8.5.1.1 Jadwal Pelaks. Lingk Fisik Luar PKM

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Jln. By Pass Krimun Losarang RT 006 RW 002 Krimun Kec. Losarang
Kode Pos 45253 email: pkmlosarang@gmail.com telp (0234) 505026
JADWAL PELAKSANAAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK LUAR PUSKESMAS
N BULAN
KEGIATAN
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Adanya pagar yang membatasi

1 masyarakat dengan bangunan puskesmas
Adanya halaman dan taman

2
Adanya teras
3
Dinding luar bangunan dalam keadaan

4 baik
Atap dan langit-langit dalam keadaan baik

5
Saluran air non limbah / selokan

6
Mengetahui, Losarang, .............................. 2018
Kepala UPTD Puskesmas Losarang Petugas Kesehatan Lingkungan
dr. H. ANDRI Uly Zahrol Hayati, Amd.KL

NIP. 19821229 201101 1 002 NIP. 19830719 201101 2 003
DINAS KESEHATAN
RENCANA PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK
PUSKESMAS LOSARANG
Latar Belakang : Puskesmas merupakan salah satu tempat layanan publik
bidang kesehatan yang banyak di kunjungi masyarakat yang
membutuhkan pelayanan kesehatan pertama di masyarakat.
Oleh karena itu lingkungan Puskesmas sangat rentan terhadap
bahaya baik bahaya penularan penyakit maupun bahaya dari
bahan dan limbah medis yang dihasilkan. Berkaitan dengan hal
DINAS KESEHATAN
tersebut maka keamanan lingkungan harus menjadi perhatian

khusus demi keamanan baik bagi petugas maupun pasien yang
berkunjung ke Puskesmas.
Tujuan : Agar keamanan dan keselamatan pasien dan petugas dapat

dijaga sehingga meminimalkan resiko yang tidak diharapkan.
Rencana : 1. Melakukan pemantauan terhadap keamanan pada

Kegiatan umumnya di lingkungan Puskesmas
2. Melakukan pemantauan terhadap pengelolaan bahan
berbahaya.
3. Melakukan pemantauan terhadap pembuangan limbah
berbahaya.
4. Melakukan pemantauan terhadap instalasi listrik, air,
ventilasi ,gas dan sistem lain secara berkala.
5. Merumuskan Managemen emergensi terhadap wabah,
bencana dan keadaan emergensi lainnya.
6. Melakukan sistem pengelolaan peralatan medis
7. Melakukan pengamanan terhadap kebakaran
Pelaksanaan : 1. Membuat jadwal kegiatan
2. Melaksanakan kegiatan pemantauan sesuai dengan
rencana
3. Melaporkan jika ada kerusakan
4. Membuat rencana tindak lanjut
5. Melakukan perbaikan
6. Melakukan evaluasi setelah perbaikan
7. Melakukan kegiatan pemantauan secara berkala secara
rutin/apabila ada kejadian insidentil.
Pendidikan dan : 1. Pelatihan petugas jika terjadi kebakaran dan proses
pelatihan evakuasi
petugas 2. Pelatihan petugas managemen emergensi terhadap
wabah, bencana dan keadaan emergensi lainnya.
3. Pendidikan terhadap petugas terhadap pengelolaan dan
pembuangan bahan berbahaya.
4. Pendidikan terhadap petugas terhadap pengelolaan dan
pembuangan limbah berbahaya.
Pemantauan Semua kegiatan pemantauan terdokumentasi dalam form

pemantauan di setiap kegiatan
Evaluasi : Evaluasi terhadap kegiatan dilakukan secara berkala tiap 3

bulan
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 440 / / Puskesmas .
Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Delapan Belas (27-03-
2018), kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

NIP : 19830719 201101 2 003
Jabatan : Sanitarian UPTD Puskesmas Losarang
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : MUHAMMAD ASAD SAID, SKM

NIP : 19710402 199403 1 003
Jabatan : Pengelola Limbah Medis RSUD Kabupaten Indramayu
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan
dari PIHAK KESATU, berupa :
No. Nama / Jenis Barang Banyaknya Keterangan
1. Limbah Medis ( Spuit, Botol Vaksin ) 10 Kg Limbah Medis

Bulan Januari dan
Februari 2018
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Indramayu, 27 Maret 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
MUHAMMAD ASAD SAID, SKM ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

NIP. 19710402 199403 1 003 NIP. 19830719 201101 2 003
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Losarang
dr. ANDRI
NIP. 19821229 201101 1 002
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Delapan Belas (25-04-2018),
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19830719 201101 2 003

NIP : 19710402 199403 1 003

Bulan April 2018
Indramayu, 25 April 2018


NIP. 19710402 199403 1 003 NIP. 19830719 201101 2 003
Mengetahui,
dr. ANDRI
NIP. 19821229 201101 1 002

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Maret Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (22-03-2017),

NIP : 19830719 201101 2 003

NIP : 19710402 199403 1 003

Bulan Februari
2017
Indramayu, 22 Maret 2017


NIP. 19710402 199403 1 003 NIP. 19830719 201101 2 003
Mengetahui,
Hj. IDA NURAIDA, SST., SKM.,MKM

NIP. 19650419 198903 2 006

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Senin Tanggal Sepuluh Bulan April Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (10-04-2017), kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19830719 201101 2 003

NIP : 19710402 199403 1 003

Bulan Maret 2017


NIP. 19710402 199403 1 003 NIP. 19830719 201101 2 003
Mengetahui,
PLH Kepala UPTD Puskesmas Losarang
Dr. ANDRI, MM.Kes

NIP. 19821229 201101 1 002

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Jum’at Tanggal Dua Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (12-05-2017), kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19830719 201101 2 003

NIP : 19710402 199403 1 003

Bulan April 2017
Indramayu, 12 Mei 2017


NIP. 19710402 199403 1 003 NIP. 19830719 201101 2 003
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Losarang

NIP. 19650419 198903 2 006

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (19-05-2017),

NIP : 19830719 201101 2 003

NIP : 19710402 199403 1 003
1. Limbah Medis ( Spuit, Botol Vaksin ) Kg Limbah Medis

Bulan Mei 2017
Indramayu, 19 Mei 2017


NIP. 19710402 199403 1 003 NIP. 19830719 201101 2 003
Mengetahui,
Dr. ANDRI, MM.Kes

NIP. 19821229 201101 1 002

DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Kamis Tanggal Tujuh Bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 07- 09 – 2017 ),

NIP : 19830719 201101 2 003
Jabatan : Sanitarian UPT Puskesmas Losarang

NIP : 19710402 199403 1 003

Bulan Juni s/d
Agustus 2017
Indramayu, 07 September 2017


NIP. 19710402 199403 1 003 NIP. 19830719 201101 2 003
Mengetahui,
dr. H. ANDRI, MM.Kes

NIP. 19821229 201101 1 002

Pada hari ini Rabu Tanggal Delapan Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (18- 10 – 2017),
DINAS KESEHATAN

NIP : 19830719 201101 2 003

NIP : 19710402 199403 1 003

Bulan September
2017
Indramayu, 18 Oktober 2017


NIP. 19710402 199403 1 003 NIP. 19830719 201101 2 003
Mengetahui,

NIP. 19821229 201101 1 002

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (13- 11 – 2017),
DINAS KESEHATAN

NIP : 19830719 201101 2 003

NIP : 19710402 199403 1 003

Bulan Oktober
2017
Indramayu, 13 November 2017


NIP. 19710402 199403 1 003 NIP. 19830719 201101 2 003
Mengetahui,

NIP. 19821229 201101 1 002

Pada hari ini Senin Tanggal Sebelas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (11- 12 – 2017),
DINAS KESEHATAN

NIP : 19830719 201101 2 003

NIP : 19710402 199403 1 003
1. Limbah Medis ( Spuit, Botol Vaksin ) 5 Kg Limbah Medis Bulan

November 2017
Indramayu, 11 Desember 2017


NIP. 19710402 199403 1 003 NIP. 19830719 201101 2 003
Mengetahui,

NIP. 19821229 201101 1 002

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
(28- 12 – 2017), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19830719 201101 2 003
DINAS KESEHATAN


NIP : 19710402 199403 1 003
1. Limbah Medis ( Spuit, Botol Vaksin ) 5 Kg Limbah Medis Bulan

Desember 2017
Indramayu, 28 Desember 2017


NIP. 19710402 199403 1 003 NIP. 19830719 201101 2 003
Mengetahui,

NIP. 19821229 201101 1 002
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN

Nomor : / / .
Pada hari ini Rabu Tanggal Satu Bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas (01-04-2015), kami yang
1. Nama : MAMAT RAHMAT

NIP : 19620314 198512 1 002
Jabatan : Bendahara Barang UPTD Puskesmas Losarang
2. Nama : HERYATI DA'OE

NIP : 19610228 198403 2 005
Jabatan : Kepala Subag Tata Usaha UPTD Puskesmas Losarang
DINAS KESEHATAN
1. Mesin Absensi Solution X100C KIT 1 Unit Tahun Pembelian

2015 nilai perolehan
Rp.3.500.000,-
Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Barang tersebut merupakan Inventaris UPTD Puskesmas Losarang Kabupaten Indramayu ;
2. Pengguna Barang dan atau Pemegang Inventaris wajib melakukan pengamanan dan bertanggung
jawab atas pemeliharaan barang ;
3. Apabila terjadi kehilangan akibat kelalaian, maka pemegang inventaris dikenakan Tuntutan Ganti
Rugi (TGR), sesuai Perda Nomor 7 Tahun 2014, tetang Pengelolaan Barang Milik Daerah ;
4. Apabila ada mutasi jabatan barang tersebut tidak ikut mutasi ;
5. Dilarang menjual, memindahtangankan, menyewa, menggadaikan atau meminjamkan kepada pihak
lain ;
6. Barang tersebut dicatat dalam Daftar Inventaris/Neraca Aset Tetap UPTD Puskesmas Losarang.

HERYATI DA'OE MAMAT RAHMAT

NIP. 19610228 198403 2 005 NIP. 19620314 198512 1 002
Mengetahui,

NIP. 19650419 198903 2 006

Nomor : / / .

NIP : 19620314 198512 1 002
2. Nama : IMAS TATI HARTATI. SST

NIP : 19730614 199302 2 002
Jabatan : Bidan Koordinator UPTD Puskesmas Losarang
Selaku Penanggung Jawab Ruang KIA UPTD Puskesmas Losarang.
DINAS KESEHATAN
1. Tensimeter Digital Omron Dig HEM 7203 1 Unit Tahun Pembelian

Rp.753.500,-

lain ;

IMAS TATI HARTATI. SST MAMAT RAHMAT

NIP. 19730614 199302 2 002 NIP. 19620314 198512 1 002
Mengetahui,

NIP. 19650419 198903 2 006

Nomor : / / .

NIP : 19620314 198512 1 002
2. Nama : drg. AGUS WIBOWO

NIP : 19851015 201101 1 001
Jabatan : Dokter Gigi UPTD Puskesmas Losarang
Selaku Penanggung Jawab Ruang BP-Gigi UPTD Puskesmas Losarang.
DINAS KESEHATAN
1. Tensimeter Digital Omron Dig HEM 7203 1 Unit Tahun Pembelian

Rp.753.500,-

lain ;

drg. AGUS WIBOWO MAMAT RAHMAT

NIP. 19851015 201101 1 001 NIP. 19620314 198512 1 002
Mengetahui,

NIP. 19650419 198903 2 006

8.5.1.1 Jadwal Pelaks. Lingk Fisik Luar PKM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

8.5.1.1 Jadwal Pelaks. Lingk Fisik Luar PKM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

Adanya pagar yang membatasi

Adanya halaman dan taman

Dinding luar bangunan dalam keadaan

Atap dan langit-langit dalam keadaan baik

Saluran air non limbah / selokan

Mengetahui, Losarang, .............................. 2018

Kepala UPTD Puskesmas Losarang Petugas Kesehatan Lingkungan

dr. H. ANDRI Uly Zahrol Hayati, Amd.KL

RENCANA PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK

tersebut maka keamanan lingkungan harus menjadi perhatian

Tujuan : Agar keamanan dan keselamatan pasien dan petugas dapat

Rencana : 1. Melakukan pemantauan terhadap keamanan pada

Pemantauan Semua kegiatan pemantauan terdokumentasi dalam form

Evaluasi : Evaluasi terhadap kegiatan dilakukan secara berkala tiap 3

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. Nama : ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

2. Nama : MUHAMMAD ASAD SAID, SKM

No. Nama / Jenis Barang Banyaknya Keterangan

1. Limbah Medis ( Spuit, Botol Vaksin ) 10 Kg Limbah Medis

Indramayu, 27 Maret 2018

MUHAMMAD ASAD SAID, SKM ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS

1. Nama : ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

2. Nama : MUHAMMAD ASAD SAID, SKM

No. Nama / Jenis Barang Banyaknya Keterangan

1. Limbah Medis ( Spuit, Botol Vaksin ) 5 Kg Limbah Medis

Indramayu, 25 April 2018

MUHAMMAD ASAD SAID, SKM ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 440 / / Puskesmas .

1. Nama : ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

2. Nama : MUHAMMAD ASAD SAID, SKM

No. Nama / Jenis Barang Banyaknya Keterangan

1. Limbah Medis ( Spuit, Botol Vaksin ) 5 Kg Limbah Medis

Indramayu, 22 Maret 2017

MUHAMMAD ASAD SAID, SKM ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

Hj. IDA NURAIDA, SST., SKM.,MKM

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. Nama : ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

2. Nama : MUHAMMAD ASAD SAID, SKM

No. Nama / Jenis Barang Banyaknya Keterangan

1. Limbah Medis ( Spuit, Botol Vaksin ) 5 Kg Limbah Medis

Indramayu, 10 April 2017

MUHAMMAD ASAD SAID, SKM ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

Dr. ANDRI, MM.Kes

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. Nama : ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

2. Nama : MUHAMMAD ASAD SAID, SKM

No. Nama / Jenis Barang Banyaknya Keterangan

1. Limbah Medis ( Spuit, Botol Vaksin ) 5 Kg Limbah Medis

Indramayu, 12 Mei 2017

MUHAMMAD ASAD SAID, SKM ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

Hj. IDA NURAIDA, SST., SKM.,MKM

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. Nama : ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

2. Nama : MUHAMMAD ASAD SAID, SKM

No. Nama / Jenis Barang Banyaknya Keterangan

1. Limbah Medis ( Spuit, Botol Vaksin ) Kg Limbah Medis

Indramayu, 19 Mei 2017

MUHAMMAD ASAD SAID, SKM ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

Dr. ANDRI, MM.Kes

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. Nama : ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL