STROKE PERDARAHAN

SUBARACHNOID
Amri Muzzammil

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN SARAF

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN

PERIODE 5 FEBRUARI – 10 MARET 2018

DEFINISI
• Pendarahan subarakhnoid ialah suatu kejadian yaitu
adanya ekstravasasi darah ke rongga subarakhnoid
yaitu rongga antara lapisan dalam (piamater) dan
lapisan tengah (arakhnoid matter) yang merupakan
bagian selaput yang membungkus otak (meninges).
 ETIOLOGI
• Etiologi yang paling sering menyebabkan perdarahan
subarakhnoid adalah ruptur aneurisma salah satu
arteri di dasar otak dan adanya malformasi
arteriovenosa (MAV).
• Terdapat beberapa jenis aneurisma yang dapat
terbentuk di arteri otak yaitu :
1. Aneurisma Sakuler (berry)
2. Aneurisma Fusiformis
3. Aneurisma Mikotik
EPIDEMIOLOGI
• Pendarahan subarachnoid menduduki 7-15% dari seluruh
gangguan peredaran darah otak(GPDO),
• Usia: insidennya 62% pendarahan subarachnoid timbul
pertama kali pada 40-60 tahun.
• Pecahnya pembuluh darah bisa terjadi pada usia berapa saja,
tetapi paling sering menyerang usia 25-50 tahun.
• Perdarahan subaraknoid jarang terjadi setelah suatu cedera
kepala.
• Pada MAV laki-laki lebih banyak daripada wanita.
 ANEURISMA SAKULER (BERRY)
• Aneurisma ini terjadi pada titik
bifurkasio arteri intrakranial.
• Aneurisma ini terbentuk pd lesi di
dinding pembuluh darah yg
sebelumnya telah ada, baik krn
kerusakan structural (kongenital),
atau cedera (hipertensi)
• Lokasi tersering aneurisma sakular
adalah arteri komunikans anterior
(40%), bifurkasio arteri serebri
media(20%), dinding lateral arteri
karotis interna (pada tempat
berasalnya arteri oftalmika atau
arteri komunikans posterior 30%),
dan basilar tip (10%).
 ANEURISMA FUSIFORMIS
• Pembesaran pada pembuluh darah yang berbentuk memanjang disebut aneurisma
fusiformis.
• Aneurisma tersebut umumnya terjadi pada segmen intracranial arteri karotis interna,
trunkus utama arteri serebri media, dan arteri basilaris.
• Aneurisma fusiformis dapat disebabkan oleh aterosklerosis dan/atau hipertensi.
• Aneurisma fusiformis yang besar pada arteri basilaris dapat menekan batang otak.
• Aliran yang lambat di dalam aneurisma fusiformis dapat mempercepat pembentukan
bekuan intra-aneurismal terutama pada sisi-sisinya.
• Aneurisma ini biasanya tidak dapat ditangani secara pebedahan saraf, karena merupakan
pembesaran pembuluh darah normal yang memanjang, dibandingkan struktur patologis
(seperti aneurisma sakular) yang tidak memberikan kontribusi pada suplai darah serebral.
ANEURISMA MIKOTIK
• Dilaatasi anurisma pembuluh darah intracranial kadang
disebabkan oleh sepsis dengan kerusakan yang di induksi oleh
bakteri pada dinding pembuluh darah.
• Aneurisma mikotik umumnya ditemukan pada arteri kecil di
otak. Terapinya terdiri dari terapi infeksi yang mendasarinya
dikarenakan hal ini biasa disebabkan oleh infeksi.
• Aneurisma mikotik kadang-kadang mengalami regresi spontan;
struktur ini jarang menyebabkan perdarahan subarachnoid.
 GEJALA KLINIS
Tanda klasik PSA, sehubungan dengan pecahnya aneurisma yang besar, meliputi :
1. Nyeri kepala yang hebat dan mendadak, (sakit yg trberat sumur hidup)
2. Hilangnya kesadaran,
3. Iritasi meningeal  kaku kuduk +
4. Mual dan muntah.

• Tanda peringatan sblum tjd PSA dapat berupa nyeri kepala yang mendadak dan
kemudian hilang dengan sendirinya (30-60%), nyeri kepala disertai mual, nyeri
tengkuk dan fotofobia (40-50%), dan beberapa penderita mengalami serangan
seperti “disambar petir”.
• Sementara itu, aneurisma yang membesar (sebelum pecah) dapat menimbulkan
tanda dan gejala sebagai berikut : defek medan penglihatan, gangguan gerak
bola mata, nyeri wajah, nyeri orbital, atau nyeri kepala yang terlokalisasi
• Aneurisma pada arteri komunikan anterior  menimbulkan
defek medan penglihatan, disfungsi endokrin, atau nyeri
kepala di daerah frontal.
• Aneurisma pada arteri karotis internus  menimbulkan paresis
okulomotorius, defek medan penglihatan, penurunan visus,
dan nyeri wajah disuatu tempat.
• Aneurisma pada arteri serebri media  menimbulkan disfasia,
kelemahan lengan fokal, atau rasa baal. Aneurisma pada
bifukarsio basiaris dapat menimbulkan paresis okulomotorius.
DIAGNOSIS
Pada pemeriksaan fisik dijumpai
semua gejala dan tanda seperti
yang dijelaskan sebelumnya.
Untuk menunjang diagnosis,
dapat dilakukan pemeriksan :
1. CT scan
– Pemeriksaan CT scan tanpa
kontras adalah pilihan utama
karena sensitivitasnya tinggi dan
mampu menentukan lokasi
perdarahan lebih akurat;
sensitivitasnya mendekati 100%
jika dilakukan dalam 12 jam
pertama setelah serangan tetapi
akan turun pada 1 minggu
setelah serangan.
2. Pungsi Lumbal
• Jika hasil pemeriksaan CT scan kepala negatif, langkah
diagnostic selanjutnya adalah pungsi lumbal.
• Pemeriksaan pungsi lumbal sangat penting untuk
menyingkirkan diagnosis banding.
• Beberapa temuan pungsi lumbal yang mendukung diagnosis
perdarahan subarachnoid adalah adanya eritrosit, peningkatan
tekanan saat pembukaan, dan atau xantokromia. Jumlah
eritrosir meningkat, bahkan perdarahan kecil kurang dari 0,3
mL akan menyebabkan nilai sekitar 10.000 sel/mL.
xantokromia adalah warna kuning yang memperlihatkan
adanya degradasi produk eritrosit, terutama oksihemoglobin
dan bilirubin di cairan serebrospinal
3. Angiiograf
• Digital-substraction cerebral angiography merupakan baku
emas untuk deteksi aneurisma serebral, tetapi CT angiografi
lebih sering digunakan karena non-invasif serta sensitivitas dan
spesifitasnya lebih tinggi.
• Evaluasi teliti terhadap seluruh pembuluh darah harus
dilakukan karena sekitar 15% pasien memiliki aneurisma
multiple. Foto radiologic yang negative harus diulang 7-14 hari
setelah onset pertama. Jika evaluasi kedua tidak
memperlihatkan aneurisma, MRI harus dilakukan untuk melihat
kemungkinan adanya malformasi vascular di otak maupun
batang otak
GRADING PSA
PENATALAKSANAAN
• Kesadaran menurun  perawatan koma
• Bedrest total
• Pegobatan simtomatik untuk sakit kepala/gelisah
• Edema serebri  mannitol
• Untuk mencegah vasospasme  calcium entry blocker “nimodipine”
• Tindakan operatif
– Operasi pembedahan saraf berupa penutupan leher aneurism dg metal
clip. Shg aneurisma tereksklusi secara permanen dan tidak berdarah
lagi.
– Merupakan terapi definitive, kerugiannya adalah terapi ini memerlukan
operasi kepala terbuka (kraniotomi) dan manipulasi pembedahan saraf
disekitara dasar otakyg dpt menimbulkan komplikasi lebih lanjut
– Pembedahan sebaiknya dilakukan 72 jam pertama setelah PSA, yaitu
sebelum resiko besar tjd vasospasme.
– Pembedahan dini diketahui memperbaiki prognosis pasien dengan PSA
grade 1,2 dan 3 pd Hunt-Hess
– Tindakan ini merupakan bentuk penting untuk mencegah perdarahan
tulang
PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI

• Sekitar 10% penderita PSA meninggal sebelum tiba di RS

dan 40% meninggal tanpa sempat membaik sejak awitan.
• Setelah kjadian akut, pasin menghadapi risiko 3
komplikasi yang berpotensi fatal
– Hidrosefalus  gg sirkulasi dan atau resorpsi LCS
– Vasospasme  efek zat vasoaktif dlm darah yg mengalami
ekstravasasi
– Perdarahan tulang
TERIMAKASIH