NOTA KESEPAKATAN

KLINIK PRATAMA
NAMA KELOMPOK :
1. ANA NURUL F
2. ATIKA RIZKI
3. HIFI RIZKI R
4. ZAHROTUL MUAWANAH
5. ALDIAN YASIN P
 PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA BPJS
KETENAGAKERJAAN DENGAN KLINIK
PRATAMA CENDANA HUSADA
Nomor : PER / /102015
Nomor : 001/X/2015/CH
TENTANG KERJASAMA UNTUK
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
PASIEN BPJS KESEHATAN DI FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nomor:…………………………
 Nama : (Klinik)
 Jabatan :
 Instansi :
 Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
 Nama : (Layanan BPJS)
 Pekerjaan :
 Alamat :
 Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut
“PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri
disebut “PIHAK”.
Bahwa Para Pihak yakin bahwa akan
menguntungkan untuk melakukan
perundingan lebih lanjut diantara Para Pihak,
mengenai rencana kerjasama untuk
menyelenggarakan pelayanan kesehatan bagi
peserta BPJS Kesehatan di fasilitas kesehatan
tingkat pertama.
Bahwa Para Pihak berkeinginan untuk
mengadakan diskusi, untuk kepentingan
bersama dan untuk tujuan-tujuan yang
disebutkan dalam Nota Kesepahaman ini.
Para Pihak sepakat atas hal - hal berikut:
Adapun isi perjanjian kerjasama tersebut sebagai berikut :
 PIHAK KEDUA adalah pelaksana yang dipercaya oleh PIHAK PERTAMA
sebagai rekanan penyelenggaraan pelayanan kesehatan bagi peserta
BPJS
 PIHAK KEDUA akan melakukan pelayanan kesehatan setiap ada
permintaan dari PIHAK PERTAMA pada setiap jam kerja/hari kerja,
kemudian dikerjakan oleh PIHAK KEDUA.
 PIHAK KEDUA akan memberitahukan hasil pemeriksaan melalui telepon
apabila hasil diminta segera dan hasil asli akan dikirim menyusul
kepada PIHAK PERTAMA.
 PIHAK PERTAMA berkewajiban melakukan pelunasan biaya pemeriksaan
kepada PIHAK KEDUA sesuai kesepakatan bersama.
 PIHAK PERTAMA berhak mendapat discount ….% (latin) untuk
pemeriksaan pasien.
 Dalam pelaksanaan perjanjian apabila timbul perselisihan, maka kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan berdasarkan prinsip
musyawarah untuk mufakat.
 Perjanjian Kerjasama ini berlaku ….. tahun terhitung sejak
ditandatanganinya surat ini dan ….bulan sebelum perjanjian berakhir,
kedua belah pihak akan bermusyawarah untuk perpanjangan atau
penghentian perjanjian ini.
 Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua).
Pasal 1
TIDAK MENGIKAT SECARA HUKUM

Nota ini bukan merupakan perjanjian

mengikat secara hukum antara Para Pihak
(kecuali ketentuan mengenai kerahasiaan
yang dinyatakan di bawah) dan tidak ada
perjanjian yang berlaku sebelum Para Pihak
melakukan negosiasi dan menandatangani
perjanjian mengenai tujuan-tujuan yang
disepakati dan diterima oleh Para Pihak.
Pasal 2
JANGKA WAKTU
Nota ini berlaku sejak ditandatangani
dan akan berakhir sampai jangka waktu 1
(satu) tahun sejak ditandatangani oleh Para
Pihak. Apabila dalam jangka waktu 1 (satu)
tahun tidak ada perjanjian tertulis antara
Para Pihak mengenai perpanjangan Nota
Kesepahaman ini, maka Nota ini akan
berakhir dengan sendirinya dan tidak ada
tanggung jawab yang dibebankan kepada
masing-masing pihak.
Pasal 3
PENGAKHIRAN
Apabila terdapat alasan yang wajar,
masing-masing pihak dapat mengakhiri Nota
ini dengan memberi pemberitahuan tertulis,
kepada pihak lain paling sedikit 30 (tiga
puluh) hari sebelumnya, dan tidak ada satu
pihak pun yang dapat membawa pihak lain
suatu tuntutan hukum atau gugatan atau
tindakan hukum lainnya disebabkan karena
pemutusan tersebut
Pasal 4
PERUNDINGAN
Para Pihak sepakat untuk bersungguh-
sungguh melakukan perundingan untuk
mencapai tujuan sesuai dengan yang
disebutkan di dalam Nota ini dan hasil
perundingan tersebut akan dituangkan di
dalam perjanjian tertulis yang akan
ditandatangani oleh Para Pihak.
Pasal 5
RUANG LINGKUP NOTA
Nota ini ditujukan untuk mendirikan suatu
kerjasama antara Para Pihak, dan Para Pihak
sepakat untuk mendiskusikan dan menelusuri hal-
hal berikut:
Pemberian Pelayanan Klinik kepada Peserta
BPJS Kesehatan di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.
Pelayanan Klinik dilakukan di Tempat Praktik
klinik pratama.
◦ PIHAK PERTAMA menyerahkan berkas tersebut ke pihak
BPJS Kesehatan untuk mendapatkan klaim atas Jasa
Pelayanan kesehatan.
◦ Pembayaran Jasa Pelayanan akan dibayarkan PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA
mendapatkan uang klaim Jasa Pelayanan kesehatan dari
Pihak BPJS Kesehatan.
◦ Biaya pengganti Jasa Pelayanan kesehatan yang
dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebesar
Rp. 500.000,- ( Lima Ratus Ribu Rupiah ) per pasien.
Pasal 6
KERAHASIAAN
Semua informasi yang dipertukarkan
antara Para Pihak yang berkaitan dengan Nota
ini atau setiap diskusi yang dilakukan Para
Pihak adalah rahasia bagi masing-masing
pihak. Dan tidak boleh diungkapkan kepada
pihak ketiga selama jangka waktu Nota ini dan
6 ( Enam ) bulan sesudah berakhirnya Nota ini,
kecuali:
 Dengan persetujuan tertulis Pihak lain.
 Jika diharuskan secara hokum untuk
diungkapkan.
 Berhubungan dengan proses hokum yang
dilakukan oleh badan peradilan yang
berwenang.
 Pasal 7
PERUBAHAN
Tidak ada penambahan modifikasi
atau perubahan atas setiap ketentuan
dalam Nota ini akan berlaku kecuali dibuat
dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu
dari Para Pihak.
Pasal 8

PENYELESAIAN SENGKETA
Setiap sengketa atau perselisihan yang
timbul sehubungan dengan Nota ini akan
diselenggarakan melalui perundingan
dengan itikad baik antara Para Pihak, dan
jika Para Pihak gagal untuk mencapai
kesepakatan dalam penyelesaian tersebut,
maka Nota ini akan berakhir dengan
sendirinya, dan Tidak ada Pihak yang berhak
untuk membawa sengketa tersebut kepada
pengadilan, arbitrasi usaha dan penyelesaian
sengketa manapun.