PENDAFTARAN JASA BOGA (CATERING)

DINAS KESEHATAN DARI II INDRAMAYU

1. Nama yang mendaftar :_________________________ No. KTP : _________________

(Nama pengusaha)
2. Merk Perusahaan : ________________________ Tahun mulai produksi : _______
3. Alamat Perusahaan :___________________________________________________
No. Telepon : ___________________

4. Kapasitas pengolahan 1. sampai dengan 100 2. 101 sampai 500

normal dalam sehari 3. 501 sampai 1.000 4. lebih 1000 bidang

5. P e l a y a n a n 1. function 2. industri/kantor 3. lainnya

a. Sasaran pelayanan 1. masyarakat umum seperti rumah tangga, pesta, rapat, dll
(golongan A.1, A.2 dan A.3)
2. masyarakat khusus karyawan pabrik, kantor, haji,
transmigrasi, pengangkutan dalam negeri (gol. B)
3. pesawat udara dan pengangkutan internasional (golongan C)

b. Cara penyajian 1. loos/rantang 2. prasmanan/ 3. lainnya

display/buffet

c. Kendaraan pengangkut 1. kendaraan 2. kendaraan 3. lainnya

makanan khusus biasa

6. Pengelolaan 1. dikelola secara 2. dikelola secara sambilan/

profesional tidak profesional/amatir

a. Tenaga pengelola 1. oleh keluarga (ayah 2. tenaga kerja orang

ibu atau anak) lain/karyawan

b. Jumlah karyawan orang (termasuk pengusaha jasa boga)

c. Tenaga penjamah orang (termasuk koki, pelayan, tukang cuci

makanan peralatan makan dan masak)
orang penjamah tetap
orang penjamah harian

7. Unit Produksi
a. Dapur 1. dapur rumah tanga (bersatu dengan rumah tinggal)
2. dapur khusus (bangunan khusus untuk jasa boga)
Luas lantai : _____ _____ meter m2
 b. Jenis tempat 1. Lemari es : a. ya b. tidak : buah
penyimpanan 2. Freezer : a. ya b. tidak : buah
makanan 3. Kamar beku : a. ya b. tidak : buah
4. Kamar biasa : a. ya b. tidak : buah
5. Rak-rak : a. ya b. tidak : buah

c. Gudang penyim 1. Penyimpanan peralatan dengan makanan dipisah

panan 2. Penyimpanan peralatan dicampur dengan makanan

d. Sumber air bersih 1. PAM (ledeng) 2. sanyo, pompa tangan

2. sumur timba, pompa 3. lain-lain
tangan terbuka
e. Pemeriksaan 1. sudah diperiksa : kali
kualitas air bersih 3. belum pernah

f. Bahan bakar 1. minyak tanah 2. gas/elpiji

3. kayu bakar 4. lain-lain

g. Pemeriksaan contoh 1. sudah diperiksa : kali

produk makanan (hasil pemeriksaan dilampirkan)

8. Unit pencucian, 1. pencucian dengan tangan 2. tersedia mesin cuci

piring, gelas, dll

a. Bak pencucian 1. tersedia

2. tersedia satu bak untuk semua keperluan
3. tersedia duabak untuk pencucian
4. tersedia tiga bak atau lebih untuk perendaman, pencucian
dan desinfeksi

b. Cara pencucian 1. dilengkapi dengan saluran air panas

2. tidak tersedia saluran air panas

c. Bahan pembersih 1. sabun biasa/detergent biasa

2. detergent khusus untuk mencuci peralatan

d. Bahan desinfektan/ 1. kaporit, chlor

sanitasi 2. air panas, uap atau oven
3. tidak dilakukan desinfektan
9. Pembuangan limbah :
a. Pembuangan sampah 1. ditampung ditempat pembuangan sendiri
2. dibuang ketempat pembungan umum

b. Prekwensi 1. sampah dapat diangkut setiap hari

pembuangan sampah 2. tidak terangkut setiap hari, bertumpuk

c. Pembuangan limbah 1. disarana sendiri, dikonstruksi dengan baik

cair 2. dibuang ke sarana umum (got/riool)
3. dibuang sembarangan

d. Alat penangkap lemak (grease 1. ada, berfungsi 2. tidak ada

trap) pada saluran limbah

10. Lain-lain :
a. Penyediaan obat-obatan 1. tersedia 2. tidak ada
pencegah kecelakaan (P3K)

b. Pemeriksaan kesehatan 1. sudah diperiksa : kali

karyawan (hasil pemeriksaan dilampirkan)
2. belum pernah

c. Kamar ganti pakaian dan lemari 1. ada 2. tidak ada

penyimpanan pakaian karyawan (locker)

d. Kamar mandi/toilet yang terpisah 1. ada 2. tidak ada

untuk pria dan wanita

TANGGAL DITERIMA PETUGAS __________________________ 20___

YANG MENDAFTAR,

(______________________) (______________________)