PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS

(PROLANIS)
BAGI PESERTA JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL (JKN)

Sabtu, 30 Mei 2015

DASAR HUKUM

PROMOTIF DAN PREVENTIF

PROGRAM PENGELOLAAN
PENYAKIT KRONIS

FUNGSI FASILITAS KESEHATAN

TINGKAT PERTAMA
 Pasal 28H (1), (2) , (3)

1. Setiap orang berhak hidup sejahtera

lahir dan batin, bertempat tinggal,
dan mendapatkan lingkungan hidup
yang baik dan sehat serta berhak
memperoleh pelayanan kesehatan.
2. Setiap orang berhak atas jaminan
sosial yang memungkinkan
Pasal 5 (1); pengembangan dirinya secara utuh
Pasal 20 sebagai manusia yang bermartabai.

Pasal 34 (1), (2)

2. Negara mengembangkan sistem

jaminan sosial bagi seluruh rakyat
dan memberdayakan masyarakat
yang lemah dan tidak mampu sesuai
dengan martabat kemanusiaan. 3
 VISI INDONESIA BERDAULAT, MANDIRI, DAN
BERKEPRIBADIAN BERLANDASKAN GOTONG ROYONG

NAWA CITA UNTUK RAKYAT INDONESIA

Rasa aman pada seluruh warga Negara

Tata kelola pemerintahan yang bersih, efektif, demokratis dan terpercaya

Penguatan daerah/desa dalam lingkup NKRI

Reformasi sistem, hukum bebas korupsi, bermartabat dan terpercaya

Peningkatan kualitas hidup manusia

Peningkatan Produktifitas dan daya saing international

Kemandirian ekonomi

Revolusi Karakter bangsa

Memperteguh ke-bhineka-an dan memperkuat restorasi sosial

SJSN merupakan program
Negara:

Setiap penduduk diharapkan

dapat memenuhi kebutuhan
dasar hidup yang layak apabila
terjadi hal-hal yang dapat
mengakibatkan hilang atau
berkurangnya pendapatan,
karena menderita sakit

PROGRAM JAMINAN 5

KESEHATAN SJSN (JKN) -

BPJS KES
 TIGA (3) PILAR UTAMA DALAM ASURANSI
DASAR HUKUM KESEHATAN SOSIAL

Sumber : Peta Jalan JKN - DJSN

- Melakukan dan/atau
menerima
pendaftaran peserta
- Memberikan nomor
identitas tunggal
- Melakukan
pengawasan dan
pemeriksaan
kepatuhan
- Mengenakan sanksi
- Memungut & admisnistrasif
mengumpulkan iuran - Melaporkan
- Menagih pembayaran ketidakpatuhan
iuran
- Mengelola dan
mengembangkan DJS
- Melakukan pengawasan
dan pemeriksaan
kepatuhan - Membayarkan manfaat
- Mengenakan sanksi - Membuat kesepakatan
admisnistrasif dengan faskes
- Melaporkan - Membuat atau menghentikan
ketidakpatuhan kontrak dengan faskes
- Memperoleh dana
operasional untuk
penyelenggaraan program
- Memberikan manfaat kepada
Keterangan : seluruh peserta
Social Health Insurance (WHO Model) - Membentuk cadangan teknis
6
sesuai standar praktik
= BPJS Kesehatan mengacu UU BPJS Pasal 10-13
aktuaria
 PEMANGKU KEPENTINGAN DALAM PELAKSANAAN JKN
(UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS)

Mengembangkan Sistem Pelayanan, sistem

pembayaran dan sistem kendali mutu biaya

BPJS KESEHATAN

Menentukan pola dan

besaran tarif
Menentukan paket benefit

Menentukan besaran
iuran REGULATOR
Menentukan peserta PBI

PESERTA FASKES
7
 PERAN BPJS KESEHATAN
(Sesuai UU NO. 24 TAHUN 20111
Pasal 9 Tentang BPJS)
1) BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2)
Fungsi

huruf a berfungsi menyelenggarakan program jaminan

kesehatan

Pasal 10
Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, BPJS
Tugas

bertugas untuk:
a. Melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta;
b. Memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja;
c. Menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah;
d. Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta;
e. Mengumpulkan dan mengelola data Peserta Program Jaminan Sosial;
f. Membayar Manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai
dengan ketentuan program Jaminan Sosial; dan
g. Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan Jaminan Sosial
kepada Peserta dan masyarakat
8
www.bpjs-kesehatan.go.id
DASAR HUKUM
DASAR HUKUM
DASAR HUKUM
 PROMOTIF DAN PREVENTIF

PESERTA BPJS

Sakit Berisiko Sehat

Menurunkan/ Manajemen sakit Mencegah agar Menjaga agar
mencegah dengan baik
komplikasi tetap sehat tetap sehat

1. Skrining Kesehatan PROMOTIF &

Konsep primary care
(Primer & sekunder) PREVENTIF
Pelayanan

Kendali
Kualitas

biaya
Manajemen kasus
2. Deteksi dini kanker

PROLANIS 1. Edukasi kesehatan

(PPDM-PPHT) 2. Pelayanan KB
PROMPREV SPESIFIK DAERAH 3. Pelayanan imunisasi

PIC PROMPREV / DUTA PROMPREV

Meningkatkan Keterampilan Perorangan dan Memelihara Kesehatan

HEALTH OUTCOME

021 – 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

 PROMOTIF DAN PREVENTIF

• DIABETES MELLITUS
PROGRAM • HIPERTENSI
PENGELOLAAN
PENYAKIT KRONIS
(PROLANIS)
• DASAR LENGKAP
• VAKSINASI

IMUNISASI SKRINING

Alat kontrasepsi dasar dan
vaksin untuk imunisasi dasar
tidak ditanggung dalam sistem
pembiayaan BPJS Kesehatan 
penyediaan ditanggung dalam
program pemerintah
RIWAYAT KESEHATAN
• DIABETES MELLITUS
• HIPERTENSI
KELUARGA • DETEKSI KANKER SERVIKS
BERENCANA • DETEKSI KANKER PAYUDARA
• PELAYANAN KB
• PELAYANAN EFEK SAMPING
 PROGRAM RUJUK BALIK (PRB)
• Pelayanan Obat Rujuk Balik adalah Pelayanan Kesehatan yang diberikan
kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih
memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang
dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama atas rekomendasi/rujukan dari
Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang merawat.
• Obat Utama, yaitu obat kronis yang diresepkan oleh Dokter Spesialis/Sub
Spesialis di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dan tercantum pada
Formularium Nasional untuk obat Program Rujuk Balik
• Obat Tambahan, yaitu obat yang mutlak diberikan bersama obat utama
dan diresepkan oleh dokter Spesialis/Sub Spesialis di Faskes Rujukan
Tingkat Lanjutan untuk mengatasi penyakit penyerta atau mengurangi efek
samping akibat obat utama.
 DIAGNOSA RUJUK BALIK
• Diabetes Mellitus
• Hipertensi
• Jantung
• Asma
• Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)
• Epilepsi
• Skizofren
• Stroke
• Sindroma Lupus Eritomatosus (SLE)
 DIAGNOSA RUJUK BALIK
Sesuai dengan rekomendasi Perhimpunan Peneliti Hati
Indonesia dan Komite Formularium Nasional, penyakit sirosis
hepatis tidak dapat dilakukan rujuk balik ke Faskes Tingkat
Pertama karena :
• Sirosis hepatis merupakan penyakit yang tidak curabel
• Tidak ada obat untuk sirosis hepatis
• Setiap gejala yang timbul mengarah kegawatdaruratan (misal :
eshopageal bleeding) yang harus ditangani di Faskes Rujukan
Tingkat Lanjutan
• Tindakan-tindakan medik untuk menangani gejala umumnya
hanya dapat dilakukan di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan.
ALUR PELAYANAN PRB DI RS
 MEKANISME PELAYANAN
OBAT PRB
1. Pelayanan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
– Peserta melakukan kontrol ke Faskes Tingkat Pertama (tempatnya terdaftar) dengan menunjukkan
identitas peserta BPJS, SRB dan buku kontrol peserta PRB.
– Dokter Faskes Tingkat Pertama melakukan pemeriksaan dan menuliskan resep obat rujuk balik yang
tercantum pada buku kontrol peserta PRB.
2. Pelayanan pada Apotek/depo Farmasi yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan untuk pelayanan
obat PRB
– Peserta menyerahkan resep dari Dokter Faskes Tingkat Pertama
– Peserta menunjukkan SRB dan Buku Kontrol Peserta
3. Pelayanan obat rujuk balik dilakukan 3 kali berturut-turut selama 3 bulan di Faskes Tingkat Pertama.
4. Setelah 3 (tiga) bulan peserta dapat dirujuk kembali oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ke Fasilitas
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan untuk dilakukan evaluasi oleh dokter spesialis/sub-spesialis.
5. Pada saat kondisi peserta tidak stabil, peserta dapat dirujuk kembali ke dokter Spesialis/Sub Spesialis
sebelum 3 bulan dan menyertakan keterangan medis dan/atau hasil pemeriksaan klinis dari dokter Faskes
Tingkat Pertama yang menyatakan kondisi pasien tidak stabil atau mengalami gejala/tanda-tanda yang
mengindikasikan perburukan dan perlu penatalaksanaan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis.
6. Apabila hasil evaluasi kondisi peserta dinyatakan masih terkontrol/stabil oleh dokter spesialis/sub-
spesialis, maka pelayanan program rujuk balik dapat dilanjutkan kembali dengan memberikan SRB baru
kepada peserta
KETENTUAN PELAYANAN OBAT PRB
• Obat PRB diberikan untuk kebutuhan maksimal 30 (tiga puluh) hari setiap kali
peresepan dan harus sesuai dengan Daftar Obat Formularium Nasional untuk Obat
Program Rujuk Balik serta ketentuan lain yang berlaku.
• Perubahan/penggantian obat program rujuk balik hanya dapat dilakukan oleh
Dokter Spesialis/ sub spesialis yang memeriksa di Faskes Tingkat Lanjutan dengan
prosedur pelayanan RJTL. Dokter di Faskes Tingkat Pertama melanjutkan resep
yang ditulis oleh Dokter Spesialis/sub-spesialis dan tidak berhak merubah resep
obat PRB. Dalam kondisi tertentu Dokter di Faskes Tingkat Pertama dapat
melakukan penyesuaian dosis obat sesuai dengan batas kewenangannya.
• Obat PRB dapat diperoleh di Apotek/depo farmasi yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan untuk memberikan pelayanan Obat PRB.
• Jika peserta masih memiliki obat PRB, maka peserta tersebut tidak boleh dirujuk ke
Faskes Rujukan Tingkat Lanjut, kecuali terdapat keadaan emergency atau
kegawatdaruratan yang menyebabkan pasien harus konsultasi ke Faskes Rujukan
Tingkat Lanjut.
 PROLANIS

DM
25
21.3
20

15
Prediksi WHO tentang kenaikan jumlah
10 8.4 pasien DM di Indonesia

0
2000 2010 2020 2030

36.8

Hasil Rikesdas 2013 : Prevalensi HT di 63.2

Indonesia usia > 18 tahun = 25,8%

Sumber Data : Panduan Klinis prolanis DM Tipe 2 dan Hipertensi BPJS Kesehatan Terdiagnosa Tidak terdiagnosa
 PROLANIS

KASUS BIAYA
58,000 9,600,000,000 9,481,132,582
55,828 9,400,000,000
56,000

54,000 9,200,000,000

52,000 50,782 9,000,000,000

8,834,140,376
50,000 8,800,000,000
48,000
8,600,000,000
KASUS
DM HT 8,400,000,000
BIAYA
DM HT

Sumber Data : Aplikasi Monev Divre Jatim

 PROLANIS

BIAYA
KASUS
7,000,000,000
25,000 22,878 6,013,514,352
6,000,000,000
20,000 5,000,000,000
15,000 4,000,000,000
10,827 2,478,635,451
3,000,000,000
10,000
2,000,000,000
5,000 1,000,000,000
- -
KASUS BIAYA

DM HT DM HT

Sumber Data : Aplikasi Monev Divre Jatim

 PROLANIS

NO DIAGNOSA JUMLAH BIAYA

1 Follow-up exam after other treatment for other conditions 136.608 24.151.348.900

2 Other physical therapy 28.204 5.159.102.000

3 Extracorporeal dialysis 20.937 20.517.418.500

4 Care involving use of rehabilitation procedure, unspecified 14.066 2.706.444.100

5 Convalescence following unspecified treatment 8.275 2.819.639.900

6 Follow-up examination after surgery for other conditions 8.019 1.465.594.100

7 Follow-up exam after combined treatment for other conditions 7.655 1.288.767.900

8 Essential (primary) hypertension 7.410 1.242.895.200

9 Unspecified diabetes mellitus without complications 6.046 1.009.242.000

10 Follow-up examination after treatment of fracture 4.693 818.516.400

Sumber Data : Aplikasi Monev Divre Jatim

 PROLANIS

Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) adalah suatu sistem pelayanan

kesehatan dan pendekatan proaktif yang dilaksanakan secara terintegrasi yang
melibatkan peserta, Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), dan BPJS Kesehatan
dalam rangka pemeliharaan kesehatan bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
yang menyandang penyakit kronis untuk mencapai kualitas hidup yang optimal dengan
biaya pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien

Tujuan :
• Terselenggaranya pelayanan kesehatan dalam rangka pengelolaan penyakit kronis
bagi peserta JKN yang menyandang Diabetes Mellitus
• Terselenggaranya pengelolaan hipertensi yang efektif, efisien dalam upaya
menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat penyakit hipertensi dan penyakit
kardioserebrovaskuler pada umumnya
• Mendorong peserta penyandang penyakit kronis mencapai kualitas hidup optimal
dengan indikator 75% peserta terdaftar yang berkunjung ke FKTP memiliki hasil
balik, sehingga mencegah timbulnya komplikasi

Sumber Data : Panduan Klinis prolanis DM Tipe 2 dan Hipertensi BPJS Kesehatan
 SKIRINING RIWAYAT KESEHATAN
• Merupakan bentuk deteksi dini untuk penyakit yang berdampak besar,
yaitu Diabetes Mellitus , Hipertensi , Gagal ginjal, Jantung

• Tujuan :
mendeteksi faktor resiko penyakit kronis dalam rangka mendorong
peserta untuk sadari dini, deteksi dini dan cegah resiko dini terhadap
penyakit kronis

• Sasaran : semua peserta BPJS Kesehatan

• Pelaksanaan : pengisian riwayat kesehatan 1 (satu) tahun sekali

 PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT
KRONIS (PROLANIS)
Konsultasi Medis :
Jadwal konsultasi disepakati bersama antara peserta dengan Faskes Pengelola

Pemantauan Status Kesehatan (per bulan) :

Diagnosa Per bulan Per 6 bulan Per tahun
Diabetes BB, TB, IMT, GDP, HbA1C (April & Lipid profile (total,
Mellitus GDPP, Tekanan Darah Oktober) LDL, HDL),
Hipertensi BB, TB, Tekanan Darah - Trigliserida

Pemberian Obat Sesuai Indikasi :

 Obat Program Rujuk Balik (PRB) bagi yang stabil, untuk 30 hari
 Obat penyakit kronis nonstabil, untuk 30 hari
Sumber Data : Panduan Praktis Prolanis
 PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT
KRONIS (PROLANIS)
Penyuluhan/Edukasi Kesehatan, setiap bulan :
Edukasi Klub Risti (Klub Prolanis) adalah kegiatan untuk meningkatkan pengetahuan
kesehatan dalam upaya memulihkan penyakit dan mencegah timbulnya kembali
penyakit serta meningkatkan status kesehatan bagi peserta PROLANIS

Olah raga, setiap minggu :

Senam DM, Yoga, Lansia

Sumber Data : Panduan Praktis Prolanis

 PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT
KRONIS (PROLANIS)
Home Visit :
kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah Peserta PROLANIS untuk pemberian
informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi peserta PROLANIS dan keluarga
Sasaran Home Visit adalah peserta PROLANIS dengan kriteria :
a. Peserta baru terdaftar
b. Peserta tidak hadir terapi di Dokter Praktek Perorangan/Klinik/Puskesmas 3 bulan
berturut-turut
c. Peserta dengan GDP/GDPP di bawah standar 3 bulan berturut-turut (PPDM)
d. Peserta dengan Tekanan Darah tidak terkontrol 3 bulan berturut-turut (PPHT)
e. Peserta pasca opname

Sumber Data : Panduan Praktis Prolanis

 PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT
KRONIS (PROLANIS)
Reminder :
adalah kegiatan untuk memotivasi peserta untuk melakukan kunjungan rutin kepada
Faskes Pengelola melalui pengingatan jadwal konsultasi ke Faskes Pengelola tersebut
Tujuan : tersampaikannya reminder jadwal konsultasi peserta ke masing-masing FKTP

Sumber Data : Panduan Praktis Prolanis

 FUNGSI UTAMA PELAYANAN PRIMER
FUNGSI KONTAK PERTAMA FUNGSI CONTINUITY
1.FKTP  satu-satunya wadah 1. FKTP mampu mengelola
yang menjadi pilihan utama status kesehatan
dan pertama oleh peserta sekelompok peserta
dalam memenuhi kebutuhan
FIRST
CONTACT terpeliharan optimal
kesehatannya 2. Peserta mau, mampu, dan
2.FKTP memiliki rasa tanggung
sadar menjalankan pola
jawab terhadap optimalnya
hidup sehat dlam
kondisi kesehatan peserta
koordinasi FKTP

COORDINAT PRIMARY CONTINU

ION CARE ITY

FUNGSI KOORDINATOR
PELAYANAN
1. FKTP memiliki sumber daya FUNGSI KOMPHREHENSIVITAS
penunjang komprehensif 1. Mengkoordinasikan layanan bagi
2. Dokter mampu menerapkan
COMPREHE peserta saat terjadi kondisi medis
level kompetensi 4a dalam SKDI peserta harus ditangani oleh FKTP lain
NSIVENESS
3. FKTP menyelenggarakan karena suatu kondisi ataupun faskes
pelayanan primer berbasis pada tingkat lanjutan untuk penanganan
Panduan Praktik Klinis yang spseialistik
berlaku
2. Mampu mengarahkan rujukan
4. FKTP bersedia memberikan
layanan promotif dan preventif peserta saat perlu penanganan medis
spesialistik secara efektif

30