, DOKUMENTASI, JADWAL DLL
5 HASIL EVALUASI UPAYA PENCEGAHAN
6 LAPORAN DAN TINJUT

5.1.6 1 SK KEWAJIBAN PENANGGUNG JAWAB UKM DAN PELAKSANA MEMFASILITASI PERAN SERTA MASY
2 KAK, SOP PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
3 SOP PELAKSANAAN SMD, DOKUMENTASI SMD, HASIL SMD
4 SOP KOMUNIKASI DG MASYARAKAT DAN SASARAN UKM PUSK
5 PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSK, BERSUMBER DR SWASTA

5.2 5.2.1 1 RUK MEMUAT KEGIATAN UKM

2 RPK
3 RUK RPK BERSUMBER DR APBN, APBD, SWASTA, SWADAYA MASY
4 KAK TIAP UKM
5 JADWAL KEGIATAN TIAP UKM

5.2.2 1 HASIL KAJIAN KEBUTUHAN MASY

2 HASIL KAJIAN DAN KEBUTUHAN HARAPAN SASARAN
3 HASIL ANALISIS KAJIAN
4 RPK
5 JADWAL PELAKSANAAN KEG SESUAI DG USULAN MASY
 5.2.3 1 HASIL MONITORING
2 SOP MONITORING, JADWAL, DAFTAR HADIR
3 SOP PEMBAHASAN HASIL MONITORING
4 TINJUT HASIL MONITORINNG, HASIL PENYESUAIAN RENCANA
5 SOP PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN
6 DOKUMENTASI HASIL MONITORING
7 SOKUMENTASI PROSES & HASIL PEMBAHASAN PERUBAHAN RENCANA

5.3 5.3.1 1 URAIAN TUGAS PENANGGUNG JAWAB UKM

2 URAIAN TUGAS PELAKSANA UKM
3 ISI URAIAN TANGGUNGJAWAB DAN KEWENANGAN
4 URAIAN TUGAS POKOK DAN INTEGRASI
5 LOKMIN/RAPAT,DAFTAR HADIR, NOTULEN SOSIALISASI URAIAN TUGAS
6 PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA MASING2 MEMBAWA COPY URAIAN TUGAS
7 LAPORAN SOSIALISASI LIN PROG, DAFTAR HADIR LINPROG

5.3.2 1 LAPORAN HASIL MONITORING URAIAN TUGAS OLEH KAPUSK

2 LAPORAN HASIL MONITORING URAIAN TUGAS OLEH PENANGGUNG JAWAB UKM
3 TINJUT KAPUSK DR HASIL MONITORING OLEH KAPUSK
4 TINJUT KAPUSK DR HASIL MONITORING OLEH PENANGGUNG JAWAB UKM

5.3.3 1 SK KAJIAN URAIAN TUGAS, SOP KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS

2 LAPORAN HASIL TINJAUAN ULANG, CATATAN PERUBAHAN URAIAN TUGAS
3 HASIL REVISI URAIAN TUGAS
4 KETETAPAN HASIL REVISI
5.4 5.4.1 1 BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN PUSKESMAS, SK
2 URAIAN PERAN LINPROG, SK
3 URAIAN PERAN LINSEK
4 KAK PROGRAM PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
5 NOTULEN, DAFTAR HADIR, UNDANGAN, DOKUMENTASI FOTO

5.4.2 1 SK SOP KEBIJAKAN PROSEDUR KOMUNIKASI DAN KOORDINASI PROGRAM

2 SURAT UNDANGAN, DAFTAR HADIR, NOTULEN, DOKUMENTASI FOTO
3 LAPORAN DISERTAI FOTO
4 HASIL EVALUASI DAN RTL

5.5 5.5.1 1 SK PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL (PROSEDUR, PERATURAN) SEBAGAI ACUAN

2 PANDUAN/PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN
3 SOP PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL
4 SOP DAN BUKTI PENYIMPANAN DAN PENGENDALIAN ARSIP

5.5.2 1 SK MONITORING DAN EVALUASI TIAP UPAYA

2 SOP MONITORING DAN JADWAL
3 PENEMUAN
4 LAPORAN MONITORING
5 HASIL EVALUASI KEBIJAKANDAN PROSEDUR MONITORING

5.5.3 1 SK EVALUASI KINERJA

2 SOP EVALUASI KINERJA
3 SOSIALISASI
4 SOP EVALUASI KINERJA, HASIL EVALUASI
5 HASIL EVALUASI
5.6 5.6.1 1 SOP MONITORING KESESUAIAN PROSES PELAKSANAAN PROGRAM UKM
2 HASIL DAN TINJUT HASIL MONITORING
3 DOKUMENTASI HASIL MONITORING DAN TINJUT

5.6.2 1 UNDANGAN PENGARAHAN, DAFTAR HADIR, NOTULEN, FOTO

2 BUKTI PELAKSANAAN KAJIAN
3 TINJUT HASIL PENILAIAN KINERJA
4 DOKUMENTASI HASIL KAJIAN DAN TINJUT
5 UNDANGAN , DAFTAR HADIR PERTEMUAN PENILAIAN KINERJA, NOTULEN, DOKUMENTASI

5.6.3 1 HASIL PENILAIAN KINERJA

2 KAK, SOP PERTEMUAN PENILAIAN KINERJA,UNDANGAN, DAFTAR HADIR, NOTULEN, FOTO
3 LAPORAN HASIL KINERJA KE DINKES

5.7 5.7.1 1 SK HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN

2 SOP SOSIALISASI HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN

5.7.2 1 SK ATURAN, TATA NILAI PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

2 SOSIALISASI ATURAN
3 PELAKSANAAN ATURAN
4 TINJUT JIKA PELAKSANAAN TIDAK SESUAI ATURAN
BAB VI

SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

STANDAR KRITERIA EP DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

6.1 6.1.1 1 BUKTI ADANYA PERNYATAAN KOMITMEN MENINGKATKAN KINERJA
2 SK PENINGKATAN KINERJA
3 SK VISI MISI TUJUAN TATA NILAI TIAP UPAYA PUSKESMAS
4 DAFTAR HADIR, UNDANGAN, NOTULEN SOSIALISASI KEBIJAKAN MUTU,PUSK, TATA NILAI
5 RENCANA PROGRAM MUTU PUSKESMAS, KESELAMATAN PASIEN
6 BUKTI INOVASI PROGRAM KEGIATAN UKM

6.1.2 1 UNDANGAN, DAFTAR HADIR, NOTULEN PERTEMUAN PEMBAHASAN KINERJA UPAYA PERBAIKAN
2 SK INDIKATOR PENILAIAN KINERJA UKM
3 DAFTAR HADIR, NOTULEN PERTEMUAN PENINGKATAN KINERJA SEMUA PROGRAM UKM

4 RENCANA PERBAIKAN KINERJA BERDASARKAN HASIL MONITORING/EVALUASI MASING2 PROG

5 BUKTI PELAKSANAAN PERBAIKAN KINERJA MASING-MASING PROGRAM

6.1.3 1 UNDANGAN, DAFTAR HADIR, NOTULEN PERTEMUAN MONITORING DAN EVALUASI KINERJA
2 BUKTI2 SARAN INOVATIF DR LINPROG LINSEK, MASUKAN
3 BUKTI KETERLIBATAN DALAM PENYUSUNAN RENCANA PERBAIKAN KINERJA
4 BUKTI KETERLIBATAN DALAM PELAKSANAAN PERBAIKAN KINERJA DAN KEGIATAN

6.1.4 1 PANDUAN DAN INSTRUMEN SURVEY

2 BUKTI PERTEMUAN UNTUK MEMPEROLEH MASUKAN TOKOH MASY, LSM
3 BUKTI RENCANA PERBAIKAN KINERJA, RENCANA, PERBAIKAN PROGRAM KEG. UKM
4 BUKTI KETERLIBATAN TOKOH MASY, LSM & SASARAN DLM PERBAIKAN KINERJA
6.1.5 1 SK PERBAIKAN KINERJA, SOP PENDOKUMENTASIAN KEG. PERBAIKAN KINERJA

2 DOKUMENTASI PERBAIKAN KINERJA

3 UNDANGAN, SURAT EDARAN, DAFTAR HADIR, NOTULEN, FOTO

6.1.6 1 SK KAJI BANDING, RENCANA KAJI BANDING

2 INSTRUMEN KAJI BANDING ( FORM PERBANDINGAN KINERJA)

3 SURAT PERMOHONAN KAJI BANDING, LAPORAN KAJI BANDING, FOTO

4 RENCANA PERBAIKAN BERDASAR HASIL KAJI BANDING

5 BUKTI PELAKSANAAN PERBAIKAN KINERJA BERDASAR HASIL KAJI BANDING

6 HASIL EVALUASI KEG. KAJI BANDING

7 HASIL EVALUASI PERBAIKAN KINERJA SETELAH KEG. KAJI BANDING

 TIM UKM
BAB. IV
BAB. V
BAB. VI