TUTORIAL

KASUS
PEMBIMBING : dr. Ruslan, Sp.S

bagian ILMU PENYAKIT SARAF

FKIK UNTAD – RSU anutapura
 Identitas Pasien

• Nama : Tn. ML
• Umur : 33 tahun
• Kelamin : Laki - laki
• Agama : Islam
• Alamat : Ds. sese
• Masuk RS : 15 Juli 2014
 Anamnesis
• Keluhan utama: nyeri kepala hebat
• Informasi mengenai keluhan utama:
Pasien merasakan nyeri kepala
hebat sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Sebelumnya pasien terjatuh dari
pohon kepala dan pingsan selama 1 hari
dan tidak ada sadar diantara periode
pingsan. Pasien menyangkal ada
keluhan muntah (-), mual(-), kejang
setelah sadar tidak ada (-). Tetapi pasien
mengeluhkan tidak bisa menggerakkan
kaki kiri.
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat hipertensi (-)

• Riwayat hiperkolesterol (-)
• Riwayat diabetes mellitus (-)
 Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : sakit sedang • Pernapasan : 20 x/menit,

• Kesadaran : Delirium reguler
• Gizi : baik • Suhu : 36,7 oC
• Tekanan darah : 110/70 mmHg • Anemis : (-)/(-)
• Nadi : 96 x/menit, reguler, • Ikterus : (-)/(-)
berisi • Sianosis : (-)
 Thoraks
• Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
• Palpasi : Nyeri tekan (-); massa (-)
• Perkusi : Bunyi sonor (+)/(+); batas paru normal;
batas jantung normal.
• Auskultasi : Suara napas vesikuler (+)/(+); rhonki
(-)/(-); wheezing (-)/(-); bunyi jantung 1&2 murni
reguler
 Abdomen
• Inspeksi : Tampak lemas dan datar
• Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
• Perkusi : bunyi timpani (+)
• Palpasi : Nyeri tekan (-); hepatosplenomegali (-)
 Status Neurologis
• GCS : E3 V4 M5
• Kepala
– Posisi : sentral
– Penonjolan : (-)
– Ukuran/bentuk : normocefal/mesocefal
 Status Neurologis
• Nervus Cranialis
– N.I  normosmia
– N.II
• Ketajaman pengelihatan: tidak dapat diperiksa
• Lapangan pengelihatan: tidak dapat diperiksa
– N.III,IV,VI
• Ptosis: (-)/(-)
• Exoftalmus: (-)/(-)
• Posisi bola mata: sentral/sentral
• Bentuk pupil: bulat Isokor
• Ukuran : 4mm ki= ka
• Refleks cahaya: normal
• Nistagmus (-)/(-)
 Status Neurologis
• N.V
– Sensibilitas N.V1
– Sensibilitas N.V2
– Sensibilitas N.V3
– Refleks dagu/masseter
– Refleks kornea
: tidak bisa diperiksa
: tidak bisa diperiksa
: tidak bisa diperiksa
: tidak bisa diperiksa
: tidak bisa diperiksa

• N.VII
– M. Frontalis : tidak bisa diperiksa
– M. Orbikularis Okuli : tidak bisa diperiksa
– M. Orbicularis Oris : tidak bisa diperiksa
– Pengecap 2/3 anterior lidah : tidak bisa diperiksa
 Status Neurologis
• N.VIII
– Pendengaran : normal
– Test rinne/weber : tidak dapat dinilai
– Fungsi vestibularis : tidak dapat dinilai
• N.IX / X
– Posisi arkus faring : simetris
– Refleks menelan/muntah : (+)
– Pengecap 1/3 posterior lidah: tidak dapat dinilai
• N.XI
– Memalingkan kepala : normal
– Angkat bahu : normal
 Status Neurologis
• N.XII
– Deviasi lidah : (-)
– Fasciculasi : (-)
– Atrofi : (-)
– Tremor : (-)
– Ataxia : (-)
 Status Neurologis
 Leher
– Kaku kuduk : (-)
– Tanda kernig : (-)/(-)
– Arteri karotis : teraba
– Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
 Abdomen
– Refleks kulit perut:
(+) (+)
(+) (+)

 Kolumna vertebralis: tidak dinilai

 Status Neurologis
• Ekstrimitas
– Motorik
Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Pergerakan normal normal normal menurun

Kekuatan 5 5 5 1
Tonus otot normal normal normal menurun
Bentuk otot eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi

– Otot yang terganggu: tidak ada

 Status Neurologis
– Refleks fisiologis
Refleks Dextra Sinistra
Biceps (+) (+) (+) (+)
Triceps (+) (+) (+) (+)
Radius (+) (+) (+) (+)
Ulna (+) (+) (+) (+)
KPR (+) (+) (+) (+)
APR (+) (+) (+) (+)

– Klonus
• Lutut : (-)
• Kaki : (-)
 Status Neurologis

– Refleks patologis

Refleks Dextra Sinistra

Hoffman (-) (-)
Tromner (-) (-)
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Schaefer (-) (-)
Gordon (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
 Status Neurologis
– Sensibilitas
Dextra Sinistra
Nyeri + + + +
Suhu + + + +
Rasa raba + + + +
Rasa nyeri dalam + + + +
Rasa diskriminasi + + + +
stereognosis + + + +

– Pergerakan abnormal yang spontan: (-)

 Status Neurologis
• Gangguan koordinasi
–Tes jari-hidung : tidak dinilai
–Pronasi-supinasi : tidak dinilai
–Tes tumit-lutut : tidak dinilai
–Tes pegang jari : tidak dinilai
• Gangguan keseimbangan
–Tes romberg : tidak dinilai
• Gait : tidak dinilai
 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Hematologi

Nilai Rujukan Hasil pemeriksaan

WBC 4,8 – 10,8 11,3
RBC 4,7 – 6,1 4,4
HGB 14 – 18 13
PLT 150 - 400 244
HCT 42-52 37,6
FAAL GINJAL

RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN

UREUM 10,0-50,0mg/ dL 25 mg/ dL

KREATININ 0,70- 1,20 mg/ dL 1,04 mg/ dL

 RESUME
Pasien laki – laki usia 33 tahun, terjatuh dari pohon dan
mengalami pingsan selama 24 jam tanpa ada periode kesadaran.
Terdapat keluhan cephalgia yang terasa berat. Kesadaran saat
masuk RS yaitu delirium dan GCS 12. pemeriksaan neurologis
didapatkan adanya monoparesis pada ekstremitas inferior
sinistra.
 DIAGNOSIS

• Diagnosa klinis : trauma capitis

• Diagnosa topis : lesi di hemisfer cerebrum
dextra
• Diagnosa etiologi: contusio cerebri

Diagnosa banding:-