LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA

Nadia Putri Yurianto

132011101025
Dokter Pembimbing:
dr. Alif Mardijana, Sp. KJ KSM Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember
Fakultas Kedokteran Universitas Jember
2017
 Identitas Pasien
• Nama : Ny. SK
• Umur : 48 Tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : tidak bekerja
• Agama : Islam
• Status Perkawinan: Single
• Suku Bangsa : Madura
• Alamat : Tanggul, Jember
• Status Pelayanan : SPM
• Tanggal Pemeriksaan: 8 Januari 2018 dan 14 Januari 2018
 ANAMNESIS
Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan pada tanggal

8 Januari 2018 di ruang Tulip RSD dr.Soebandi Jember

 Anamnesis (8 Januari 2018)
8 Januari 2018 di ruang Tulip RSD dr.Soebandi, Jember

Keluhan Utama:
Pasien dikeluhkan mengancam ibu kandungnya (heteroanamnesis)
Riwayat Penyakit Sekarang:
Autoanamnesis:
Pasien adalah ibu dari pasien A. Pasien nampak tenang berpakaian sesuai usia dan gender. Pasien
menyapa pemeriksa dan menyebutkan nama, tempat dan waktu dengan benar. Saat pemeriksa
bertanya mengapa pasien dibawa ke RS, pasien menjawab tidak tahu alasannya. Pasien mengatakan
bahwa tangan kanannya terasa nyeri. Saat ditanya mengenai memecahkan kaca jendela rumah dan
menjambak rambut kakak pasien dan mengusir ibu pasien hingga mengancam dengan benda tajam,
namun pasien menjawab tidak melakukan apa-apa. Pasien meyakini bahwa keluarga pasien dan
tetangga pasien berusaha untuk mengeluarkan pasien dari rumah dan ingin menyantet pasien. Saat
ditanya, bagaimana pasien mengetahui hal tsb, pasien menjawab yang jelas saya tau saja. Pasien
merasa selama ini dimasuki ‘barang’ oleh keluarganya melalui makanan yang ia makan. Saat ditanyai
pemeriksa, pasien mengaku tidak mendengar bisikan ataupun bayangan.
Heteroanamnesis:
Menurut kakak pasien, pasien terlihat sedang menjambak rambut
kakak pasien. Pasien juga dikeluhkan mengusir ibu kandungnya
sendiri dari rumah dan mengancam dengan benda tajam. Kejadian ini
bukan yang pertama karena kejadian ini sudah sering terjadi sejak 2
hari yll. Pasien baru saja tinggal bergabung dengan ibu pasien sejak 10
hari yll di rumah kontrakan. Pemilik kontrakan mengeluh kepada
paman pasien karena barang-barang di rumahnya hancur termasuk
kaca jendela sehingga masa kontraknya tidak diperpanjang. Paman
pasien meyakini bahwa keanehan ini dipicu oleh masalah ekonomi.
Setiap melihat keluarganya, pasien selalu marah-marah dan mengusir
keluarganya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya.

Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Disangkal
Riwayat Sosial
Status : single (janda)
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : tidak bekerja
Premorbid : pasien merupakan pribadi yang pendiam dan tidak peduli
terhadap lingkungan
Faktor Organik : tidak ada
Faktor Keturunan : keluarga dengan keluhan gangguan kejiwaan (-)
Faktor Pencetus : masalah ekonomi
Faktor Psikososial : hubungan pasien dengan keluarga kurang baik
 Pemeriksaan (8 Januari 2018)

Status Interna Singkat

Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Kompos Mentis, GCS 4-5-6
Tensi : 100/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Nafas : 16 x/menit
Suhu : 36,4 °C
 Anamnesis

Pemeriksaan Fisik
 Kepala – leher : a/i/c/d -/-/-/-
 Jantung : ictus cordis tidak tampak dan teraba pada ICS
5 anterior axila line, redup, S1S2 tunggal,
e/g/m = -/-/-
 Paru – paru : Simetris, retraksi -/-, fremitus n/n,
vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Abdomen : Cembung, BU (+) normal, timpani, soepel
 Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas dan tidak ada edema di
keempat ekstremitas
 Pemeriksaan (8 Januari 2018) Status Psikiatri

KU : pasien berada di ruang tulip dengan mengenakan daster bunga-bunga

sesuai usia dan jenis kelamin. Pasien nampak tenang.
Kontak : mata (+) verbal (+) irelevan, terbata-bata
Kesadaran : Kuantitatif  GCS 4-5-6
Kualitatif  berubah, amnesia retrograd
Afek/emosi : Emosional/Dangkal
Proses berpikir: Bentuk : non realistik
Arus : inkoheren
Isi : waham curiga (+)
Persepsi : Halusinasi (-) visual dan auditorik
Intelegensi : dbn
Kemauan : dbn
Psikomotor : dbn
Tilikan : Tilikan 1 (menyangkal ataupun sama sekali tidak merasa sakit)
HOME VISITE
14 Januari 2018
Kediaman pasien di Tanggul, Jember
 Anamnesis (14 Januari 2018)
14 Januari 2018 di kediaman pasien di Tanggul, Jember.

Keluhan Utama:
Pasien merasa tidak bisa tidur.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Autoanamnesis:
Saat pemeriksa datang, pasien baru saja tiba dari luar. Pasien mengenakan baju berwarna putih,
celana jeans dan berdandan. Saat pasien ditanya dari mana, pasien menjawab dia baru saja dari
menservice kan motor. Kemudian saat pasien ditanya mengapa kemarin pasien dibawa ke RSD dr.
Soebandi Jember, pasien tidak tau dan tidak merasa gila. Pasien tinggal bersama anak laki-laki yang
juga mengalami gangguan jiwa. Pasien memiliki 3 orang anak, namun anak terakhirnya sejak lahir
tinggal bersama kakak pasien. Suami pasien telah meninggal pada tahun 2009, dimana suami pasien
juga mengalami gangguan jiwa. Anak pertamanya mengalami gangguan jiwa dan anak keduanya
bekerja sebagai bidan di Siubondo. Pasien bekerja sebagai TKW di Kuwait selama kurang lebih 10
tahun sejak tahun 2005. Kemudian pasien pulang ke Indonesia pada tahun 2015. Pasien mengaku saat
itu terdapat pemutihan sehingga pasien dipulangkan ke Indonesia. Saat di Kuwait pasien bekerja
sebagai asisten rumah tangga. Pasien tinggal 1 rumah dengan majikan, dan beserta 2 anak majikan.
 Pasien mengaku selama di Kuwait pasien jarang keluar rumah dan tidak memiliki
teman sesama orang Indonesia di sana. Pasien mengaku hanya keluar rumah saat
akan mengirim uang ke Indonesia. Pasien selama ini hanya sering berkenalan
dengan sesama TKW melalui “WA” dan saling bercerita dengan sesama TKW
Kuwait asal Indonesia melalui message dan telfon. Pasien mengaku pulang ke
Indonesia setiap 3 tahun sekali. Pasien mengatakan 6 bulan sebelum pulang,
pasien mengenal seorang teman asal Indonesia bernama Halimah yang bekerja di
pusat kota Kuwait. Pasien bercerita bahwa mengenal Halimah dari temannya yang
lain. Suatu ketika menurut pasien, Halimah mengatakan bahwa di Indonesia
sedang ada peristiwa pengeboman di Sarina, Jakarta. Sejak saat itu, pasien curiga
bahwa Halimah adalah anggota teroris ISIS. Pasien sering merasa bahwa mata-
mata Halimah ada dimana mana dan sedang memperhatikannya. Sehingga pasien
sering menarik diri dan sering berada di dalam rumah. Dan pasien selalu merasa
bahwa dirinya akan diculik oleh teman-teman Halimah.
Sebelumnya pasien, berkenalan dengan mantan suami Halimah, Junaidi yang
merupakan TKW asal Indonesia di Malaysia. Pasien mengaku berpacaran dan diajak
menikah oleh Junaidi pada bulan Januari. Namun hingga saat ini pacar pasien tidak
pernah datang dan tidak pernah menghubungi pasien. Pasien diberi tahu bahwa
Junaidi memiliki rumah di dusun tempat tinggal pasien.
Setelah itu saat pasien pulang ke Indonesia, pasien tinggal di salah satu
rumah di daerah Tanggul dengan anak laki-lakinya selama kurang
lebih 1 tahun. Pasien merasa bahwa rumah yang ditinggalinya adalah
rumah dari Junaidi. Sehingga saat pasien diusir dari rumah tersebut
karena menurut orang itu rumah kontrakan. Pasien marah-marah
kepada orang tua pasien dan yang meminta uang kontrakan. Pasien
menganggap mereka semua berhubungan dengan Halimah dan
membela Halimah. Saat ditanya kenapa tidak tinggal dengan orang
tua pasien, pasien mengatakan bahwa orang tua pasien membawa
banyak masalah dan juga membela Halimah. Pasien mengatakan saat
akan dibawa ke RS, pasien diberitahu oleh kepolisian untuk
mendampingi anak pasien yang membakar motor ke RS. Sehingga
pasien ikut tanpa tahu bahwa akan masuk RS juga.
Pasien mengaku tidur tidak nyenyak dan nafsu makan menurun
semenjak pasien mengenal Halimah. Setelah meminum obat pasien
merasa lebih nyenyak tidurnya.
Heteroanamnesis:
Menurut keponakan pasien, pasien menjadi sejak pulang dari Kuwait yaitu 2 tahun yll.
Pasien menjadi sering marah-marah terhadap ibu pasien. Hal ini dikarenakan masalah
warisan. Pasien merasa tidak mendapat warisan dari keluarga. Hal ini juga dipicu karena
pasien tidak jadi menikah dan ditipu oleh pacarnya. Karena hal tersebut pasien mengusir
ibu pasien dan adik pasien beserta keluarga lainnya yang tinggal dengan pasien. Saat
pasien datang, anak kedua pasien mengontrakkan pasien di belakang rumah utama selama
1 tahun. Kemudian saat pemilik rumah mengusir pasien dari rumah tsb karena tidak
memperpanjang masa kontrak, pasien marah-marah dan mengancam sambil membawa
pisau. Pasien selalu marah-marah kepada keluarga pasien saja, namun menurut keluarga,
pasien selalu baik kepada orang lain. Menurut keluarga, pasien dibawa ke RS karena
keanehan keanehan. Saat itu anak pasien membakar motor di depan rumah dan
membakar dapur, namun pasien hanya di dalam kamar sambil menonton televisi. Pasien
tidak berusaha menghentikan ataupun memanggil bantuan.
Saat kejadian itu, pasien menolak saat akan dibawa ke RS. Pasien awalnya
karena menganggap dirinya tidak gila, namun setelah diminta untuk
mendampingi anaknya di RS pasien akhirnya mau diajak ke RS.
Menurut keluarga pasien, pasien sejak kecil adalah orang yang tidak
peduli terhadap lingkungan dan pendiam. Sikap pasien berubah setelah
pasien pulang dari Kuwait. Pasien menjadi lebih suka marah-marah
kepada orang tua pasien. Dan menjadi mudah curiga kepada orang lain.
Suami pasien juga menderita gangguan jiwa sehingga pasien lah yang
bekerja untuk menghidupi keluarganya. Namun semenjak pulang,
pasien tidak bekerja dan menggunakan uang tabungan yang telah
disisihkan untuk biaya hidupnya selama 2 tahun ini.
Keluarga mengatakan selama di RS pasien memang jarang dijenguk oleh
keluarga karena setiap datang ke RS, pasien selalu mengusir
keluarganya.
 Home Visite (14 Januari 2018)
Tanggul, Jember

Status Interna Singkat

Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 4-5-6
Tensi : 120/80mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 18x/menit
Suhu : 36,7°C
 Home Visite (14 Januari 2018)
Tanggul, Jember

Pemeriksaan Fisik
 Kepala – leher : a/i/c/d -/-/-/-
 Jantung : ictus cordis tidak tampak dan teraba pada ICS
5 anterior axila line, redup, S1S2 tunggal,
e/g/m = -/-/-
 Paru – paru : Simetris, retraksi -/-, fremitus n/n,
vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Abdomen : Cembung, BU (+) normal, timpani, soepel
 Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas dan tidak ada edema di
keempat ekstremitas
 Home Visite (14 Januari 2018)
Tanggul, Jember

KU : Pasien tampak berpakaian rapi sesuai usia dan jenis kelamin. Pasien
berkata-kata seperti terbata-bata
Kontak : Mata (+) verbal (+) irelevan, terbata-bata
Kesadaran : Compos mentis, berubah
Afek/emosi : Dangkal
Proses berpikir: Bentuk : Non Realistik
Arus : Inkoheren
Isi : Waham curiga (+)
Persepsi : Halusinasi (-) visual dan auditorik
Intelegensi : Dalam batas normal
Kemauan : Dalam batas normal
Psikomotor : Dalam batas normal
Tilikan : Tilikan 1 (menyangkal ataupun sama sekali tidak merasa sakit)
 Home Visite (14 Januari 2018)
Tanggul, Jember

PANSS
• Positive Scale : 27
• Negative Scale : 23
• General Psychopathology Scale : 40
Total : 27+23+40=90
 Diagnosis
Diagnosis Multiaxial
Axis I : F20 Skizofrenia Paranoid
Axis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Axis III : Tidak ada diagnosis aksis III
Axis IV : Masalah dengan keluarga
Axis V : GAF scale 40-31= beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita
dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi (saat
pemeriksaan pertama dan kedua)

Diagnosis Banding
F22.0 paranoia
 Terapi
Farmakoterapi
Risperidon 2mg 2x2 mg
Clozapin 2x25 mg

Psikoterapi
Suportif
Katarsis atau Ventilasi dengan membiarkan pasien bercerita mengeluarkan isi hati
sesukannya, agar pasien lega dan kecemasannya berkurang. Dokter melakukan dengan sikap
penuh pengertian (empati) dan dengan anjuran, tidak terlalu banyak memotong.
Persuasi dengan menerangkan yang masuk akal tentang timbulnya gejala-gejala serta baik-
buruknya atau fungsi gejala-gejala itu.
Sugesti dengan cara halus dan tidak langsung menanamkan pikiran pada pasien atau
membangkitkan kepercayaan padanya bahwa gejala-gejala akan hilang. Dokter sendiri harus
mempunyai sikap yang meyakinkan dan otoritas profesional.
Bimbingan dengan memberi nasihat-nasihat praktis dan khusus (spesifik) yang
berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien agar ia lebih sanggup
mengatasinya, mengadakan hubungan antar-manusia, cara berkomunikasi, belajar
dan sebagainya.
Terapi keluarga, menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan yang
dialami pasien agar keluarga pasien dapat menerima dan mendukung terapi yang
diberikan pada pasien serta mengingatkan untuk kontrol. Motivasi keluarga pasien
untuk lebih sering berkomunikasi dengan pasien agar pasien lebih terbuka dan
merasa nyaman
 Prognosis
Dubia ad malam karena:

Premorbid (Kepribadian terbuka) : Buruk

Perjalanan penyakit (kronik) : Buruk
Umur permulaan (Paruh baya) : Baik
Riwayat Pengobatan (lambat) : Buruk
Jenis penyakit (skizofrenia paranoid) : Buruk
Faktor keturunan (tidak ada) : Baik
Faktor pencetus (ekonomi sulit) : Buruk
Perhatian keluarga (kurang) : Buruk
Ekonomi (Menengah ke bawah) : Buruk
Kepatuhan dalam pengobatan (patuh) : buruk
TERIMAKASIH